馬利波,王 健,策勒木格,閆子月,張青新,張衛(wèi)華

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712099)

陜西郭氏針灸學(xué)術(shù)流派是長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)的重要流派分支,國(guó)醫(yī)大師郭誠杰為該流派創(chuàng)始人,其在診治乳腺病方面獨(dú)樹一幟,開創(chuàng)了我國(guó)針刺治療乳腺增生的先河[1]。名中醫(yī)張衛(wèi)華為郭誠杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人、嫡傳弟子,陜西省名老中醫(yī),陜西杰出名老中醫(yī),從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作40年,對(duì)乳腺病,尤其是較難治療的乳腺結(jié)節(jié)有獨(dú)到見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

乳腺結(jié)節(jié)不是病的名稱,也不是病性,而是超聲診斷形容乳腺中微小腫物的通稱,一般情況下可通過乳房捫診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常[2-4]。在臨床中大部分乳腺結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性的低回聲病灶,常歸為BI-RADS 3級(jí)或4A級(jí),也有1%～2%者病理活組織檢查為乳腺癌[5]。因此,乳腺結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和治療顯得尤為重要。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

乳腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“乳核”“乳癖”“乳痰”“乳巖”范疇,其病位在乳,與脾、胃、肝、腎關(guān)系密切[6-7]。臨床癥狀表現(xiàn)為乳房單側(cè)或雙側(cè)分布單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)塊,多伴隨乳房腫痛、脹痛或刺痛,或伴有乳頭溢液、皮膚瘙癢等,其結(jié)塊和疼痛或因喜怒消長(zhǎng),或隨月經(jīng)來潮加重,或僅見乳房結(jié)塊而無其他兼癥。

對(duì)于本病的病機(jī)認(rèn)識(shí),《內(nèi)經(jīng)》中記述甚少。國(guó)醫(yī)大師郭誠杰數(shù)十年對(duì)乳房解剖、生理、病理、疾病的研究以及大量臨床診療經(jīng)驗(yàn),提出“乳房當(dāng)為奇恒之腑”的學(xué)術(shù)思想[8],認(rèn)為乳房?jī)?nèi)藏氣血、乳汁,以養(yǎng)自體、哺育嬰兒,其功似臟,其形如管,功在于泄,類功似腑。張衛(wèi)華在郭誠杰思想的基礎(chǔ)上繼續(xù)探索,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中癥瘕的形成和疼痛產(chǎn)生皆源于不通[9]。乳腺結(jié)節(jié)的主癥為結(jié)塊、乳痛,故其結(jié)塊和疼痛的形成是因乳道不通,功不能泄所致,并將其病機(jī)歸納為以下幾個(gè)方面。

1.1 肝氣郁結(jié),氣血痰濁郁滯乳絡(luò) 張衛(wèi)華繼承郭誠杰“從肝論治乳腺病”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為乳腺病多因肝郁而生,肝氣郁結(jié)是其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī),臨證治療秉持以肝為樞,疏通調(diào)補(bǔ)的原則[10-11]。葉天士曾在《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”的學(xué)術(shù)思想[12],認(rèn)為肝藏血,主疏泄,具有貯藏血液和疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)的功能。高秉鈞在《高氏瘍科心得集》所云:“肝氣有所停,胃見木之郁,唯恐來克,伏而不揚(yáng),氣不敢舒,肝氣不舒,而腫硬之形成”。肝為剛臟,其性升發(fā),喜調(diào)達(dá),惡抑郁。若患者長(zhǎng)期情志不遂,憂郁憤怒,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),乳絡(luò)阻滯,長(zhǎng)此以往,氣血凝聚,以致乳內(nèi)成核。此外,朱丹溪在《丹溪心法》中認(rèn)為:“凡人身上、中、下有塊者,多為痰”,提出積聚、痞塊皆由痰濁郁滯而生。若患者肝郁持續(xù)不解,傷及脾胃,導(dǎo)致運(yùn)化失司,水濕不運(yùn),痰濁積聚;或肝氣郁結(jié)化火,火灼津?yàn)樘?痰濁凝結(jié)乳絡(luò),日久也能成核。氣滯、痰濁、瘀血是乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)程中的主要致病因素和病理環(huán)節(jié)。

1.2 沖任失調(diào),氣血凝滯乳脈 張衛(wèi)華認(rèn)為,乳核的病機(jī)除了肝、脾二臟外,還與腎、沖任二脈關(guān)系密切。《景岳全書·乳病篇》言:“婦人乳汁乃沖任氣血所化,上則為乳,下則為經(jīng)”,認(rèn)為經(jīng)、乳同源,皆源于沖任所載之氣血化生。沖、任二脈同起于胞中,沖為血海,任主胞胎,二者納肝、腎、脾胃之氣血,上灌于乳房,下注于胞宮,共起調(diào)節(jié)月經(jīng),妊養(yǎng)胞胎,主司乳房發(fā)育、生長(zhǎng)、衰萎之作用[13]。腎主藏精,化生天癸,當(dāng)腎氣旺盛時(shí)天癸蓄極而泌,沖、任二脈受天癸激動(dòng)而作用于胞宮和乳房使之發(fā)育。故沖任之本在腎,腎-天癸-沖任之間構(gòu)成一個(gè)以腎為中心的性軸,在維持女性生理功能中起重要作用[14]。肝腎不足,沖任失調(diào),氣虛血弱,氣血運(yùn)行失常,甚或氣滯血瘀,結(jié)聚乳脈,久則成核。

1.3 正氣內(nèi)虛,毒邪侵淫乳房 部分患者乳核遷延不消,日久發(fā)展成為乳巖。名中醫(yī)張衛(wèi)華認(rèn)為這類患者正氣不足,邪毒踞之,毒、痰、瘀邪體內(nèi)相互膠結(jié),日久成核?！督饏T要略心典》曰:“毒者,邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”,認(rèn)為邪氣亢盛或在機(jī)體長(zhǎng)期蓄積即可發(fā)為毒邪。當(dāng)正氣不足以抵抗毒邪,則形成癌毒,潛伏于人體臟腑至虛之處,伏而不覺,發(fā)時(shí)始顯[15]。毒邪進(jìn)入機(jī)體,阻滯氣血津液正常運(yùn)行,津液停滯為痰,血停為瘀,而痰、瘀等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積日久又可釀生癌毒。癌毒、痰、瘀相互膠結(jié),互為因果,形成惡性循環(huán),日久形成瘤塊[16]。

2 “征證癥”結(jié)合辨治”

張衛(wèi)華在繼承郭氏乳腺病“疏、通、調(diào)、補(bǔ)”治療原則的基礎(chǔ)上增添了“消”的學(xué)術(shù)思想,提出“疏、通、消、調(diào)、補(bǔ)”的治療原則,在乳腺病的治療方面,更加注重對(duì)乳房?jī)?nèi)結(jié)塊的消散[17]。乳腺結(jié)節(jié)的診治,只有把“征證癥”三者有機(jī)結(jié)合起來辨識(shí),才能抓住疾病主要矛盾。

2.1 相須為伍,專一“對(duì)征” 乳核者,乳房之有形結(jié)塊也,中醫(yī)治療唯有“消法”可除。張衛(wèi)華提出以“平”為期、以“消”為安,自擬“消核散”用于對(duì)“征”治療。消核散中玄參、夏枯草各15 g,浙貝母、蒲公英、煅瓦楞子(先煎)各20 g,煅牡蠣(先煎)、昆布、絲瓜絡(luò)各30 g。方以苦微寒之浙貝母為君,化痰消腫,解郁散結(jié);玄參滋陰降火,苦咸散結(jié);煅牡蠣咸寒,育陰潛陽,軟堅(jiān)散結(jié);夏枯草苦寒瀉熱,消腫散結(jié);昆布咸寒散結(jié),化痰軟堅(jiān);瓦楞子消痰化瘀,軟堅(jiān)散結(jié);諸藥相須,專功其效,性雖皆寒,均內(nèi)斂,故寒、熱之證皆可應(yīng)用;方中絲瓜絡(luò)、蒲公英具有通乳、引藥入絡(luò),前者體輕通利為長(zhǎng),后者善于消腫散結(jié);共奏化痰散結(jié),軟堅(jiān)消腫,共消結(jié)節(jié)。

2.2 四型辨證,“對(duì)證”治本

2.2.1 肝郁氣滯證:患者多表現(xiàn)為情志抑郁或心煩易怒,多于生氣前后出現(xiàn)兩乳發(fā)脹,并有增大感,同時(shí)兼有胸脅脹痛、喜嘆息,月經(jīng)周期紊亂,口苦口干,脈弦滑等,治以疏肝解郁,散結(jié)止痛。在消核散的基礎(chǔ)上加味,常用藥物有柴胡、香附、郁金、白芍、法半夏、青皮等;方中柴胡、郁金、香附疏肝解郁,調(diào)暢胸府氣滯;白芍其性酸斂,養(yǎng)血柔肝;四者相合,氣中有血,散中有收,共調(diào)乳部氣血;同時(shí)佐以半夏、青皮,升降相因,化痰散結(jié),行氣消痞。

2.2.2 脾虛痰阻證:表現(xiàn)為納差乏力,胸悶脘痞,乳房腫塊隱痛或脹痛,與月經(jīng)周期無關(guān),月經(jīng)常色淡、量少,大便質(zhì)稀,舌淡胖兼有齒痕,苔白膩,脈弦滑,治以健脾化痰,開郁散結(jié)。在消核散的基礎(chǔ)上加味,常用藥物有黨參、炒白術(shù)、蒼術(shù)、柴胡、郁金、姜半夏、陳皮;方中黨參、白術(shù)、蒼術(shù),健脾益氣,培固脾土;柴胡、郁金,疏肝行氣,功在開郁;陳皮、半夏,燥濕化痰,開郁消痞。

2.2.3 沖任不和證:患者多表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào),經(jīng)前乳房脹痛或隱痛,乳房結(jié)塊堅(jiān)硬,多伴有痛經(jīng),或月經(jīng)兼有血塊,失眠多夢(mèng),舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦澀,治以調(diào)理沖任,活血止痛。在消核散基礎(chǔ)上加味,常用藥物有仙茅、淫羊藿、柴胡、郁金、莪術(shù)、三棱、牛膝、延胡索;方中仙茅、淫羊藿溫育腎陽,調(diào)補(bǔ)精血;柴胡、郁金疏肝解郁,暢調(diào)氣滯;莪術(shù)、三棱二者相須,破血行氣,消積止痛;牛膝活血逐瘀,引血下行;延胡索辛散溫通,為活血行氣止痛之良藥,能有效緩解乳痛、痛經(jīng)。

2.2.4 毒邪壅滯證:乳腺腫塊紅腫熱痛,或紫赤灼脹,或潰爛,膿水淋漓,口臭飲冷,大便秘結(jié),小便黃赤,舌紅苔黃,脈數(shù),治以清熱解毒,散結(jié)消腫,選用五味消毒飲合消核散加減。常用藥物有野菊花、金銀花、龍葵、大黃、生地、水牛角等;方中金銀花、野菊花入肺、胃,可解中上焦之熱毒;龍葵味苦,性寒,清熱解毒,活血消腫;大黃、生地、水牛角三者性寒味苦,涼血解毒。

2.3 兼癥各異,“對(duì)癥”遣藥 臨床中乳腺結(jié)節(jié)往往不是以“結(jié)節(jié)”的形式單獨(dú)存在,常合并有其他兼癥,臨床常見于乳腺增生癥、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺纖維瘤及乳腺癌等[18]。乳腺增生癥者,表現(xiàn)為多個(gè)小結(jié)節(jié)、成片、質(zhì)韌、邊界不清,伴有壓痛、乳痛,隨月經(jīng)呈周期性疼痛,疼痛多呈鈍痛、脹痛,多于勞累、情緒抑郁后加重,治療時(shí)常加入醋延胡索、川楝子各10 g,以理氣止痛。有研究表明,延胡索中的叔胺堿類成分有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等作用;川楝子中化學(xué)成分對(duì)延胡索中生物堿的溶出率具有促進(jìn)作用[19]。若見患者月經(jīng)不調(diào),可加入仙茅、淫羊藿各20～24 g,以調(diào)沖任。有研究表明,淫羊藿具有雄激素樣、植物雌激素樣活性,對(duì)女性體內(nèi)雌激素水平有調(diào)節(jié)作用[20]。乳管內(nèi)乳頭狀瘤者,乳房腫塊質(zhì)軟、光滑,常伴有無痛性乳頭溢液,溢液多呈血性,治療時(shí)可加入黃芪30 g,皂角刺20～30 g,鱉甲(先煎)12～15 g,同時(shí)將鮮蘆薈搗汁外敷患部,以益氣托里,解毒散結(jié);若溢液較多,可加入生麥芽、炒麥芽各30 g,以收斂止溢;若見乳頭溢血,可加用地榆炭12 g,藕節(jié)炭10 g,以收斂止血;若見乳房發(fā)熱,可加入赤芍15 g,金銀花20 g,以清熱解毒。乳腺纖維瘤者,結(jié)塊表面光滑,無粘連,易于推動(dòng),多不伴有乳痛,治療時(shí)若腫塊頑固難消,可加入半枝蓮、山慈菇、七葉一枝花各6～12 g,以散結(jié)消腫。乳腺癌者,腫塊生長(zhǎng)速度較快,邊界不清,腫瘤表面皮膚凹陷,多呈橘皮樣改變。張衛(wèi)華認(rèn)為,正氣虧虛是其發(fā)生的基礎(chǔ),治療時(shí)須將扶正祛邪、消癌解毒貫穿始終,必要時(shí)結(jié)合化療及手術(shù)治療。

3 典型病案

張某,女,47歲,2021年6月9日初診。主訴:右乳外上方疼痛伴腫塊1月余。現(xiàn)病史:1個(gè)多月前右乳外上方突然出現(xiàn)隱痛,時(shí)輕時(shí)重,偶有刺痛,期間未予重視治療,近日疼痛加重。刻下癥見:夜眠多夢(mèng),胸脅脹悶,月經(jīng)周期不規(guī)則(末次月經(jīng) 2021年5月27日),伴有痛經(jīng),月經(jīng)兼有血塊,舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。查體:中型乳房,雙乳對(duì)稱,乳頭居中無溢液,右乳9點(diǎn)鐘方向觸及一枚黃豆大腫塊,表面光滑,邊界清楚,推之活動(dòng),壓痛(-)。乳腺彩超示:右乳9點(diǎn)鐘距乳頭3.4 cm處有7.9 mm×5.8 mm低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,BI-RADS 3級(jí)。西醫(yī)診斷:乳腺纖維瘤;中醫(yī)診斷:乳核,沖任不和證。治則:調(diào)理沖任,活血止痛。處方:柴胡、郁金、醋延胡索各12 g,仙茅、淫羊藿、浙貝母、煅瓦楞子(先煎)、蒲公英各20 g,莪術(shù)、三棱各10 g,牛膝9 g,煅牡蠣(先煎)30 g,夏枯草、玄參各15 g,絲瓜絡(luò)、夜交藤各30 g,甘草5 g,大棗5枚。10劑,400 ml水煎服,分早晚兩次溫服,每日1劑。

二診2021年6月19日:患者訴服用6劑后乳痛明顯減輕,睡眠改善,眠中無夢(mèng),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。原方夜交藤減至15 g,加川楝子10 g,14劑,煎服方法同上。

三診2021年7月10日:患者訴服藥后乳痛未再發(fā)生,睡眠可,經(jīng)期未再出現(xiàn)痛經(jīng),但近日時(shí)有乏力,大便 2～3次/d,呈糊狀,舌淡紅,有齒印,苔薄,脈濡弱。予二診方去延胡索、川楝子、夜交藤,加黨參15 g,炒白術(shù)20 g,14劑,煎服方法同上。

四診2021年8月4日:乏力好轉(zhuǎn),大便正常,期間乳痛未再發(fā)作。查右乳未觸及結(jié)節(jié),壓痛(-)。彩超檢查示:右乳9點(diǎn)鐘方向低回聲結(jié)節(jié)消失。囑患者3～6個(gè)月定期復(fù)查乳腺B超,如有不適門診隨診。

按:本案患者為47歲更年期女性,癥見夜眠多夢(mèng),胸脅脹悶,月經(jīng)周期不規(guī)則,伴有痛經(jīng),月經(jīng)兼有血塊,舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì),此為沖任不和,氣血瘀滯之象,故治療以調(diào)理沖任,活血止痛為法?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚醒?“女子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸枯竭”,故而肝腎不足,沖任虛衰,再加上患者長(zhǎng)期情志抑郁,肝氣不疏,導(dǎo)致氣血不暢,乳脈阻塞,乳房產(chǎn)生結(jié)塊、疼痛。方中仙茅、淫羊藿二者歸肝經(jīng)、腎經(jīng),可溫育腎陽,調(diào)補(bǔ)沖任精血;柴胡、郁金二者辛散,能疏肝解郁,調(diào)暢胸府氣滯。此外,患者夜寐不安,眠中多夢(mèng),說明患者肝腎不足,已耗傷肝血,故方中加入炒棗仁、夜交藤用以滋養(yǎng)肝血,寧心安神。本案患者,氣血膠結(jié)為其主因,故方中加入莪術(shù)、三棱,破血行氣,消積止痛。二診,患者服藥后疼痛減輕,睡眠改善,原方減少夜交藤用量,加入川楝子10 g以理氣止痛,鞏固前方止痛之效。三診,患者時(shí)有乏力,大便質(zhì)稀,此為病損日久傷及脾胃所致,故方中加入黨參、白術(shù)健脾益氣,培固脾土。此外,張衛(wèi)華還重視溝通與疏導(dǎo),以免過度焦慮。

4 小 結(jié)

乳腺結(jié)節(jié)的主要病因?yàn)闅狻⑻?、瘀、毒四邪之間相互兼雜膠結(jié),聚而成核,治療上從征、證、癥三個(gè)層面辨識(shí)論治,即將西醫(yī)的疾病診斷與中醫(yī)的辨病、辨證相結(jié)合,把握病因病機(jī),針對(duì)性給藥。整個(gè)治療過程貫徹“疏、通、消、調(diào)、補(bǔ)”的治療原則,為臨床治療提供新思路。