陶鵬飛,陳 平,張 浩,張小強(qiáng),金芳梅,闞麗麗,楊會(huì)軍,楊娟娟,李浩林,王海東

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病中心,甘肅 蘭州 730050)

非特異性下腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)是指反復(fù)發(fā)作的腰骶部疼痛,伴或不伴有臀部、下肢疼痛,常自覺腰背肌痙攣、僵硬、牽扯感,活動(dòng)后及久坐久站后加重,但缺乏影像學(xué)支持的慢性疼痛綜合征,占腰痛總發(fā)病率90%以上[1]。臨床最常見的NLBP是以腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、棘上棘間韌帶損傷、梨狀肌綜合征為代表的肌肉、筋膜、韌帶損傷的一類疾病。由于NLBP排除了腫瘤、感染、神經(jīng)根壓迫等特異性的病理改變,藥物治療難以直達(dá)病所,且不良反應(yīng)多、停藥易復(fù)發(fā),常規(guī)的手術(shù)手段無法干預(yù),針刺、按摩等手段雖然可以緩解疼痛,但存在刺激量小的缺點(diǎn),針刀是以針的方式刺入人體,發(fā)揮刀的作用,不僅松解攣縮、切開粘連,而且調(diào)氣和血、調(diào)整陰陽,可去除結(jié)筋病灶點(diǎn),針對(duì)NLBP的治療具有一定優(yōu)勢[2]。

王海東,甘肅省名中醫(yī),第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事風(fēng)濕病、頸肩腰腿痛治療研究30余年。王海東認(rèn)為,NLBP屬中醫(yī)經(jīng)筋病范疇,以腰部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn),病理改變是筋急,病理產(chǎn)物是筋結(jié),辨筋論治是其治療大法。

1 “陽急則反折,陰急則俯不伸”的理論淵源及內(nèi)涵

《靈樞·經(jīng)筋篇》:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸”,是對(duì)經(jīng)筋病辨筋論治的高度概括。陽筋急則“反折”,陰筋急則“俯不伸”,譬如腰部經(jīng)筋拘急疼痛,活動(dòng)受限時(shí),如果表現(xiàn)為能伸不能俯,則病在陽筋,能俯不能伸,則病在陰筋[3]。清代汪宏《望診遵經(jīng)》專論經(jīng)筋病的診法,其言:“診候之法,寒則見其筋攣反折,熱則見其弛縱不收;在陽筋則見其不能俯,在陰筋則見其不能仰;見于膝則行走難以屈伸,見于身,則左右難以動(dòng)搖”,進(jìn)一步論述經(jīng)筋病的辨筋論治,并且闡述了膝筋病變“難以屈伸”及全身病變“左右難以動(dòng)搖”的病理表現(xiàn)。經(jīng)筋病的寒熱病性是通過“筋急”“弛縱”辨別,經(jīng)筋病的陰陽病位是通過“反折”“俯不伸”辨別,即寒熱與陰陽相結(jié)合的辨證方式。“寒則筋急”指人體筋肉組織發(fā)生拘急、扭轉(zhuǎn)、痙攣、掣引等病理改變,以經(jīng)筋拘急疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn);“熱則筋弛縱不收”指人體筋肉組織發(fā)生松弛縱緩的病理改變,臨床癥狀以眼瞼下垂、口眼斜、陽痿等經(jīng)筋弛縱不收、乏力不用為主?！瓣柤眲t反折”指陽部的經(jīng)筋發(fā)生筋急時(shí)關(guān)節(jié)處于緊張的伸展?fàn)顟B(tài),關(guān)節(jié)屈曲時(shí)牽拉攣急的經(jīng)筋,出現(xiàn)屈曲受限或屈曲疼痛加重,或因經(jīng)筋痙攣而患者處于伸展體位;“陰急則俯不伸”指陰部的經(jīng)筋發(fā)生筋急時(shí)關(guān)節(jié)處于緊張的屈曲狀態(tài),以關(guān)節(jié)伸展時(shí)出現(xiàn)伸展受限或疼痛加重,患者處于屈曲體位為主要臨床表現(xiàn)。

2 經(jīng)筋與腰部肌肉

2.1 經(jīng)筋的實(shí)質(zhì) 《說文解字》曰:“筋,肉之力也”,指出筋是能夠產(chǎn)生力量的筋肉系統(tǒng)[4]。《素問·痿論》:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”,凡是約束骨骼、維持穩(wěn)定、協(xié)助屈伸的軟組織皆可以筋稱之。經(jīng)筋一詞見于《靈樞·經(jīng)筋》,是對(duì)人體肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織復(fù)合體的統(tǒng)稱,通過“結(jié)、聚、散、絡(luò)”完成經(jīng)筋“連綴百骸”“維絡(luò)周身”“藏護(hù)經(jīng)脈”的作用,有助于活動(dòng)周身關(guān)節(jié),主管人體運(yùn)動(dòng)[5]。目前,對(duì)于經(jīng)筋實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)已趨于統(tǒng)一。王雨[6]、李洪等[7]、高森等[8]認(rèn)為,經(jīng)筋包括解剖學(xué)中的骨骼肌、肌腱、韌帶、淺筋膜、固有筋膜、腱鞘和關(guān)節(jié)等處的筋肉系統(tǒng)。腰部的經(jīng)筋則相當(dāng)于背伸肌群、前屈肌群、韌帶及筋膜等部位,其中與豎脊肌、腰大肌、腰方肌、腹外三肌及其筋膜關(guān)系最為密切[9]。

2.2 足太陽經(jīng)筋與腰部伸肌 《靈樞·經(jīng)筋》:“足太陽之筋,與腘中并上結(jié)于臀,上挾脊上項(xiàng)?！敝赋鲎闾柦?jīng)筋是背部最主要經(jīng)筋,其循行于人體陽部,以下肢后側(cè)、臀部及脊柱兩旁為主,且直上到達(dá)枕骨,主管人體脊柱的后伸功能[10]。“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！苯畹娜彳浥c陽氣多寡、輸布密切相關(guān),陽氣和則筋柔,陽氣不足無以御寒,寒邪侵襲則筋拘急攣縮,陽盛或陽氣瘀滯則為熱,熱則筋弛縱不收。“足太陽之脈……是主筋所生病者”足太陽膀胱經(jīng)主筋所生病,太陽之氣充盈時(shí)經(jīng)筋柔韌剛健,則筋骨合和,氣血以流;太陽之氣受外邪侵襲,陽氣不能輸布于全身,則經(jīng)筋攣急。若足太陽經(jīng)筋拘急攣縮,則“脊反折”,即維持脊柱后伸功能的肌肉過度緊張,使脊柱處于緊張后伸狀態(tài),脊柱前屈時(shí)牽拉勞損的伸肌,出現(xiàn)彎腰受限或彎腰疼痛加重。與足太陽經(jīng)筋循行一致,且主管脊柱后伸的肌肉以豎脊肌為主;豎脊肌位于脊柱兩側(cè),從骶骨至枕骨,為一對(duì)強(qiáng)大的伸脊柱肌;豎脊肌為一組合肌肉,其中與腰部后伸相關(guān)的肌肉是起于骶骨、髂嵴、下胸椎和全部腰椎棘突的腰髂肋肌、胸最長肌及胸棘肌;豎脊肌雙側(cè)收縮時(shí),后伸脊柱,維持人體的直立軀體姿勢,在脊柱屈曲時(shí)起穩(wěn)定作用,對(duì)抗腹肌和重力作用。因此,足太陽經(jīng)筋與豎脊肌關(guān)系密切,并主管脊柱背伸功能,足太陽經(jīng)筋柔和,則豎脊肌功能正常,脊柱背伸如常。

2.3 足三陰經(jīng)筋與腰部屈肌 “足太陰之筋,上腹結(jié)于臍,循腹里,結(jié)于肋,散于胸中;其內(nèi)者,著于脊”“足少陰之筋,并太陰之筋,循脊內(nèi)挾膂上至項(xiàng),結(jié)于枕骨,與足太陽之筋合”“足厥陰之筋,結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋”[11]。足三陰經(jīng)筋常伴隨而行,分布于下肢前內(nèi)側(cè)、腹股溝、腹部以及脊柱,主管腰部屈曲功能,其中足厥陰經(jīng)筋聯(lián)絡(luò)、約束諸筋。足三陰經(jīng)筋攣急表現(xiàn)為“脊內(nèi)痛”“俯不能伸”,即腰痛連及腹痛,或走路時(shí)腰痛,或腰痛后伸時(shí)加重,或因腰部屈肌痙攣而患者處于腰部彎曲體位。腰部屈肌以腰大肌為主,腹外三肌為輔。腰大肌上接胸腰膜,下與髂筋膜相續(xù),跨越骨盆連接腰椎和下肢,在腹股溝位置最表淺,是拮抗腰背伸肌最重要的肌肉。其兩側(cè)同時(shí)收縮完成脊柱前屈動(dòng)作。此外,還可維持腰椎椎體穩(wěn)定性[12]。腹外三肌的起止點(diǎn)相互交錯(cuò),或形成腹股溝韌帶,或起于腹股溝韌帶,或在恥骨聯(lián)合旁開2 cm處形成腱膜,共同協(xié)助腰大肌完成脊柱前屈、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作[12]。因此,足三陰經(jīng)筋與腰大肌、腹外三肌關(guān)系密切,主管脊柱的屈曲功能,足三陰經(jīng)筋柔和,則腰大肌、腹外三肌功能正常,脊柱屈曲如常。

3 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀治療

3.1 “因結(jié)致痛”是發(fā)病關(guān)鍵 NLBP屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“經(jīng)筋病”“筋痹”等范疇,基本病機(jī)為筋脈痹阻,腰部失養(yǎng),是風(fēng)寒濕邪侵襲、經(jīng)筋慢性勞損、臟腑虛損互相作用,以經(jīng)筋為主要病變的疾病。風(fēng)寒濕邪氣中以寒邪為經(jīng)筋病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。寒主痛、主收引,寒邪不去,留連于經(jīng)筋,因寒而經(jīng)筋攣縮成筋結(jié),筋結(jié)阻滯氣血流通而不通則痛。肝主筋,腎主骨,乙癸同源,筋柔則骨正,筋病則骨病,骨病則病筋。肝腎不足,則筋骨痿軟,感受風(fēng)寒濕邪則發(fā)病[13]。其中,經(jīng)筋慢性勞損是其主要病因,長期、單一、反復(fù)、超越生理性負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)可改變腰部經(jīng)筋的生物力學(xué)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致腰椎周圍肌筋膜帶張力不平衡,筋肉積勞成傷,形成“橫結(jié)”,即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”。結(jié)筋病灶點(diǎn)由腰部病變的筋肉聚集而成,影響腰椎活動(dòng)度,產(chǎn)生壓痛點(diǎn),并壓迫神經(jīng)、血管等阻滯氣血,發(fā)生腰痛[14-15]。由于壓迫和疼痛的持續(xù)存在,局部產(chǎn)生炎癥物質(zhì),炎癥物質(zhì)反復(fù)滲出可形成局部組織硬化、瘢痕,此即結(jié)筋病灶點(diǎn),即觸診時(shí)的條索狀、硬性結(jié)節(jié)及壓痛點(diǎn)。正如《靈樞·周痹》言:“風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛”?！鹅`樞·五癃津液別》云:“寒留于分肉之間,聚沫則為痛”其中“分肉”中的“沫”便是指組織滲出物,組織間的“沫”因?yàn)楹扒忠u留戀而匯聚形成“大沫”,壓迫、刺激腰部神經(jīng)、肌肉、血管產(chǎn)生痛感[16]。根據(jù)“經(jīng)皆有筋,經(jīng)筋有病,病各有治;經(jīng)皆有筋,筋皆有結(jié),結(jié)者皆痛”的含義,把“因結(jié)致痛”作為經(jīng)筋致痛的機(jī)制。

經(jīng)筋病變多位于十二經(jīng)筋的循行路線上,亦或是其他病因日久累及所致。NLBP的病變區(qū)域主要分布在腰脊肌及筋膜、腰三角區(qū)、髂嵴與肋骨間經(jīng)筋、左右髂窩及髂前上棘附近經(jīng)筋、腹外三肌聯(lián)合腱、髂腰肌、沿髂骨脊周邊及其后外的經(jīng)筋、骶骨后側(cè)正中及兩側(cè)經(jīng)筋,以上病變區(qū)可有壓痛或觸及筋結(jié)點(diǎn)。

3.2 疏筋解結(jié)是經(jīng)筋病的治療原則 NLBP的主要癥狀是疼痛、腰椎活動(dòng)受限,與腰部結(jié)筋病灶點(diǎn)的形成和經(jīng)筋力學(xué)結(jié)構(gòu)改變有關(guān),所以解除橫絡(luò)的卡壓(結(jié)筋病灶點(diǎn))是治療的前提和關(guān)鍵,疏筋解結(jié)是治療大法[17]。筋結(jié)則壅聚,筋舒則暢達(dá),經(jīng)筋病在治療中注重理筋散結(jié)、通絡(luò)止痛,理筋散結(jié)即解除邪之結(jié)聚,疏通經(jīng)筋?！皥?jiān)緊者,破而散之,氣下乃止,此所謂以解結(jié)者也”,通過陰陽辨證選取經(jīng)筋在骨關(guān)節(jié)局部所“結(jié)”之處,即結(jié)筋病灶點(diǎn)為主要施術(shù)部位,同時(shí)遠(yuǎn)近結(jié)合,再于循行路線上選取遠(yuǎn)端壓痛點(diǎn),通過針刀解結(jié),解除由經(jīng)筋損傷形成的橫絡(luò),使整條經(jīng)筋得以疏通,經(jīng)筋舒展,則氣血以流,筋骨合和。基于經(jīng)筋理論的針刀解結(jié)不僅可以疏筋解結(jié),理筋調(diào)筋,而且可以松解攣縮、解除張力、減少壓迫、消除無菌性炎癥并調(diào)整腰椎的力學(xué)平衡,從而達(dá)到解結(jié)鎮(zhèn)痛效果。針對(duì)NLBP,針刀疏筋解結(jié)可以直接松解和剝離病變的經(jīng)筋,減張減壓,減輕無菌性炎癥滲出,解除對(duì)神經(jīng)、血管的壓迫,改善局部循環(huán),糾正缺氧、缺血的病理狀態(tài),恢復(fù)腰部經(jīng)筋的動(dòng)態(tài)平衡。

3.3 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀定點(diǎn)思路 腰部一側(cè)的肌肉勞損可使同側(cè)肌緊張或痙攣,日久繼發(fā)對(duì)側(cè)代償性腰肌緊張,導(dǎo)致對(duì)側(cè)腰肌牽拉受累而損傷,臨床常見雙側(cè)均有癥狀的患者。NLBP多在肌肉起止點(diǎn)形成結(jié)筋病灶點(diǎn),壓迫血管、神經(jīng),并使脊柱活動(dòng)受限?；谧闾柦?jīng)筋和背部伸肌的相關(guān)性,足太陽經(jīng)筋解結(jié)術(shù)的針刀定點(diǎn)為:豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著處定2點(diǎn);腰椎棘突附著點(diǎn)處尋找筋結(jié)點(diǎn),定2～3點(diǎn)[18]?；谧闳幗?jīng)筋和腰部屈肌的相關(guān)性,足三陰經(jīng)筋解結(jié)術(shù)的針刀定點(diǎn)為:恥骨聯(lián)合上緣,腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌與恥骨聯(lián)合交匯處的聯(lián)合腱各定一點(diǎn);在腹股溝韌帶下緣、股動(dòng)脈搏動(dòng)處,向下2 cm、旁開2 cm定一點(diǎn),在該點(diǎn)向上2 cm,腹股溝韌帶下緣再定一點(diǎn);腹股溝韌帶在髂前上棘的附著點(diǎn)定一點(diǎn)[19]。

4 典型病案

患者,男,32歲,2022年8月25日就診。主訴:腰背部疼痛、酸困不適1年,加重5 d。現(xiàn)病史:患者訴1年前因勞累后出現(xiàn)腰背部疼痛、酸困不適,伴輕微活動(dòng)受限,不能久坐久行,就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院,行腰椎CT、骶髂關(guān)節(jié)CT等檢查后未明確診斷,予針刺、膏藥等對(duì)癥治療,癥狀時(shí)輕時(shí)重,患者仍苦楚難忍。5 d前患者長途開車后上述癥狀加重,遂就診于我科。腰椎CT示:雙側(cè)豎脊肌不對(duì)稱,腰骶部筋膜增粗增厚?，F(xiàn)癥見:腰背部疼痛、酸困不適,彎腰時(shí)加重,不能久坐久站,腰背部怕風(fēng)怕冷,納眠可,二便調(diào),舌淡胖苔水滑,脈沉。查體:患者前屈動(dòng)作受限且腰部疼痛明顯加重,囑患者俯臥位,觸壓患者脊柱旁肌肉及豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著點(diǎn)時(shí),肌肉僵硬、有條索,且廣泛壓痛。西醫(yī)診斷:腰肌勞損,豎脊肌。中醫(yī)診斷為:經(jīng)筋病,足太陽經(jīng)筋。治則:疏筋解結(jié),調(diào)筋止痛。擬行足太陽經(jīng)筋針刀解結(jié)術(shù)。定點(diǎn):豎脊肌在骶骨、髂嵴的附著處定2點(diǎn),腰椎棘突附著點(diǎn)處尋找筋結(jié)點(diǎn),定2～3點(diǎn)。針刀具體操作:各施術(shù)部位用記號(hào)筆標(biāo)記,安爾碘消毒2遍,鋪無菌洞巾,表面麻醉,穿戴無菌手套,嚴(yán)格按照《針刀醫(yī)學(xué)臨床診療與操作規(guī)范》中的針刀4步操作規(guī)程;先摸清定點(diǎn)處解剖學(xué)結(jié)構(gòu),刀體與皮面垂直,快速刺入皮膚,直達(dá)骨面,使刀口線與肌肉、韌帶纖維走行方向一致,縱行疏通、橫行剝離2～3刀,刀下有松動(dòng)感時(shí)出刀。術(shù)畢,取出針刀,干棉球壓迫止血并再次消毒,囑患者保持施術(shù)部位的清潔衛(wèi)生,避免出現(xiàn)感染;每周1次,3次為1個(gè)療程。術(shù)后囑患者注意休息,堅(jiān)持八段錦鍛煉。治療1個(gè)療程后,上述癥狀明顯緩解,3個(gè)月后電話隨訪,患者訴腰痛未再復(fù)發(fā)。

腰肌勞損是指腰部肌肉及其附著點(diǎn)筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥,是非特異性腰背痛的常見原因之一,屬中醫(yī)“腰痛”“經(jīng)筋病”范疇,經(jīng)影像學(xué)檢查多無異常,但豎脊肌、腰方肌、腰大肌等可發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱性改變,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰部脹痛、酸困不適,久坐久站加重,休息后緩解,嚴(yán)重者可伴腰椎活動(dòng)受限[20]。查體時(shí)常有豎脊肌、腰方肌、腰大肌等肌肉壓痛、緊張感或肉眼可見的肌肉隆起;囑患者做翻身、前屈、后伸以及旋轉(zhuǎn)等不同動(dòng)作時(shí),患者因勞損肌肉不同表現(xiàn)出不同動(dòng)作時(shí)腰痛加重的現(xiàn)象[21-23]。正常腰大肌收縮時(shí)可使脊柱前屈,如果肌肉勞損后患者可因后伸動(dòng)作牽拉腰大肌而使腰痛加重;豎脊肌收縮時(shí)脊柱后伸,如果肌肉勞損后患者因前屈動(dòng)作牽拉豎脊肌而使腰痛加重?！鹅`樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病的診斷原則為“陽急則反折,陰急則俯不伸”“故陽病者,腰反折不能俯,陰病者不能仰”,陽部的經(jīng)筋病變則患者能后伸而不能前屈,或前屈時(shí)疼痛加重,陰部的經(jīng)筋病變則患者能前屈而不能后伸,或后伸時(shí)疼痛加重;豎脊肌和腰大肌是一對(duì)拮抗肌,從經(jīng)筋陰陽屬性來劃分,豎脊肌屬于陽部經(jīng)筋,腰大肌屬于陰部經(jīng)筋;從經(jīng)筋循行和分布來劃分,豎脊肌歸屬足太陽經(jīng)筋,腰大肌屬于足三陰經(jīng)筋,因此結(jié)合肌肉起止點(diǎn)及經(jīng)筋證候特點(diǎn),對(duì)于腰肌勞損的診斷更加精準(zhǔn),針刀治療效果較好。經(jīng)筋為病,先別陰陽,遠(yuǎn)近結(jié)合,疏解并用,是中醫(yī)辨證論治與中醫(yī)整體觀的體現(xiàn),經(jīng)筋理論與西醫(yī)解剖相結(jié)合,針刀可直達(dá)病所,體現(xiàn)出治病求本,標(biāo)本兼治的思想,安全性較高且中遠(yuǎn)期療效較好。

5 小 結(jié)

非特異性下腰痛是多種特異性腰痛的早期病變,若不加以干預(yù),經(jīng)筋嚴(yán)重失衡,筋骨同病,可導(dǎo)致腰間盤突出癥、脊柱側(cè)彎等,嚴(yán)重影響身心健康。在“陽急則反折,陰急則俯不伸”理論指導(dǎo)下實(shí)施針刀治療,臨床效果較好。