高 桃,張惜燕,米 婧,徐子雯,雷正權

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽712046;2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽712099)

《靈樞·經脈》記載:“肝足厥陰之脈……連目系,上出額,與督脈會于巔。”足厥陰肝經循行到達頭部,與督脈交會于頭頂。懷遠在《古今醫(yī)徹》曰:“頭風之疾,乃本肝經而作”指出頭痛與肝經關系最為密切。葉天士提出“女子以肝為先天”,說明了肝對于女性的重要地位,臨床中即有經行頭痛的病癥,這與現(xiàn)代流行病學調查的慢性頭痛女性發(fā)病率高于男性一致[1-2]。可見,慢性頭痛的發(fā)生與肝密切相關[3]。

清代著名醫(yī)家王旭高在《王旭高醫(yī)書六種》中系統(tǒng)、全面闡述了肝病證治,將肝病分為肝氣、肝火、肝風三大類,并總結出著名的“治肝卅法”,即治療肝病的三十種方法,對后世肝病證治影響巨大。王旭高論述的是對肝病的整體治法,肝病可引起一系列癥狀,如頭痛、脅痛、目疾等,但王旭高并未對某一病癥進行單獨論述。慢性頭痛的發(fā)生與肝密切相關,因此“治肝卅法”在慢性頭痛中的應用可化繁為簡,具有較高的臨床意義。

近年來國內外一系列高質量的隨機對照試驗證實了針灸治療慢性頭痛的療效,且多從肝論治,但這些研究缺乏系統(tǒng)的理論支持,分型缺乏統(tǒng)一標準[4-6]。本文基于“治肝卅法”,從肝氣、肝火、肝風闡釋慢性頭痛的證型、病機、針灸治療,以期指導臨床應用。

1 從肝氣、肝火、肝風論慢性頭痛的證型

根據(jù)“治肝卅法”將慢性頭痛分為肝氣頭痛、肝火頭痛、肝風頭痛三種證型,分別論述這三型的病機、臨床表現(xiàn)特點。

1.1 肝氣頭痛 凡上升之氣,自肝而出?！端貑枴づK氣法時論》記載:“肝病者……氣逆則頭痛?！备沃洑馍夏鎸е骂^痛發(fā)生,肝氣頭痛的病機為情志不遂,肝木失于條達,疏泄不利,以致肝氣郁結,氣機失調,肝氣上逆,阻滯清竅而發(fā)為頭痛。肝氣頭痛的特點是頭脹痛,精神抑郁可誘發(fā)或加重頭痛,多伴有抑郁、失眠等,肝氣橫逆犯脾可出現(xiàn)胸脅脹滿、食欲不振、甚則惡心嘔吐,女性可見乳房脹痛、月經不調、脈弦等癥[7-8]。葉天士認為久病入絡,肝氣郁結日久,還可導致絡脈瘀阻,頭痛特點是針刺樣疼痛,部位固定,夜間疼痛明顯,可見面色晦暗,舌質黯或有瘀斑,脈弦或兼澀等。

1.2 肝火頭痛 肝火是指肝炎亢盛的病理現(xiàn)象[9]?！栋Y因脈治·頭痛論》云:“七情惱怒,肝膽火郁,皆能上沖頭角,而成內傷頭痛之癥也”,肝火頭痛的病機為情志不遂,氣郁化火,或嗜煙酒辛辣之品,肝熱素盛,釀熱化火,犯及肝經,氣火上逆,阻于清竅,火熱灼筋,引起頭痛[10]。肝火頭痛的特點是痛勢急劇,伴易怒、口苦、目赤、眩暈、耳鳴耳聾、心煩不寐、胸脅灼痛、大便秘結、小便短赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等。

1.3 肝風頭痛 “諸風掉眩,皆屬于肝”可見肝風與頭痛關系密切。王旭高認為,肝風由肝腎陰虛或精血不足引起,而肝風上冒巔頂為肝腎陰虛所引起[9]。因此,肝風頭痛的病機為長期惱怒焦慮,氣火內郁,暗耗陰液,或肝腎陰虛,水不涵木,肝陽上亢,生風化熱,上擾清竅而成頭痛。肝風頭痛的特點是痛在巔頂,伴頭皮抽掣或有蟻行感,也可頭一側或兩側跳痛、脹痛,還可出現(xiàn)陰液不足、陽氣偏盛等虛火上炎證,如頭暈耳鳴、顏面潮紅、雙眼干澀、口苦咽干、心煩不寐、腰膝酸軟、舌紅少津、脈沉弦細等。

2 從肝氣、肝火、肝風論慢性頭痛的病機

大凡肝病初起,在經在氣,故先見肝氣郁結之證?！额愖C治裁》指出“木郁則化火”,肝為剛臟,內寄相火,這種相火在正常情況下,是人體不可缺少的“少火”“少火生氣”,能推動機體臟腑功能活動。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰:“情志不適,郁則少火變壯。”病理狀態(tài)下,相火處于既傷且抑的地位,或由傷轉復,以不可阻擋的勢力爆發(fā)出來,即所謂“郁極乃發(fā)”, 由少火而變成壯火,從而形成肝火。可見氣郁化火是肝火形成的一個病理環(huán)節(jié),起于情志抑郁或嗔怒太過,病于肝膽相火由少變壯,郁極則變化而生。肝風是由肝火發(fā)展而來,王旭高說:“內風多從火出”,肝火太過,火易傷陰,肝腎陰虧,水不涵木,肝陽偏亢,內風時起?！杜R證指南醫(yī)案》云:“古人雖分肝風、肝氣、肝火之殊,其實同是一源”,肝氣、肝火、肝風“同出而異名”“同出”“一源”是說肝氣、肝火、肝風皆從足厥陰肝經而來,皆由肝氣郁結而來,均為肝用太過,其關系是始于氣郁,化而為火,盛則為風,即體現(xiàn)為“肝氣-肝火-肝風”的病機變化關系[8]。從肝與頭痛一證的發(fā)病來看,初發(fā)時多見肝氣頭痛,患者出現(xiàn)明顯的肝氣郁結癥狀,肝郁日久化火繼而出現(xiàn)肝火頭痛,火邪傷陰,肝陽偏亢,5-HT1DR最終發(fā)展為肝風頭痛。

3 基于“治肝卅法”論慢性頭痛的針灸治療方法

3.1 肝氣頭痛證治

3.1.1 疏肝理氣:疏散肝氣郁結的治法,具有疏理肝的氣機,恢復肝功能的作用,肝氣自郁于本經,宜疏肝[9]。有臨床研究用疏肝針刺法治療慢性和頻發(fā)性緊張型頭痛,取太沖、肝俞、神門、局部穴,采用捻轉瀉法[11]。動物研究發(fā)現(xiàn),采用疏肝針法,穴取內關、太沖、局部穴,可激活5-羥色胺1D受體的mRNA、蛋白表達,抑制中腦c-fos、c-jun蛋白、基因的表達[12-13]。太沖是肝經的原穴,《靈樞·九針十二原》中說:“五臟有疾,當取之十二原”,肝俞是肝的背俞穴,是肝臟之氣輸注于背腰部的重要穴位,皆能調節(jié)肝臟功能,為治肝要穴。太沖是針灸臨床治療慢性頭痛的常用穴位,研究發(fā)現(xiàn)針刺偏頭痛患者太沖穴對腦中樞的激活信號更強[14]。肝氣頭痛,以肝氣郁結為主,治宜疏肝理氣,在太沖、肝俞基礎上還可增加手厥陰心包經的內關穴、手少陰心經的神門等,增強解郁之效。

3.1.2 疏肝通絡:肝氣頭痛,疏之不應者,營氣痹窒,絡脈瘀阻,多系久病,宜在疏肝基礎上兼通血絡[9]。紀守權[15]治療此類偏頭痛加血海、三陰交、太沖、膈俞,脾主統(tǒng)血,血海、三陰交為足太陰脾經穴,活血化瘀力強,膈俞為八會穴之“血會”,有活血理血作用。劉景洋[16]取合谷,用瀉法以行氣,取三陰交,用補法以活血?！秲冉洝分袕娬{“宛陳則除之”的治療原則,有瘀血者用刺血法,具體運用“絡刺”“豹紋刺”等刺法祛除瘀滯之血。王麟鵬教授主張痛點放血[17]。李英[18]治療偏頭痛,采用三棱針散刺肝俞后立即拔罐10～15 min至出血。吳中朝提出探查瘀血,取太陽紫脈刺血,若瘀阻明顯可采用阿是穴散刺法,膈俞穴刺血拔罐,同時針刺太沖以疏肝通絡[19]。故氣滯導致血絡不通,兼通血絡,多取有活血化瘀作用的穴位,如血海、三陰交、膈俞等,或在痛點、太陽、肝俞放血。

3.2 肝火頭痛證治 清肝瀉火用于治療肝火上炎之頭痛[9]。王麟鵬教授強調肝火頭痛應清瀉肝膽之火熱,在局部取穴基礎上,加太沖、行間、足臨泣,三穴直刺20～30 mm,行捻轉瀉法[17]。吳中朝治療偏頭痛,穴取太陽、率谷、行間、太沖,采用刺血法[19]?！鹅`樞·厥病》記載:“厥頭痛,頭痛甚,耳前后脈痛有熱,瀉其出血,后取少陽”,頭痛在耳絡上放血,耳尖為經外奇穴,耳尖放血具有清肝的作用[20]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,尤其中青年女性壓力劇增,易出現(xiàn)緊張、壓抑、煩躁等不良情緒,出現(xiàn)肝火頭痛。馬文君等[10]治療肝火證經行偏頭痛,穴取太陽、風池、頭維、率谷、曲鬢、太沖、俠溪,捻轉瀉法,于經前7 d開始治療,連續(xù)治療7 d。有臨床研究采用針刺結合放血治療肝火證經行偏頭痛,針刺百會、風池、太陽、三陰交、太沖、阿是穴,于經前7 d開始,直至月經期結束后3 d,1次/d;太陽、行間點刺放血,肝俞點刺放血后拔罐,隔日1次[21]。肝火頭痛宜清肝瀉火,應取具有清肝瀉火作用的穴位,如行間、俠溪、足竅陰、太陽或耳尖,一般采用放血或捻轉瀉法。

3.3 肝風頭痛證治

3.3.1 息風和陽:如肝風初起,宜息風和陽,將性易升騰之肝風,消彌于初期萌動之時[9]。林淑芳等[22]發(fā)現(xiàn),直刺雙側太沖穴約1寸,捻轉瀉法,偏頭痛癥狀明顯緩解。蔡依妏等[23]電針四關穴治療偏頭痛,采用疏密波,頻率2 Hz/100 Hz,電流強度0.1～1 mA?！夺樉拇笕?“四關穴,即兩合谷兩太沖是也”,合谷為手陽明大腸經穴,大腸屬金,以降為順;太沖為足厥陰肝經穴,肝屬木,以升為順。竇漢卿在《標幽賦》中言:“寒熱痹痛,開四關而已之”,人身分左右,厥陰居左,陽明居右,稟氣之升降,兩穴配伍,一升一降,有息風和陽、緩急止痛之效。此外,針刺頭頸部近端腧穴,采用瀉法,也具有息風之效,如風池穴,為足少陽膽經穴,有疏調肝膽經氣的作用,能順肝氣、平肝陽、息肝風,為治風要穴。故肝風頭痛,初起階段宜息風和陽,急則治標,以平陽亢之急,如開四關、局部取穴。

3.3.2 息風潛陽:如息風和陽不效,當以息風潛陽,即滋肝。研究發(fā)現(xiàn)針刺太沖、曲泉可提高偏頭痛大鼠痛閾,曲泉穴為足厥陰肝經合穴,五行屬水,具有補肝陰的作用[24]。陳士鐸在《石室秘錄》載:“人病頭痛者,人以為風在頭,不知非風也,亦腎水不足而邪火沖于腦,終朝頭運,似頭痛而非頭痛也。若止治風,則痛更甚,法當大補腎水,而頭痛頭暈自除。”頭痛日久宜大補腎水,肝腎同源,水能生木,補腎水亦能滋肝。楊琳等[25]利用功能磁共振成像原理研究發(fā)現(xiàn),經皮神經電刺激大鼠涌泉穴,大腦多個區(qū)域被激活,并可提高其痛閾。涌泉位于足底,是足少陰腎經的井穴,腎經之氣起源的部位,有滋腎水之功。楊宗保[26]采用太沖透刺涌泉,有效緩解偏頭痛。周子靖[27]采用滋補肝腎法治療慢性偏頭痛,針刺百會、風池、頭維、內關、太沖、三陰交、太溪。三陰交為足三陰經交會穴,太溪為足少陰腎經原穴,二穴可滋肝腎之陰以潛肝陽。此外,肝風頭痛還可取肝俞、腎俞以及腎經照海,用補法以滋補肝腎之陰。肝風頭痛,隨著肝腎陰虛加重,宜息風潛陽,滋腎水、補肝陰以治其本,取穴以足三陰經為主,如足少陰腎經的涌泉、太溪、照海,足太陰脾經的三陰交,足厥陰肝經的曲泉,亦可取肝俞、腎俞等,采用補法。

4 小 結

綜上所述,慢性頭痛病位在頭,但究其根本病因在肝,肝氣、肝火、肝風均可導致慢性頭痛的發(fā)生,此三者病機關系為初發(fā)時多見肝氣頭痛,肝郁日久化火繼而出現(xiàn)肝火頭痛,火邪傷陰,肝陽偏亢,最終發(fā)為肝風頭痛。針灸治療慢性頭痛以治肝為基本,肝氣頭痛宜疏肝理氣,多取肝經原穴、肝的背俞穴治療,病久血絡不通,宜疏肝通絡,多取有活血作用的穴位,或采用放血法;肝火頭痛,宜清肝瀉火,多取肝、膽經井穴、滎穴和經外奇穴等,瀉法或放血法;肝風頭痛,初起宜息風和陽,如開四關、局部取穴,瀉法,后期則宜息風潛陽,取穴以足三陰經為主,補法。針灸臨床治療慢性頭痛,須辨明當前頭痛處于肝氣、肝火還是肝風,選擇相應的治肝之法,辨證施治,提高療效。