端建剛

北京同仁堂第二中醫(yī)醫(yī)院有限責(zé)任公司 北京 100075

作為溫病學(xué)理論基礎(chǔ)和辨證綱領(lǐng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，不僅適用于溫病，也可用于雜病。但2004 年的一項(xiàng)回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證使用率僅為8.26%，大有被摒棄的可能[1]?，F(xiàn)狀迫使我們必須對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。有鑒于此，筆者結(jié)合臨床從整體氣機(jī)循環(huán)的角度對(duì)其進(jìn)行了研究，揭示了衛(wèi)氣營(yíng)血與“一氣周流”一而貫之的氣運(yùn)思想，使得衛(wèi)氣營(yíng)血辨證不僅涵蓋溫病的藩籬，更能夠廣泛應(yīng)用于臨床各科。

1 人體氣機(jī)循環(huán)的模型

1.1 “一氣周流”學(xué)說(shuō)：人體臟腑組織，孔竅精神等復(fù)雜功用實(shí)質(zhì)都是氣機(jī)的升降出入反應(yīng)。黃元御歸納“一氣”的循環(huán)模型為“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”。陰?yáng)五行，五臟六腑都是“一氣”在不同階段功能的體現(xiàn)：“一氣”的疏泄、升發(fā)謂之木；光明、炎上謂之火；生化、承載謂之土；斂降、肅殺謂之金；寒涼、閉藏謂之水。陰位于下，在脾主升清的作用下自左（肝木生心火）化為清陽(yáng)而上升；陽(yáng)位于上，在胃土和降的作用下自右（肺金生腎水）化為濁陰而下降。黃氏的“一氣周流”理論是對(duì)氣化規(guī)律的高度概括，具有廣泛適用性，也是我們研究衛(wèi)氣營(yíng)血?dú)膺\(yùn)內(nèi)涵的有力工具。

1.2 衛(wèi)氣營(yíng)血與“一氣周流”：“道生一，一生二”，一元之氣分化為陰陽(yáng)即氣血，氣血進(jìn)一步延伸則是營(yíng)衛(wèi)，黃元御《難經(jīng)懸解》有言“在臟腑曰氣血，在經(jīng)絡(luò)曰營(yíng)衛(wèi)”。所以，衛(wèi)氣營(yíng)血屬于“二”層面的內(nèi)容。人的一元之氣廣泛分布于臟腑經(jīng)絡(luò)，是我們生命的原動(dòng)力。氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，清則浮升而為陽(yáng)，濁則沉降而為陰。衛(wèi)氣和營(yíng)血在體用上具有互根互用的關(guān)系，營(yíng)血主內(nèi)屬陰但具榮升之性，衛(wèi)氣主外屬陽(yáng)但含肅降之勢(shì)，兩者交感氣化，聚散相蕩，升降相求，從而形成人體“一氣”的升降出入。所以，“一氣周流”展開(kāi)就是衛(wèi)氣營(yíng)血，衛(wèi)氣營(yíng)血折合則為“一氣周流”，我們可以把兩者合并稱之為“營(yíng)衛(wèi)一氣”。這有利于揭示衛(wèi)氣營(yíng)血辨證所蘊(yùn)含的氣化規(guī)律，也是對(duì)“一氣周流”理論的補(bǔ)充，使中醫(yī)在氣的層面辨證識(shí)機(jī)更為全面。

1.3 營(yíng)衛(wèi)“一氣”的病理生理模型與脈診規(guī)律：“營(yíng)衛(wèi)一氣”配以五臟形成完整的中醫(yī)氣運(yùn)病理生理模型：肝藏血主升發(fā)，肝木上化為心火，當(dāng)營(yíng)血榮升占主導(dǎo)地位時(shí)，則“一氣”外現(xiàn)為木火的升發(fā)之象，太過(guò)與不及可見(jiàn)營(yíng)血分郁熱及血虛營(yíng)弱；肺主氣屬衛(wèi)主肅降，當(dāng)衛(wèi)氣斂降為主時(shí)，則表現(xiàn)為金水的收藏，收藏失職則可見(jiàn)氣虛及水濕代謝異常。脈診方面，“營(yíng)衛(wèi)氣化”反映于脈象有“陽(yáng)化氣陰成形”的特點(diǎn)：營(yíng)血之榮升化氣，是由里向外散，故于按沉位有脈氣之涌動(dòng)外散感，典型者如洪滑象；而衛(wèi)氣肅降屬陰成形，是由外向里斂，故在浮中及脈體邊緣有拘攣斂縮感，典型者有緊澀象[2]?？傊?，是由“二”層面營(yíng)衛(wèi)氣化形成“一”層面的外象，進(jìn)一步演變?yōu)殛庩?yáng)五行的復(fù)雜癥候。臨床若掌握“營(yíng)衛(wèi)一氣”的氣運(yùn)規(guī)律，則可快速進(jìn)行疾病定位和寒熱陰陽(yáng)辨證。

2 “營(yíng)衛(wèi)一氣”思想在臨床中的應(yīng)用

2.1 “營(yíng)衛(wèi)一氣”思想用于溫病：衛(wèi)氣營(yíng)血辨證所含氣化規(guī)律通過(guò)“營(yíng)衛(wèi)一氣”得到彰顯，我們對(duì)于溫病證治有了全新認(rèn)識(shí)。首先，溫邪致病呈現(xiàn)營(yíng)血榮升過(guò)度而衛(wèi)氣斂降不足的狀態(tài)。其次，治療應(yīng)以恢復(fù)“營(yíng)衛(wèi)一氣”平衡為總原則，這即是扶正所必然，又是祛邪之手段。

病在衛(wèi)分，可見(jiàn)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無(wú)汗、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅，苔薄白、脈浮數(shù)等，其本質(zhì)是肺經(jīng)的郁熱[3]。肺衛(wèi)因受溫邪熏蒸而不得斂肅，故總體以“發(fā)熱”為主，同時(shí)因衛(wèi)郁而現(xiàn)“微惡風(fēng)寒”及“無(wú)汗”。治療有兩點(diǎn)：①治用辛涼清宣之品以祛邪清熱；②調(diào)整營(yíng)衛(wèi)，選用甘潤(rùn)微苦之品以助肺衛(wèi)斂肅，用以制衡榮升。調(diào)整營(yíng)衛(wèi)實(shí)質(zhì)是在引導(dǎo)氣機(jī)，以使?fàn)I衛(wèi)和合，汗出而解。這即葉天士提出的“在衛(wèi)汗之可也”，但“汗”不是采用發(fā)汗的治法，而是“測(cè)汗法”，是營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、正勝邪怯的正汗，乃治療有效、病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)[4]。

氣分證則是衛(wèi)分的進(jìn)一步發(fā)展，其所涉范圍最為廣泛，如陽(yáng)明腑實(shí)證、三焦?jié)駸嶙C、熱郁胸膈證等。從氣化角度來(lái)看，衛(wèi)氣分體性一致，都有清降之性，不過(guò)氣分的證治發(fā)生了明顯變化：①病位由淺入深，由經(jīng)絡(luò)至臟腑；②病機(jī)由溫邪郁熱、肺衛(wèi)不斂轉(zhuǎn)至溫邪蒸騰、氣熱不降，出現(xiàn)壯熱汗出等亢奮癥候；③治療由輕宣疏衛(wèi)，以使邪出汗解，轉(zhuǎn)為“寒涼直折”，治以清熱解毒，所謂“到氣才可清氣”。但需注意寒涼清氣不宜過(guò)早和過(guò)度，否則使衛(wèi)氣斂降太過(guò)，反不利于榮升和溫邪的透發(fā)。這也是趙紹琴教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)“寒則澀而不流”的內(nèi)涵。

營(yíng)血分是溫病發(fā)展過(guò)程中較為危重的階段，治療更要考慮氣機(jī)的流通。溫邪在衛(wèi)氣分不解，必然傷陰入營(yíng)，營(yíng)陰受損，心神受劫，表現(xiàn)為身熱夜甚，心煩不寐，或斑疹隱隱，時(shí)有譫語(yǔ)，舌絳無(wú)苔或少苔。血分證與營(yíng)分證本質(zhì)相同，只是程度更重，是在熱傷營(yíng)陰的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了迫血妄行的動(dòng)血癥候，如發(fā)斑、吐衄、溲血、便血及內(nèi)臟出血等。

治療營(yíng)分證應(yīng)以清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰為主。但要注意營(yíng)衛(wèi)氣化，營(yíng)分氣機(jī)以升出為常，之所以出現(xiàn)營(yíng)分郁熱，就是因?yàn)闅鉅I(yíng)之間有障礙。所以，在清營(yíng)養(yǎng)陰的基礎(chǔ)治療上葉氏提出了“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的治則?！巴笩徂D(zhuǎn)氣”的意義在于為營(yíng)分證治療指出了正確的方向。這個(gè)方向就是給邪氣以向外泄越的出路，使?fàn)I分之邪轉(zhuǎn)出衛(wèi)氣分而解。趙紹琴教授善用透熱轉(zhuǎn)氣法，認(rèn)為造成氣機(jī)不暢、營(yíng)熱不得外達(dá)的原因有陰傷太甚、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停、腑實(shí)內(nèi)結(jié)、食滯中阻、濕濁內(nèi)搏等，治療就要有針對(duì)性地加入宣暢氣機(jī)的藥物[5]。

血分證的治療，因出現(xiàn)動(dòng)血故需要咸寒、甘寒之類育陰涼血、解毒清熱，同時(shí)要防止動(dòng)血致瘀及保證血分氣機(jī)流通，故要加入散血之品，此即葉天士提出的“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。但我們?yīng)該思考血分證治療是否可以或有必要“透熱轉(zhuǎn)氣”。因營(yíng)血分本自一體，血分有熱則營(yíng)分一定有熱，營(yíng)分有熱，一定有外透氣分之勢(shì)，故血分證治療過(guò)程中亦可以“透熱轉(zhuǎn)氣”，而且必須考慮到“透熱轉(zhuǎn)氣”的問(wèn)題。但治療用藥宜分輕重緩急，血分證動(dòng)血時(shí)務(wù)必以“涼血散血”為主要治則，不可因“透熱轉(zhuǎn)氣”而“耗血?jiǎng)友?，宜?shì)緩時(shí)斟酌選用。所以“透熱轉(zhuǎn)氣”并非是營(yíng)分專屬治則，而應(yīng)該是溫病營(yíng)血分證治始終要考慮的問(wèn)題。

2.2 “營(yíng)衛(wèi)一氣”思想用于雜病論治：雜病相對(duì)溫病有兩個(gè)特點(diǎn)：①發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，涉及臟腑廣，臨床癥候復(fù)雜；②病因方面，情志因素較多，容易產(chǎn)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)，內(nèi)熱傷陰相對(duì)為弱。目前中醫(yī)論治雜病，多以臟腑辨證為主，調(diào)氣機(jī)也多局限于臟腑間的生克制化，大多數(shù)慢病可階段性緩解，卻很難徹底治愈。運(yùn)用“營(yíng)衛(wèi)一氣”思想，將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證用于雜病辨治，較傳統(tǒng)臟腑辨證更具優(yōu)勢(shì)。因?yàn)檎w氣機(jī)對(duì)局部氣機(jī)具有主導(dǎo)性，而“營(yíng)衛(wèi)一氣”探討的正是人的整體氣機(jī)。所以，調(diào)理氣機(jī)首先要保證“營(yíng)衛(wèi)一氣”大循環(huán)的通暢，否則治療就容易陷入無(wú)序，失去方向，從而影響效果。借助“營(yíng)衛(wèi)一氣”思想，辨證和治療都非常清晰，辨證就是判斷“一氣周流”的阻滯部位，并進(jìn)一步分析衛(wèi)氣和營(yíng)血之間存在的問(wèn)題。其中溫病多郁熱，雜病多氣滯。郁熱者，多為營(yíng)血榮升受阻，故郁而化熱；氣滯者，多為衛(wèi)氣斂降不利，故滯而生濕。而衛(wèi)氣分的濕阻和營(yíng)血分的郁熱又相互影響。所以，溫病和雜病在辨證時(shí)并無(wú)截然區(qū)別，而營(yíng)衛(wèi)之間的氣機(jī)是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的氣機(jī)，都需要重點(diǎn)辨析。治療則以疏通“一氣”、交融氣血為總原則，“二”層面協(xié)調(diào)了，則“一氣”自然流通無(wú)礙。所以，和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)氣血、暢氣機(jī)是治療的核心，在此基礎(chǔ)上，參以臟腑經(jīng)絡(luò)，則辨治更加精準(zhǔn)高效。

3 臨床案例

羅某，女，69 歲。2022 年8 月28 日初診。主訴：肛內(nèi)灼熱瘙癢1月余。病史：近1月肛門(mén)灼熱瘙癢，肛門(mén)黏膜增厚伴濕疹樣隆起，小便黃熱。查脈左按之弦滯小急，右弦滑寸浮。舌黯紅苔白。分析：右脈弦滑寸浮乃肺衛(wèi)濕熱，衛(wèi)欲斂而不得，反使厥陰營(yíng)分榮升受阻化熱而現(xiàn)左脈按位弦滯小急。此厥陰之上，風(fēng)氣治之而現(xiàn)瘙癢，且中見(jiàn)少陽(yáng)化火而熱腫。治療宜宣肅肺衛(wèi)，暢達(dá)營(yíng)分郁熱。處方：荊芥炭、炒梔子各15g，木賊、黃芩、當(dāng)歸尾、赤芍、丹皮、烏梢蛇、甘草、蘇葉各10g，柴胡6g，連翹24g，赤小豆、魚(yú)腥草各30g。7 劑。藥后局部熱腫基本消除，脈明顯舒緩。繼以前方加減7劑而痊愈。

按語(yǔ)：此案若依臟腑辨證，則為大腸濕熱，前醫(yī)曾據(jù)此治療而不效。原因在于醫(yī)者對(duì)整體氣機(jī)沒(méi)有認(rèn)識(shí)，營(yíng)衛(wèi)一體，營(yíng)分之熱源于氣分之濕，治療雖需清利濕熱，但要注意方向，使郁陷于下焦?fàn)I分之熱轉(zhuǎn)至氣分而解。處方中蘇葉、連翹、魚(yú)腥草、赤小豆等宣利肺衛(wèi)之濕，柴胡、黃芩、赤芍、丹皮等暢達(dá)厥陰營(yíng)分之熱，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，一氣流轉(zhuǎn)，疾病獲愈。