張 芹,周思遠(yuǎn),劉如秀

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京100053)

新型冠狀病毒大流行導(dǎo)致許多患者康復(fù)后出現(xiàn)后遺癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全球新型冠狀病毒感染后遺癥患者約4.5億[1-2]。世界衛(wèi)生組織指出,新型冠狀病毒感染后綜合征持續(xù)時(shí)間至少2個(gè)月,隨著時(shí)間推移存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。新型冠狀病毒感染誘發(fā)心律失常短則幾日,長(zhǎng)則數(shù)年,甚至進(jìn)一步導(dǎo)致心衰、心梗、心肌炎。既往肥胖、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素者也有誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。新型冠狀病毒感染誘發(fā)冠心病、各類型心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等趨于年輕化[2]。

劉如秀是首都名中醫(yī),首批國(guó)醫(yī)大師劉志明學(xué)術(shù)繼承人,提倡“心腎同治”心系疾病,踐行“補(bǔ)腎”“通陽(yáng)”“祛邪”的治療三法[5]。劉如秀認(rèn)為,新型冠狀病毒感染誘發(fā)心律失常病位在心,實(shí)則肇始于腎,提倡補(bǔ)腎法治療心系疾病[6-7]。

1 新型冠狀病毒感染后心律失常的病機(jī)

新型冠狀病毒感染后心律失常屬中醫(yī)“心悸”范疇,新型冠狀病毒屬中醫(yī)“瘟疫”“戾氣”“乖戾之氣”,具有強(qiáng)烈的傳染性、致病性[8]。劉如秀從患者年齡、既往體質(zhì)、心腎相交出發(fā)認(rèn)識(shí)本病。

1.1 不同年齡患者的發(fā)病特點(diǎn) 劉如秀強(qiáng)調(diào),心系疾病是中老年人的高發(fā)疾病,而新型冠狀病毒感染后心律失常的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化特點(diǎn),因此應(yīng)該結(jié)合體質(zhì)辨證論治。隨著人體自然衰老,腎中潛藏之精衰少,老年人普遍具有高年下虧,肝腎不足,尤以腎陰腎陽(yáng)虧損為要的特點(diǎn),因而新型冠狀病毒感染重癥多見(jiàn)于素體稟賦不足的老年人。故治療重視補(bǔ)腎通陽(yáng)、扶正固本,中青年側(cè)重補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),青壯年患者中功能性病變較多見(jiàn),心悸具有明顯的可逆性。老年群體中器質(zhì)性病變的比重較突出,心悸較難逆轉(zhuǎn),伴隨心、腎、肺等基礎(chǔ)疾病加重明顯。年輕群體多以心悸、疲倦、乏力、失眠、汗出、舌淡苔黃白微膩等氣陰兩虛證為主,以黃芪、生地、太子參、茯苓、黃精等藥治之。老年人素體本虛,因虛致實(shí),心悸、胸痛、胸悶癥狀突出,伴周身困頓、四肢不溫、失眠、乏力、倦怠、舌淡暗、苔少或無(wú)、苔黃厚膩等虛實(shí)夾雜表現(xiàn),以心腎不足為主,兼痰瘀、濕熱等實(shí)邪阻滯心脈,多選用龜甲膠、桑葚、何首烏、三七、黃連、石菖蒲等。由此可知,后續(xù)擇藥根據(jù)患者體質(zhì)合理攻補(bǔ)。

1.2 外內(nèi)合邪而致病 新型冠狀病毒感染體現(xiàn)了“外內(nèi)合邪”的致病觀,名中醫(yī)劉如秀遣方用藥體現(xiàn)了扶正祛邪的治療原則,從補(bǔ)腎健脾益肺、氣陰雙補(bǔ)出發(fā)[9-10]?！端貑?wèn)》云:“邪之所湊,其氣必虛?！泵嗅t(yī)劉如秀認(rèn)為,正氣不足是新型冠狀病毒感染入侵的基礎(chǔ),感受疫毒邪氣是誘發(fā)因素。因此,結(jié)合臨床觀察,新型冠狀病毒感染患者前期多有受涼、勞累、七情、暴食等誘因,發(fā)病年齡多大于65歲,伴有心腦血管疾病、腎臟病、糖尿病、高血壓等慢性疾病,佐證了新型冠狀病毒感染者本虛不足的內(nèi)在因素。

1.3 腎氣不足,心陽(yáng)痹阻 名中醫(yī)劉如秀將補(bǔ)腎原則貫穿治療始末,強(qiáng)調(diào)新型冠狀病毒感染繼發(fā)的心律失常無(wú)論年老長(zhǎng)幼皆有不同程度的腎氣受損。不同于六淫邪氣,新型冠狀病毒感染致病力非常強(qiáng),一旦感染必然會(huì)傷損正氣,且邪毒容易內(nèi)陷少陰,易成重癥。新型冠狀病毒感染有2～3 d的潛伏期,具有“伏邪致病”的發(fā)病特點(diǎn),機(jī)體內(nèi)部存在邪正交爭(zhēng)態(tài)勢(shì)?！拔迮K之傷,窮必及腎”,正邪不斷斗爭(zhēng)勢(shì)必會(huì)削弱腎氣[11]。若腎氣虧虛,腎陰陽(yáng)不足,心火無(wú)以制約,心陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng),則可致心主血脈異常,心神無(wú)以充養(yǎng)[11]。

1.4 肺脾氣虛,氣陰兩虧 劉如秀注重肺脾調(diào)養(yǎng),肺主氣,朝百脈主治節(jié),與脾主運(yùn)化相互協(xié)調(diào),促進(jìn)營(yíng)陰和心氣生成。心氣與營(yíng)血陰陽(yáng)互用,則脈搏和緩有力。若心氣不足,則脈道推動(dòng)乏力,心血流不暢;營(yíng)陰虧虛,則脈道失充,心血不足,心神失養(yǎng)?！拔迮K元真通暢,人即安和”氣血生化運(yùn)行與肺、脾、腎密切相關(guān)[12-13]。

心肺之間如君相關(guān)系,諸血者皆屬于心,諸氣者皆屬于肺。氣為血之帥,血為氣之母,肺朝百脈助心行血,血養(yǎng)肺而主一身之氣,共同維護(hù)營(yíng)衛(wèi)周流。此外,肺生宗氣,蘊(yùn)于胸中,宗氣出于喉嚨,以貫心肺,肺氣靜則心神安,肺氣受擾則心悸不能自主。

脾為氣血生化之源,脾氣化液入心而變?yōu)檠Ｐ闹餮}有賴于脾氣運(yùn)化水谷精微,若脾氣化源不足,心血虧虛,脈道失充,推動(dòng)無(wú)力,則心神失養(yǎng)發(fā)為悸。此外,根據(jù)五行理論,心屬火,脾屬土,若脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?子病及母,陰火上竄,心火獨(dú)盛,火郁風(fēng)動(dòng),心神受擾亦發(fā)為悸。

1.5 因虛致實(shí),痰瘀互結(jié) 名中醫(yī)劉如秀用藥兼顧祛邪,認(rèn)為久病必瘀,尤以老年人為甚。因瘀生痰,痰瘀是導(dǎo)致心悸發(fā)作的有形實(shí)邪,故方中不離三七、瓜蔞、半夏、水蛭等祛痰化瘀之品[14]。究其病因,總離不開(kāi)腎氣虧虛或肺脾兩虛,氣病失運(yùn),則津聚為痰而血滯為瘀。痰瘀阻滯,血脈不通,故心神有失滋養(yǎng)。痰證日久可見(jiàn)瘀,瘀血日久亦可聚而生痰,形成惡性循環(huán)。痰生瘀者,痰濁阻滯脈道,血行不暢,久病成瘀;瘀生痰者,脈絡(luò)不通,津液輸布不利,聚而為痰[14]。

2 治則治法,遣方用藥

名中醫(yī)劉如秀臨證治療新型冠狀病毒感染后心律失常,遵循“塞因塞用,攻補(bǔ)兼施”基本治則,寓通于補(bǔ),扶正祛邪[15]。

2.1 補(bǔ)腎固本,燮理陰陽(yáng) 劉如秀強(qiáng)調(diào),新型冠狀病毒感染后心律失常責(zé)之于腎元匱乏,腎寓元陰元陽(yáng),是溫養(yǎng)臟腑推動(dòng)周身氣機(jī)流轉(zhuǎn)的動(dòng)力,邪氣損傷肺脾之氣,腎為陰陽(yáng)之根本皆會(huì)受累,只是腎氣虧虛程度異同。名中醫(yī)劉如秀常以補(bǔ)腎為第一原則,無(wú)論患者長(zhǎng)幼,腎氣虧損之輕重,采用補(bǔ)腎法皆有防微杜漸,高瞻遠(yuǎn)矚之意。年老者下虧,肝腎本虛,“虛則補(bǔ)之”故補(bǔ)腎為正治;壯年者肺脾氣虛,傳變于內(nèi),補(bǔ)腎屬于未雨綢繆,厲兵秣馬之舉措。臨證中劉如秀常用首烏延壽丹靈活化裁,該方出自《世補(bǔ)齋醫(yī)書》,主治補(bǔ)益肝腎,滋養(yǎng)精血,具體方藥涉及龜甲膠、鹿角膠、鹿血、制何首烏、熟地黃、墨旱蓮、女貞子、桑葚、枸杞、牛膝、當(dāng)歸、龍眼肉等長(zhǎng)于補(bǔ)腎填精之品。劉如秀指出,老年人虛不受補(bǔ),應(yīng)“平補(bǔ)”為主佐以祛邪,攻補(bǔ)要當(dāng),補(bǔ)而不壅塞,通而不傷正,不可一味投熟地、龜甲膠等滋膩重補(bǔ)之品以礙運(yùn)化,也不可過(guò)投附子、干姜、肉桂等辛溫壯陽(yáng)之品反助生邪火,傷及營(yíng)陰,臨證常佐以健脾消食中藥,如焦三仙、藿香、白術(shù)、茯苓、黃芪等以助運(yùn)化。青中年患者腎虛不甚不必大補(bǔ),可適當(dāng)佐補(bǔ)腎益精之品如龜甲膠、桑葚、制何首烏、生地、黃精,療程多半月余見(jiàn)效,隨后逐漸減至鞏固劑量。

2.2 益氣養(yǎng)陰,安神定悸 名中醫(yī)劉如秀提出,新型冠狀病毒感染者多素體本虛或正氣不足,治療上應(yīng)益氣養(yǎng)陰[16-18]。通過(guò)臨床觀察,老年患者以腎虛為主,中青年以氣陰兩虛證明顯,常稍佐何首烏、桑葚、龜甲膠、鹿血四者其二以補(bǔ)腎填虛,重用黃芪、生地、太子參、西洋參、麥冬、黃精、石斛、葛根、白術(shù)、大棗、茯苓、桂枝等養(yǎng)陰益氣,健脾補(bǔ)肺類中藥填真陰,益氣振奮胸陽(yáng),取炙甘草湯益虛補(bǔ)益之意[19-20]。

此外,心律失常是心神受擾的表現(xiàn),當(dāng)安神定悸。劉如秀設(shè)立養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)靜安神、清心安神三法,配伍生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神,甘松、首烏藤、酸棗仁、柏子仁、茯神等養(yǎng)心安神。心屬火,為陽(yáng)中之陽(yáng),心律失常又可為心火過(guò)盛所致,以黃連2～3 g清心安神。

2.3 通陽(yáng)祛邪,攻補(bǔ)要當(dāng) 劉如秀認(rèn)為,本病沒(méi)有純粹的虛證,多以氣滯、痰濕、血瘀相互為患,合而為病,治療上當(dāng)輔以理氣、化痰、祛瘀,常加燙水蛭、三七各3 g,活血化瘀,酌情配伍丹參、紅花、郁金、木香等通脈止痛,另以瓜蔞、薤白、半夏、浙貝、細(xì)辛、茯苓等化痰通絡(luò)。

3 典型病案

朱某,女,36歲,2022年12月25日初診。主訴:心律不齊3月余。3個(gè)月前新型冠狀病毒感染,康復(fù)后開(kāi)始心慌,間歇性發(fā)作,偶有心跳暫停感,活動(dòng)后加重,伴輕微胸悶、氣短。2022年12月29日完善動(dòng)態(tài)心電圖示:總心搏數(shù)105198次,平均心律76 次/min,最慢心率49 次/min,最快心率123 次/min,室性心搏總數(shù)14245次,室性二聯(lián)律76陣,室性三聯(lián)律1021陣,室上性心搏總數(shù)6次,伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo),心率變異性分析SDNN>100 ms?？滔掳Y見(jiàn):患者精神尚可,面色紅潤(rùn),近日心慌頻繁,胸悶氣短明顯,四肢乏力,易疲倦,四肢畏寒,心情煩躁,納可眠差,二便調(diào),舌淡紅,苔黃薄,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:心悸,氣陰腎虛瘀阻證。治法:益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎祛邪。處方:黃芪、太子參、酸棗仁、柏子仁各20 g,甘松、桑葚各15 g,生地黃10 g,炙甘草9 g,三七3 g,黃連6 g,龜甲膠(烊化)5 g,共14劑,免煎顆粒,早晚溫水送服。

二診2023年1月16日:患者自訴心慌較前減少,仍陣發(fā)性發(fā)作,心電圖示頻發(fā)室早,竇性心動(dòng)過(guò)緩,納眠可,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。續(xù)前方30劑。

三診2023年2月18日:活動(dòng)后仍有胸悶,心慌較前減輕,時(shí)夜間發(fā)作,影響睡眠,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。予原方加生龍骨、生牡蠣各30 g,繼服14劑。

四診2023年3月4日:諸癥改善。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示:總心搏數(shù)85897次,平均心律65次/min,最慢心率42次/min,最快心率119次/min,室性心搏總數(shù)948次,室性二聯(lián)律9陣,室性三聯(lián)律26陣,室上性心搏總數(shù)0次,心率變異性分析SDNN>100 ms。

按:本病患者正值中年,起病3個(gè)月,而素體康健,結(jié)合四診信息辨證屬氣陰兩虛兼腎虛瘀阻證。治療原則為補(bǔ)氣養(yǎng)陰,益腎化瘀。名中醫(yī)劉如秀治療此例患者重在健脾益肺、氣陰雙補(bǔ),又考慮到腎為一身陰陽(yáng)之根本,腎氣有不同程度虧損,因而少佐補(bǔ)腎填精之品。方中以黃芪、太子參為君,重在補(bǔ)肺健脾,資氣血生化之源。生地黃、桑葚、龜甲膠共為臣,具有益腎填精、培本固元之效,以溫脾助運(yùn),補(bǔ)肺益氣。龜甲膠為血肉有情之品,長(zhǎng)于補(bǔ)腎填精壯陽(yáng);酸棗仁、柏子仁、甘松、黃連四味為佐,體現(xiàn)了劉如秀“安神定悸”三大法;三七意在活血化瘀通絡(luò),體現(xiàn)了通陽(yáng)祛邪,攻補(bǔ)要當(dāng)。諸藥相合,共奏益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、活血、通絡(luò)之效,補(bǔ)而不澀滯,通而不傷正,乃攻補(bǔ)得當(dāng),虛實(shí)兼顧之舉措,上方治療2個(gè)月,臨床療效可見(jiàn)一斑?；颊吣壳笆倚栽绮m未痊愈,但已見(jiàn)成效,說(shuō)明體質(zhì)辨證準(zhǔn)確的重要。

4 小 結(jié)

新型冠狀病毒感染誘發(fā)心律失常不同于以往心律失常。基于中醫(yī)對(duì)心悸病機(jī)的認(rèn)識(shí),名中醫(yī)劉如秀強(qiáng)調(diào)了本病以不同程度腎氣虧虛為特點(diǎn),當(dāng)以補(bǔ)腎培本為第一治則。更是提出要結(jié)合患者的體質(zhì)辨證,補(bǔ)腎培本、益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)祛邪各有側(cè)重。老年人多為虛實(shí)夾雜,以腎虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),治療上攻補(bǔ)要當(dāng)。中青年素體康健,發(fā)病以肺脾兩虛多見(jiàn),治療上主要為補(bǔ)肺健脾,益氣養(yǎng)陰。此外,新型冠狀病毒感染后心律失常的老年患者基礎(chǔ)疾病較多,長(zhǎng)期口服用藥較為復(fù)雜,中藥處方當(dāng)力求精簡(jiǎn),慢性病不可求快,故臨床治療要守方繼進(jìn),緩緩圖之,若用藥得當(dāng),皆效如桴鼓。