王禹霖,劉夢(mèng)超,鄭冰潔,李欣玥,趙婧文,畢聰玥,孟 元,趙文景

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

中醫(yī)學(xué)無(wú)慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)名稱,根據(jù)其癥狀可歸于“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。張炳厚是第二屆全國(guó)名中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師,擅治怪病、擅選怪方、擅用怪藥,尤擅用活血化瘀之品、蟲蟻毒麻之劑,譽(yù)為“醫(yī)林怪杰”。張炳厚認(rèn)為,瘀血是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展重要因素,從瘀論治CKD,擅用補(bǔ)虛、通絡(luò)、泄?jié)帷⒅寡造铕?分層論治。

1 瘀的認(rèn)識(shí)

《說文解字》言:“瘀,積血也。”既包括積聚絡(luò)中之血,又包含離經(jīng)之血。《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中已出現(xiàn)了與瘀血類似概念的名詞,如惡血、留血、蓄血等?！秱s病論》中的抵當(dāng)湯、下瘀血湯、當(dāng)歸芍藥散等方藥則奠定了后世論治瘀血證與活血化瘀法的基礎(chǔ)。名中醫(yī)張炳厚宗歷代醫(yī)家論瘀要旨,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,瘀血的產(chǎn)生原因多種多樣,表現(xiàn)形式千差萬(wàn)別,形成病證變化多端,易與虛、濕、痰、毒等相合,這些既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。瘀血可阻塞經(jīng)脈,易生險(xiǎn)證,臨癥時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別瘀血的病癥、病位,辨明與瘀合并的其他病邪;辨證析因,判別預(yù)后。

1.1 慢性腎臟病瘀血證病因 CKD瘀血可因虛、因?qū)?、因七情、因藥毒而生。腎虛為瘀血之本。腎氣、腎陽(yáng)、腎陰虛損均可導(dǎo)致瘀血形成,腎氣虛則血液不行,停聚成瘀;腎陽(yáng)虛則陰絡(luò)不溫,寒凝成瘀;腎陰虛則火灼陰絡(luò),妄行成瘀,熱入營(yíng)血,黏滯成瘀。腎陰虛生風(fēng),風(fēng)伏絡(luò)中,擾亂氣機(jī),則內(nèi)生伏瘀,進(jìn)而損耗氣血,增伏風(fēng)之勢(shì)[1]。病程愈久,正虧愈甚,表虛不固,六淫直中陰絡(luò),與瘀血相合,瘀阻愈甚;腎虛則脾陽(yáng)不溫,形成痰濕水飲等實(shí)邪,阻于絡(luò)脈而成瘀。病久七情內(nèi)傷,氣機(jī)郁結(jié),不能行血,瘀血亦成。瘀血停絡(luò),阻滯氣機(jī),二便失司,發(fā)為濁毒,濁毒傷及血絡(luò),更生瘀血。

藥毒亦為致瘀的重要因素。張炳厚認(rèn)為,治療腎臟病的糖皮質(zhì)激素其性溫燥,類似“壯火食氣”“傷氣”,服用過程中患者常出現(xiàn)口干、面色潮紅、舌絳紅等傷陰之象,長(zhǎng)期服用則灼血傷絡(luò),化生瘀血。另外,腎病綜合征患者多為高凝狀態(tài),易合并血栓栓塞類疾病,利尿劑的使用可加重血液高凝,亦成瘀血。

1.2 慢性腎臟病瘀血證臨床表現(xiàn) CKD之瘀血可分有形瘀血、無(wú)形瘀血,而有形與無(wú)形為相對(duì)言,兩者均有不同程度的實(shí)質(zhì)病變基礎(chǔ)[2]。有形瘀血多表現(xiàn)在癥狀、體征方面,如雙下肢肌膚甲錯(cuò)、皮膚紫癜、口唇紫暗、舌暗有瘀斑、脈細(xì)澀,亦可見肢體麻木、胸中刺痛、婦人月經(jīng)異常等。張炳厚認(rèn)為,除以上典型瘀血證表現(xiàn)外,CKD患者常見面色黧黑、水腫、視物模糊等有形瘀血之表現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈》指出:“脈不通則血不流,血不流則色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死?！惫誓I病患者的面色黧黑往往提示瘀血存在。瘀水互為因果,血不利則為水,“血病而兼水”故為水腫[3],亦為有形瘀血之表現(xiàn)。瘀血停于目絡(luò)可導(dǎo)致視物模糊,如糖尿病腎病患者多合并視網(wǎng)膜病變[4-5]。

無(wú)形瘀血為未離經(jīng)瘀血,病在絡(luò)脈,血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙均屬于無(wú)形瘀血。實(shí)驗(yàn)室檢查中血脂、血小板、凝血指標(biāo)D二聚體、纖維蛋白原的升高,鏡下血尿、微血栓均提示無(wú)形瘀血的存在。CKD中出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血并發(fā)癥,說明血虛與瘀血往往互見。張炳厚認(rèn)為,瘀血在CKD中極為常見,不必拘泥于滿足有形瘀血與無(wú)形瘀血所有癥狀,臨床運(yùn)用中但見一癥即可考慮存在瘀血。

1.3 慢性腎臟病瘀血證特點(diǎn) 腎小球是由微血管組成的血液循環(huán)網(wǎng)絡(luò)。張炳厚認(rèn)為,腎為陰絡(luò),亦為血臟,具有易瘀滯阻塞、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。CKD的早期就已存在腎絡(luò)受損,瘀阻絡(luò)脈[6]。瘀血停于腎絡(luò)引起CKD并是其進(jìn)展的重要病理因素。CKD的高凝狀態(tài)及出血傾向分別與中醫(yī)的干血及溢血類似?！督饏T翼》言:“干血者,血瘀而干也?！备裳丘鲅獫u進(jìn)演化的嚴(yán)重狀態(tài)[7]。CKD進(jìn)展日久,瘀阻化熱,熱灼血干,且五勞虛極,津液難生,終成干血?！堆C論》示:“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無(wú)恙,終必妄走而吐溢也。”熱灼血絡(luò),迫血妄行,則成溢血。干血溢血在CKD進(jìn)程中不僅可見于腎絡(luò),也可見于全身各絡(luò)脈?！堆C論》指出:“血積既久,亦能化為痰水?！碧底柩Ｉ?互生互結(jié)?！兜は姆ā费?“痰挾瘀血,遂成窠囊?！瘪侥易栌谀I絡(luò)即成“微型癥瘕”[8]。CKD出現(xiàn)的基底膜增厚、腎小球內(nèi)炎性滲出和壞死及血栓形成、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小球動(dòng)脈玻璃樣變等病理變化,亦與腎絡(luò)受損、瘀阻絡(luò)脈、干血形成、溢血出現(xiàn)、痰瘀互結(jié)的瘀血形成發(fā)展相吻合。

綜上,CKD瘀血具有形成早而成因多、進(jìn)展快而治療難的特點(diǎn)。CKD瘀血亦可促進(jìn)熱、痰、濕、水、濁毒、風(fēng)等實(shí)邪形成,與之結(jié)合程度愈深,CKD治療難度愈大,預(yù)后愈差。早發(fā)現(xiàn)、早治療,截?cái)鄬?shí)邪交互作用形成的惡性循環(huán),對(duì)穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)病情具有重要意義。

2 從瘀論治慢性腎臟病

張炳厚從瘀論治CKD注重補(bǔ)虛祛瘀,以通為用,倡導(dǎo)通腑泄?jié)?給瘀血以出路,對(duì)于合并出血者,應(yīng)化瘀與止血相結(jié)合。在組方用藥上,提倡根據(jù)CKD分期分層論治CKD瘀血證。

2.1 固本澄源,補(bǔ)虛祛瘀 張炳厚認(rèn)為腎之性常虛,精易虧,腎虛為血瘀之本,故而治瘀之要在固護(hù)根本,補(bǔ)腎益精、蒸精化氣。唐容川指出:“新血生而瘀血自去……以生新為祛瘀之法?！睆埍襻槍?duì)補(bǔ)虛、祛瘀、生新提出了“補(bǔ)腎八法”,即緩補(bǔ)、峻補(bǔ)、清補(bǔ)、溫補(bǔ)、陰陽(yáng)雙補(bǔ)、澀補(bǔ)、通補(bǔ)、間接補(bǔ)[9]。張炳厚臨癥發(fā)現(xiàn),CKD患者多存在腰酸、夜半咽干、手足心熱等腎陰虛癥狀,認(rèn)為CKD以腎陰虛多見,故重視滋陰補(bǔ)腎,強(qiáng)調(diào)陰中求陽(yáng),用藥以大劑量熟地黃為君,填精補(bǔ)血,有時(shí)生熟地黃并用[10]。張炳厚同時(shí)注重健脾以補(bǔ)腎,宗丹溪大補(bǔ)中宮的思想提出間接補(bǔ)腎,強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血化生之源,補(bǔ)后天以實(shí)先天。張炳厚喜用當(dāng)歸補(bǔ)血湯,并主張大劑量黃芪通陽(yáng),如張錫純“大氣助血法”,補(bǔ)氣以生血,通陽(yáng)以行血,亦如張?jiān)厮婞S芪之功能“補(bǔ)諸虛不足”“益元?dú)狻薄皦哑⑽浮薄盎钛盵11]。

2.2 靈活施治,祛瘀止血 《血證論》曰:“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血?！盋KD患者常出現(xiàn)凝血功能障礙,既存在高凝狀態(tài),又存在出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。針對(duì)這種傾向,張炳厚主張活血止血,常用小薊、藕節(jié)、白茅根、生地黃、京墨等涼血止血,海螵蛸、仙鶴草等收澀止血,阿膠補(bǔ)血止血,為防止血留瘀,還可用茜草根、蒲黃、三七粉化瘀止血。

張炳厚認(rèn)為,CKD患者的血尿亦為血瘀證的表現(xiàn),倡導(dǎo)祛瘀止血,活血不能過,止血不留瘀。張炳厚臨證時(shí)首辨虛實(shí),問診時(shí)必問“是否合并尿熱尿痛”。伴尿痛尿熱者,辨病為“血淋”,以實(shí)火為因,《諸病源候論·血淋候》指出:“熱甚者,血?jiǎng)t散失其常靜,溢滲入胞,而成血淋也?！睆埍袂卜揭詫?dǎo)赤通淋湯,并加味以涼血化瘀止血之品[13]。方中生、熟地黃同用,滋補(bǔ)腎陰,生地黃亦能涼血活血止血,淡竹葉、蒲公英、黃柏清熱,生甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。張炳厚獨(dú)創(chuàng)順其性即為補(bǔ),認(rèn)為膀胱的臟腑功能以通暢為順,故以川木通、滑石、萹蓄、瞿麥清熱利濕、導(dǎo)赤通淋,瞿麥兼能破瘀通經(jīng)。不伴尿痛尿熱者,辨病為“尿血”,《諸病源候論·尿血候》指出:“若勞傷經(jīng)絡(luò),其血虛,熱滲入胞,故尿血也?！蹦蜓杂袩崛氚螂?而以虛勞為因,故在峻補(bǔ)法的基礎(chǔ)上針對(duì)膀胱之熱涼血化瘀止血,故遣藥時(shí)以生曬參、生黃芪大補(bǔ)元?dú)?魚鰾膠、鹿角膠、鹿角霜峻補(bǔ)腎精,并合用補(bǔ)血止血、涼血止血、化瘀止血、收澀止血之品。

2.3 清熱解毒,祛瘀泄?jié)?CKD中晚期濁毒蓄積體內(nèi),變生怪癥、雜癥,輕則呃逆嘔吐,難以進(jìn)食,重則呼吸困難,精神異常。張炳厚合用二土湯(土大黃30～40 g、土茯苓30～60 g)清熱泄?jié)崤哦尽Ｍ链簏S性涼,味苦辛,入血分,功能清血熱、逐血毒、消瘀血,且具有一定止血之功,較大黃攻下泄?jié)崃途?而排毒力強(qiáng),可減輕患者腹瀉不適,防止中氣下陷。土茯苓性涼,味平,入氣分,能清熱解毒,黃元御謂其“入腎經(jīng)”,功善“利水瀉濕,燥土健中”。兩藥合用清熱解毒,祛瘀泄?jié)?使瘀毒、濁毒從大小腸而去。

2.4 以通為用,通絡(luò)活血 《靈樞·百病始生》:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！薄鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》言:“其結(jié)絡(luò)者,脈結(jié)血不合,決之乃行?！蔽迮K六腑以氣血通暢為和,劉完素指出:“留而不行為滯,必通劑而行之。”腎絡(luò)受損是CKD瘀血形成原因之一,張炳厚注重以通為用,善用藤類、蟲蟻通絡(luò)。

2.4.1 藤類通絡(luò):常將治療皮膚病的五皮五藤飲治療CKD后期出現(xiàn)的皮膚瘙癢癥、紫癜性腎炎。方中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雙鉤藤祛風(fēng)通絡(luò),首烏藤、雞血藤和血通絡(luò)。張炳厚亦常運(yùn)用絡(luò)石藤、忍冬藤、大血藤等。《本草匯言》云:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類藥多入肝經(jīng),能祛風(fēng)通絡(luò),作用于表層陽(yáng)絡(luò)。陽(yáng)絡(luò)結(jié),氣血不達(dá),風(fēng)游皮膚,發(fā)為瘙癢。陽(yáng)絡(luò)傷,血外溢則成紫癜。肝藏血,腎藏精,乙癸同源,肝腎相互配合,相互影響,故可治肝以達(dá)腎[14]。張炳厚常將藤類與活血化瘀藥配伍使用以搜腎風(fēng)、通腎絡(luò)、祛瘀血,并貫穿CKD治療全程。臨床中張炳厚還將藤類藥與當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生熟地配伍使用,使補(bǔ)而不膩、補(bǔ)血不留瘀[15]。

2.4.2 蟲蟻通絡(luò):蟲類藥物通絡(luò)走竄,可搜剔伏風(fēng)、祛瘀散結(jié)、解痙止痛,多入里層陰絡(luò)。僵蠶、蟬蛻行血祛風(fēng),蜈蚣、地龍活血通絡(luò)、平肝潛陽(yáng),螻蛄、水蛭破血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。張炳厚尤喜用水蛭,較之于其他蟲藥,逐瘀力緩而持久,適用于CKD的治療[16]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),水蛭能降尿蛋白、血脂,延緩腎間質(zhì)纖維化,改善腎功能[17]。針對(duì)不同類型的腎臟病,選用不同的蟲類藥,如IgA腎病、紫癜性腎炎可取蟬蛻祛風(fēng)、利咽[18],而腎病綜合征、糖尿病腎病等具有高凝特點(diǎn)的疾病,宜取螻蛄、水蛭等破瘀之力,活血藥中加入少量蟲蟻藥可增強(qiáng)逐瘀效果。蟲藥攻伐力度強(qiáng),使用時(shí)易耗氣傷陰,應(yīng)辨證配伍使用。

2.5 分層論治,精準(zhǔn)施藥 根據(jù)CKD不同分期,采取不同層次的祛瘀法治療。CKD早期血瘀較輕,草木之品即可收效,如赤芍、丹參、川芎、桃仁等和血活血。CKD中期,血瘀證重,腎虛已顯,則用鬼箭羽、劉寄奴、三棱、莪術(shù)等破血逐瘀,并根據(jù)瘀血程度及兼夾癥不同運(yùn)用蟲類藥,配合填精補(bǔ)腎。CKD晚期,腎精極虧,血瘀證極重,甚則痰瘀互結(jié)以致癥瘕,精虧血瘀日久變生濁毒,患者呈現(xiàn)出或高凝、或出血、或兩者并見狀態(tài),此時(shí)胃氣衰敗,虛不受補(bǔ),濁毒內(nèi)陷而生變證,加強(qiáng)破血祛瘀可增加出血風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)養(yǎng)血活血,如當(dāng)歸、白芍、生地黃等藥物。CKD晚期微型癥瘕已成,應(yīng)選用地龍、僵蠶等緩消癥瘕,正如葉天士提出:“治癥瘕之要,用攻法宜緩宜曲,用補(bǔ)法忌呆忌澀?！?/p>

3 典型病案

姜某,男,59歲,因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年余”于2019年就診?，F(xiàn)病史:患者2018年體檢發(fā)現(xiàn)尿PRO()、BLD2()、Scr 224 μmol/L、UREA 8.28 mmol/L、UA 411.4 mmol/L,未予診治。2019年4月進(jìn)食水果后出現(xiàn)腹瀉,自服止瀉藥及慶大霉素后腹瀉緩解,劑量不詳,后出現(xiàn)尿量減少,24 h尿量小于400 ml/d,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能Scr 1370 μmol/L、UREA 36.5 mmol/L、UA 522.3 μmol/L,診斷為“慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損傷”,行血液透析8次。2019年5月復(fù)查Scr 310 μmol/L,脫離透析治療,并間斷口服腎衰寧顆粒。此后規(guī)律復(fù)查血肌酐維持在200～260 μmol/L之間?？滔掳Y見:尿中泡沫多,夜尿2次,無(wú)尿熱尿痛,乏力,視物模糊,自覺口中異味,納差,眠可,大便1～2 d 1次,質(zhì)干,舌暗紅苔薄黃,脈弦澀。既往高血壓病史16年、糖尿病病史10余年。2019年12月27日查尿PRO()、BLD()、24小時(shí)尿總蛋白854 mg、Scr 278 μmol/L、eGFR 20.53 ml/(min·1.73m2)、UA 512 μmol/L、UREA 8.14 mmol/L;腎臟超聲示雙腎縮小、雙腎彌漫性病變,眼底檢查未見糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷:慢性腎臟?、羝?、高血壓、2型糖尿病;中醫(yī)診斷:腎衰,脾腎兩虛證、瘀血阻絡(luò)證。治則:健脾補(bǔ)腎,通絡(luò)逐瘀。處方:黨參、天麻、赤芍、莪術(shù)各15 g,生白術(shù)、生黃芪、覆盆子、土茯苓、土大黃各30 g,茯苓、熟地黃、菟絲子、綿萆薢、穿山龍、丹參、丹皮各20 g,蒲黃炭10 g。二診2020年8月:尿中泡沫減少、乏力、納差減輕、排尿不暢、大便日2次、質(zhì)軟成形,舌暗紅苔薄,脈弦細(xì)澀。尿常規(guī)PRO(+)、BLD(-)、24小時(shí)UTP 814 mg、Scr 110.7 μmol/L、UA 491 μmol/L、UREA 9.46 mmol/L。上方去丹參、丹皮、茯苓、綿萆薢、蒲黃炭,加劉寄奴15 g、鬼箭羽20 g破血逐瘀,青風(fēng)藤20 g通絡(luò)祛風(fēng),車前子、石韋各30 g通利水道。三診2021年2月復(fù)查24小時(shí)UTP 276.6 mg、Scr 102 μmol/L、UA 252 μmol/L、UREA 8.61 mmol/L。腎功能穩(wěn)定,蛋白尿減少。

按:患者老年男性,隱匿起病,蛋白尿,血肌酐升高,B超示雙腎縮小,考慮CKD4期,高血壓腎病可能性大,后患者因感染和氨基糖苷類藥物使用后出現(xiàn)腎衰急性加重,透析后腎功能部分恢復(fù),Scr維持在200～260 μmol/L,CKD4期診斷明確?；颊咚伢w飲食不當(dāng),脾失健運(yùn),傷及腎元,生瘀化毒,瘀毒傷腎絡(luò),腎失封藏,則見泡沫尿、乏力,瘀血阻絡(luò),雙目失養(yǎng)則見視物模糊等。故治以健脾補(bǔ)腎,通絡(luò)逐瘀。方中以黃芪益元?dú)?以黨參、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣以開生化之源,熟地黃補(bǔ)腎精,覆盆子、菟絲子溫扶腎陽(yáng)、澀固腎精。土茯苓、土大黃清熱活血解毒,泄血中瘀毒;穿山龍通腎絡(luò),息伏風(fēng);蒲黃炭化瘀止血;丹參、丹皮、赤芍涼血活血;莪術(shù)破血逐瘀,全方共奏健脾補(bǔ)腎、通絡(luò)祛瘀之功。二診去蒲黃炭、丹參、赤芍等,加劉寄奴、鬼箭羽破血逐瘀,青風(fēng)藤搜風(fēng)通絡(luò),利水除濕。青風(fēng)藤有改善腎臟血流、減少蛋白尿等作用[19]。

4 小 結(jié)

總之,血瘀證作為CKD的重要證型已成為眾多專家的共識(shí)[20]。名中醫(yī)張炳厚重視從瘀論治CKD,并強(qiáng)調(diào)腎虛為瘀血之本,臨床應(yīng)辨別CKD的有形瘀血與無(wú)形瘀血,治瘀毋忘補(bǔ)腎,生新方能祛瘀。若錯(cuò)用活血祛瘀法,不僅難以取效,反而耗氣傷津,還應(yīng)注重通絡(luò)以活血,泄?jié)峤o瘀血以出路。針對(duì)瘀血所致出血,應(yīng)辨明虛實(shí),活血止血,使止血不留瘀。