雷亞軍 剪宏偉 王 華 吳 鵬

1．內(nèi)蒙古津?qū)嵥痉ㄨb定中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2．北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3．新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；4．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院機能學實驗室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100

鼻由外鼻、鼻腔、鼻竇三部分構成［1］，除了在呼吸過程中對空氣進行清潔、加溫、加濕和過濾之外，還是重要的發(fā)聲共鳴器官、嗅覺器官。此外，外鼻對于“五官端正”也起著重要作用［2］，對容貌具有重要影響。由于其突出于面部，較容易受傷。

一、鼻的解剖結構及主要功能

外鼻由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突和鼻外側軟骨、大翼軟骨共同構成外鼻的支架，支架上覆有皮膚軟組織，鼻外觀呈上窄下寬狀，居于面部中央，自上而下依次分為鼻根、鼻梁、鼻背、鼻尖，鼻尖的兩側各有一半圓形隆起稱之為鼻翼，其底部為鼻底，鼻底向前延續(xù)由鼻小柱分成左右兩側鼻孔，鼻翼向外下與面頰交界處形成鼻唇溝。鼻部的骨與軟骨支架決定了鼻梁形態(tài)［3］，鼻的形態(tài)對人的五官具有重要影響，近年來由于人們對五官美觀的追求，越來越多的人通過各種渠道接受了鼻部整形手術。

鼻腔左右各一，由鼻中隔在中間分開，每側鼻腔又為分鼻前庭及固有鼻腔，是通氣的主要部位。鼻竇分為上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇，鼻竇是臨床上頜面部手術的常見入路，鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相延續(xù)，發(fā)生炎癥時可相互蔓延。

人體在呼吸時會產(chǎn)生鼻阻力，由鼻中隔軟骨前下端、鼻外側軟骨前端、鼻最前部的梨狀孔底部、雙側下鼻甲等結構形成。鼻阻力可使鼻腔在吸氣時加溫、加濕，并將空氣中的塵埃顆粒物質(zhì)沉降于鼻黏膜上，進而保護咽部、支氣、肺部，使其避免因低溫、干燥受損，或因外界污染物進入呼吸道引發(fā)炎癥反應。在呼氣時，鼻阻力增加足夠的氣體與肺泡交換時間，并有利于鼻腔對呼出氣體的水分和熱量的回收。

鼻腔的嗅區(qū)黏膜中有嗅細胞，主要分布于上鼻甲內(nèi)側面、篩板下表面、鼻中隔上部及中鼻甲內(nèi)側面，嗅細胞匯集成嗅絲經(jīng)過篩板抵達嗅球。當空氣中氣味分子（又稱嗅分子、嗅質(zhì)）刺激鼻黏膜上的嗅覺感受器后，誘發(fā)神經(jīng)沖動，由嗅神經(jīng)傳導到嗅球，再傳至嗅皮層，最終形成氣味感覺，即嗅覺。

鼻腔也是構音結構，可產(chǎn)生鼻音。鼻音是語音形成的組織部分，鼻音的高低關于語音質(zhì)量，當鼻腔阻塞時會出現(xiàn)閉塞性鼻音，腭裂時會出現(xiàn)開放性鼻音。

二、鼻部損傷的傷殘等級鑒定要點

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）中，5．8．2．13 條規(guī)定：“雙側鼻翼大部分缺損，或者鼻尖大部分缺損合并一側鼻翼大部缺損”為八級傷殘；5．9．2．20 條規(guī)定：“一側鼻翼或者鼻尖大部分缺損或者嚴重畸形”為九級傷殘；5．9．2．25 條規(guī)定：“發(fā)聲功能或者構音功能障礙（輕度）”為九級傷殘；5．10．2．22 條規(guī)定：“鼻尖或者鼻翼部分缺損深達軟骨”為十級傷殘；5．10．1．4 條規(guī)定：“嗅覺功能完全喪失”為十級傷殘。同時，《分級》附錄B．15 條規(guī)定：“外鼻完全缺失”是重度容貌毀損的一項認定條件，“鼻部分缺損（鼻尖或者鼻翼缺損深達軟骨）”是中度容貌毀損的一項認定條件，B．24 條規(guī)定：“鼻音過重”是輕度構音障礙的認定條件。

《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）中，第5．8．2．39 條規(guī)定：“雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖”為八級傷殘；5．9．2．32 條規(guī)定：“鉻鼻病有醫(yī)療依賴”為九級傷殘；5．10．2．29 條規(guī)定：“鉻鼻?。o癥狀者）”為十級傷殘；5．10．2．30 條規(guī)定：“嗅覺喪失”為十級傷殘；5．10．2．33 條規(guī)定：“鼻竇或面頰部有異物未取出”為十級傷殘；5．10．2．34條規(guī)定：“單側鼻腔或鼻孔閉鎖”為十級傷殘；5．10．2．35 條規(guī)定：“鼻中隔穿孔”為十級傷殘。同時，《工傷》附錄A．2．1 條規(guī)定“鼻缺失”是重度容貌毀損的一項認定條件；“鼻部分缺失”是中度容貌毀損的一項認定條件。

傷殘等級鑒定中需對被鑒定人進行法醫(yī)臨床學一般性檢查，通常要求被檢者面部檢查者呈坐位或半坐位，上身稍前傾，頸部放松。將額鏡光焦集中在受檢部位，觀察外鼻顏色、有無外鼻畸形、前鼻孔是否狹窄，以及鼻翼是否塌陷等，必要時需觸壓鼻骨是否移位、疼痛等。因鑒定需要需對鼻腔進行檢查時，多由醫(yī)務人員進行，相關檢查包括：采用前鼻鏡檢查法對鼻前庭、鼻腔、鼻竇的檢查，以及采用鼻內(nèi)鏡、纖維導光鼻內(nèi)鏡等檢查。

（一）關于容貌損害

鼻骨骨折是法醫(yī)鑒定中較為常見的損傷［4］，一般通過CT 等檢查確定，但單純鼻骨骨折一般難以達到《分級》規(guī)定的傷殘，在《工傷》中可以考慮傷殘等級。嚴重的鼻損傷可造成外傷性歪鼻畸形、鼻缺失等。外傷性歪鼻畸形［5］在國際上通常分為四種：一是“S”形畸形（即鼻的三部分各呈一個方向，占45%）；二是“C”形畸形（占30%）；三是骨錐段與軟骨段偏斜呈一個方向（占13%）；四是外鼻下2/3 偏斜（占12%）。國內(nèi)分為：偏斜型、扭曲型、歪曲型、凹陷型、混合型等。不伴組織缺損的外鼻畸形大多可以通過鼻內(nèi)鏡予以矯正，因此目前鑒定條款多以鼻缺失程度或?qū)θ菝矒p害程度來評定傷殘。

法醫(yī)臨床鑒定實踐中，由于目前尚無統(tǒng)一對鼻部缺損范圍的測量和計算方法，一般按照鼻部解剖分區(qū)的缺損進行等級劃分。在鑒定時，應該嚴格按照解剖學規(guī)定的分區(qū)，客觀、科學地評定缺損程度，必要時可采用描計法繪出傷側與健側的鼻部大小，再用計算機處理后計算出缺損比例，標準中的“大部分缺失”是指缺失比例大于50%。對于雙側均缺損的可以“傷殘就高”原則估算正常鼻部解剖區(qū)大小綜合計算，但估算值不能明顯過高。鼻損傷對容貌毀損的評定可依據(jù)《分級》附錄B．15 條或《工傷》附錄A．2．1條進行。考慮到鼻損傷后可以進行鼻部整形手術，傷殘等級評定應當在治療終結后進行，且評定傷殘等級的不宜再評定后續(xù)整形治療費用。考慮面部瘢痕、容貌毀損、鼻缺失都是以“容貌損害”性質(zhì)的鑒定內(nèi)容，筆者認為如前述損害后果均存在時，應以傷殘最高者定為最終傷殘結果，不宜重復評定。

（二）關于呼吸及構音功能

當遇有外鼻閉鎖時，需對鼻腔進行通氣功能檢查，包括：采用鼻測壓計對鼻阻力的檢查，采用鼻聲反射測量法客觀判斷鼻塞程度和原因，以排除其他疾病或藥物的干擾，做出客觀公正的鑒定意見。

在傷殘等級鑒定中，一般將構音障礙分為：遲緩型、痙攣型、運動失調(diào)型、運動過少型、運動過多型、混合型六種。鼻腔雖然參與構音，但在鑒定實踐中，通常不考慮因鼻部單一損害所致的構音障礙。

（三）關于嗅覺障礙

嗅覺障礙會影響人們的生活質(zhì)量、社會交往、營養(yǎng)攝入等，并且有研究認定嗅覺障礙和老年人死亡率存在一定的相關性［6］，嗅覺障礙一般分為：傳導性嗅覺障礙、感覺神經(jīng)性嗅覺障礙、中樞性嗅覺障礙、混合性嗅覺障礙。法醫(yī)臨床鑒定中，遇有涉及嗅覺功能鑒定的，應進行嗅覺功能檢查，嗅覺功能檢查包括：簡易聞味法和嗅閾檢查法等主觀檢查，以及目前司法鑒定中廣泛使用的客觀檢查方法：嗅覺誘發(fā)電位檢查、嗅通路磁共振成像。

對于申請從業(yè)資格的鑒定中，被檢者出于自身利益的最大化，可能隱匿自身嗅覺功能障礙，稱之為匿病，通過一般的嗅覺檢查措施即可排除匿病。傷殘等級鑒定中，被檢者出于自身利益的最大化，可能偽裝或夸大嗅覺功能障礙，稱之為詐病，一般的嗅覺檢查措施不能檢出詐病，必須通過客觀檢查予以認定。

目前傷殘等級鑒定中嗅覺功能檢查適用的標準為《嗅覺障礙的法醫(yī)學評定》（SF/Z JD0103012-2018，以下簡稱《嗅覺評定》），《嗅覺評定》對六種不同類型的嗅覺障礙提出了相關判定標準，并提供了相關檢查、鑒別方法，鑒定工作中應當遵照執(zhí)行。由于嗅覺功能障礙原因復雜，一些老年性疾病、腫瘤等也表現(xiàn)為嗅覺障礙，鑒定時應該進行必要的檢查，排除可能存在的自身疾病和被鑒定人的偽裝。切不可僅憑醫(yī)療機構出具的診斷證明，或體檢機構出具的簡易嗅覺功能檢查單，在沒有進行嗅覺誘發(fā)電位檢查的情況下草率認定嗅覺喪失。

Hummel 等學者［7］認為，通過嗅覺訓練可改善患者的嗅覺障礙，但具體機制有待深入研究。由于臨床上推薦在嗅覺功能喪失早期可應用多種嗅劑進行不低于16 周的嗅覺訓練，同時參考聽覺、視覺等功能損害傷殘等級的鑒定時機要求，鑒定時機一般在傷后6 ～12 個月以上進行，宜遲不宜早。無論《分級》還是《工傷》，對于嗅覺障礙的認定都是以“嗅覺喪失”鑒定為十級傷殘，故鑒定時應注意“嗅覺障礙”“嗅覺下降”與“嗅覺喪失”的區(qū)別。

（四）鉻鼻病

鉻鼻病是一種職業(yè)性損害，因較長時間與鉻酸鹽、重鉻酸鹽等六價鉻化合物接觸所致，在認定職業(yè)性鉻鼻病損害時，原則上需在職業(yè)中接觸3 個月以上方可認定，鼻中隔、鼻甲黏膜糜爛、潰瘍、鼻中隔軟骨穿孔是鉻鼻病的主要診斷依據(jù)，目前適用的標準為《職業(yè)性鉻鼻病的診斷》（GBZ 12-2014）。鉻鼻病在臨床上需與梅毒、結核等疾病進行鑒別，因此，在法醫(yī)臨床鑒定時，需通過對被鑒定人的接觸史調(diào)查情況，結合臨床檢驗結果等綜合分析認定，不可僅以臨床表現(xiàn)或簡單的診斷證明作出輕易認定。鉻鼻病在《工傷》中，無癥狀的為十級殘疾，有醫(yī)療依賴的為九級殘疾，在《分級》中并未對此損害予以考慮。筆者認為，鉻鼻病雖為傳統(tǒng)觀念上的職業(yè)病，長期接觸六價鉻是其發(fā)病的主要原因，但當前我國工業(yè)化進程突飛猛進，環(huán)境損害中造成的人體損害也應當予以考慮。因此，當有證據(jù)證明因長期接觸六價鉻導致非職業(yè)性鉻鼻病的損害時，并不適用于《工傷》，但《分級》中又無相關條款評定傷殘，此情況可能成為目前法醫(yī)臨床鑒定中的難題。

三、結語

鼻部損傷的傷殘等級鑒定較為復雜，容貌毀損相關鑒定需要進行仔細的測量、計算，嗅覺功能喪失鑒定需要借助較為專業(yè)的客觀檢查儀器進行綜合評判，鉻鼻病鑒定則需要審閱大量調(diào)查資料和臨床檢驗資料后進行綜合分析?？傊?，在進行此類鑒定時，鑒定人員應當秉持嚴格仔細、客觀公正原則，運用當前較為先進的檢驗技術方法，必要時可聘請相關專家參與，科學規(guī)范地完成鑒定工作。