張向輝，陳琳，溫樹林，宋平，韓旭，蕭紹博，郭恒，武陽豐

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2.北京大學(xué)臨床研究所，北京 100091；3.北京慧家健康信息力研究院，北京 100190；4.大同市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，山西 大同 037000；5.深圳市慢性病防治研究會，廣東 深圳 518040；6.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 疾病管理中心，河北 石家莊 050000；7.石河子大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000

引言

高血壓是心血管病和死亡的首要危險因素，被稱為“人類最大的流行病”[1]。過去30 年，全球高血壓患病人數(shù)從6.5 億增加到12.8 億[2]，我國高血壓粗患病率也從1991 年的13.6%上升到2015 年的27.9%[1]，高血壓已成為全球最大的疾病負擔。通過藥物治療、飲食及生活方式干預(yù)等措施可以顯著降低高血壓患者心血管病和死亡的發(fā)生風(fēng)險[3-4]，但前提是需要基于準確的血壓計來幫助正確診斷高血壓，以及在治療和管理期間對血壓變化做出準確的監(jiān)測。世界高血壓聯(lián)盟和柳葉刀高血壓委員會的聯(lián)合聲明提出降低高血壓全球負擔的一項關(guān)鍵舉措是提高血壓計測量的準確性[5]。

隨著水銀血壓計逐漸被電子血壓計替代[6-7]，電子血壓計的準確性成為全球范圍內(nèi)亟須解決的問題。因為不準確的電子血壓計會高估或低估血壓水平，進而影響高血壓的醫(yī)療決策、臨床研究，甚至是相關(guān)指南的制定。為此，國內(nèi)外高血壓指南和相關(guān)專業(yè)協(xié)會均強調(diào)電子血壓計上市前需開展準確性評價，且僅推薦使用經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計開展醫(yī)療實踐[8-10]。經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計是指獨立于生產(chǎn)商和監(jiān)管部門的第三方研究人員按照國際公認的驗證方案，以標準測量方法（水銀血壓計）為參考在人群中開展準確性評價研究，結(jié)果滿足方案規(guī)定的準確性要求，并發(fā)表在同行評審的雜志上，或者與上述電子血壓計實質(zhì)性等同[5]。Akpolat 等[11]評估了74 種電子血壓計的準確性，結(jié)果顯示，與水銀血壓計相比，測量誤差在4 mmHg 范圍內(nèi)的比例在經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計中達到了68%，而在未經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計中僅為15%，未經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計更容易測量不準確。目前，市場上絕大多數(shù)電子血壓計都未進行獨立臨床準確性驗證。Picone 等[12]發(fā)表的一篇關(guān)于全球在售電子血壓計經(jīng)獨立臨床準確性驗證狀態(tài)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在被調(diào)查的3411 種電子血壓計中，經(jīng)獨立臨床準確性驗證的比例為19.9%，分類型統(tǒng)計顯示，上臂式經(jīng)獨立臨床準確性驗證的比例為23.1%、腕式為11.1%，被調(diào)查的電子血壓計中未曾開展獨立臨床準確性驗證的占76.3%。澳大利亞電商銷售的家用電子血壓計品種中，經(jīng)獨立臨床準確性驗證的比例為7%，不同類型電子血壓計之間驗證比例差別很大，上臂式電子血壓計為18.3%、腕帶式為8.0%，而腕式可穿戴設(shè)備為0%[13]。

目前，尚不了解我國臨床和家庭在用的電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證的情況。本研究首次報告在我國5 座城市初步開展的在用電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證的小型抽樣調(diào)查結(jié)果，對結(jié)果反映的問題進行分析并提出建議，以期為我國電子血壓計的審批、監(jiān)管以及后續(xù)的研究工作提供參考。

1 方法

1.1 現(xiàn)場調(diào)查

本研究根據(jù)地理位置和經(jīng)濟水平，選擇東部的北京市和深圳市，中部的石家莊市和大同市，以及西部的石河子市，共5 個城市開展調(diào)查?？紤]到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭等不同用戶對血壓計準確性的要求有所不同，本研究在每個城市選擇1 家三甲醫(yī)院、2 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20 戶家庭開展調(diào)查。被選中的家庭中，必須有至少1 臺自用的電子血壓計；每家醫(yī)院需從門診部、急診科及心內(nèi)科病房選擇總計10 臺電子血壓計；每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需選擇5 臺電子血壓計，要求這些電子血壓計都是目前正在使用中的。最終每個城市調(diào)查40 臺電子血壓計（醫(yī)院10 臺、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10 臺、家庭20 臺），5 個城市共計調(diào)查200 臺電子血壓計。

來自上述5 個城市的調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，按照要求自行選擇能夠配合本次調(diào)查的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭開展調(diào)查，登記每臺電子血壓計的品牌、型號、生產(chǎn)企業(yè)、出廠年月等信息。為了保證所收集的信息真實可靠，要求將每臺血壓計上含有上述信息的標簽拍照上傳；同時收集家庭用戶購買電子血壓計的首要考慮因素信息。

1.2 臨床準確性驗證情況

1.2.1 電子血壓計品種判斷標準

如果電子血壓計設(shè)備之間具有相同的品牌和型號，則判斷為同品種電子血壓計。

1.2.2 電子血壓計經(jīng)獨立臨床準確性驗證判斷的國際標準

WHO、世界高血壓聯(lián)盟及柳葉刀高血壓學(xué)會等組織推薦根據(jù)如下條件判斷電子血壓計的準確性[5]：①獨立于生產(chǎn)商和監(jiān)管部門的第三方研究人員，按照國際標準化方案開展臨床準確性驗證研究，驗證結(jié)果滿足方案規(guī)定的準確性要求，并發(fā)表在同行評審的雜志上；② 與已開展獨立臨床準確性驗證研究且驗證合格的電子血壓計進行實質(zhì)性等同對比，且對比結(jié)果為等效設(shè)備。以上條件二者滿足其一即可判斷為經(jīng)獨立臨床準確性驗證。

1.2.3 電子血壓計臨床準確性驗證流程

根據(jù)電子血壓計品牌及型號，檢索全球電子血壓計臨床準確性驗證登記數(shù)據(jù)庫確定其驗證情況。由兩名研究人員獨立完成檢索流程，并進行比對。若判斷結(jié)果有分歧，則由第三名研究人員進行最終裁決。

（1）檢索數(shù)據(jù)庫

本研究檢索了兩個國際電子血壓計臨床準確性驗證登記網(wǎng)站（Medaval、Stride BP）及4 個特定國家或地區(qū)電子血壓計臨床準確性驗證登記網(wǎng)站（dabl Educational Trust、British and Irish Hypertension Society、American Medical Association 以及Hypertension Canada）[14]。由于是非英語界面，本文未檢索German Hypertension Society和Japanese Society of Hypertension。事實上，特定國家或地區(qū)的登記網(wǎng)站主要專注于該國家或地區(qū)可購買到的電子血壓計，而國際登記網(wǎng)站則更具有全球覆蓋性[14]。另外，考慮到上述網(wǎng)站可能存在更新延遲，本研究還同時檢索了PubMed 和CNKI 數(shù)據(jù)庫，具體檢索流程如圖1 所示。

圖1 電子血壓計臨床準確性驗證判斷數(shù)據(jù)庫檢索流程

（2）數(shù)據(jù)庫檢索策略

不同數(shù)據(jù)庫檢索策略有所不同，對于Medaval、Stride BP、British and Irish Hypertension Society、dabl Educational Trust、American Medical Association 以 及Hypertension Canada 登記網(wǎng)站的檢索僅需輸入電子血壓計的型號，例如：“HEM-7130/HEM7130/HEM 7130”；PubMed 的檢索策略為：validat* OR evaluat* OR assess*AND device brand & model，例如：“validat* OR evaluat*OR assess* AND Omron HEM-7130”；CNKI 的檢索策略為：驗證OR 評價OR 準確性AND 品牌&型號，例如：“驗證OR 評價OR 準確性AND 歐姆龍HEM-7130”。數(shù)據(jù)庫檢索時間為從建庫至2022 年3 月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究以電子血壓計品種為觀察單位，統(tǒng)計其分布情況、經(jīng)獨立臨床準確性驗證比例。家庭用戶購買電子血壓計首要考慮因素分布則按照血壓計數(shù)量為觀察單位進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用n（%）表示，不同分組之間經(jīng)獨立臨床準確性驗證比例比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。使用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

被調(diào)查的200 臺電子血壓計分屬于110 個品種，其中109 種已在我國上市（有注冊證編號），剩余1 種未在我國上市（日本上市產(chǎn)品）的電子血壓計來源于家庭。已在我國上市的電子血壓計品種的類型、地區(qū)分布情況如表1 所示，其中，上臂式104 種（95.4%）、腕式5 種（4.6%），且腕式均來自于家庭用戶。

表1 被調(diào)查電子血壓計品種的分布情況[n（%）]

2.2 經(jīng)獨立臨床準確性驗證情況

109 種上市的電子血壓計中，經(jīng)獨立臨床準確性驗證的電子血壓計共有23 種（7 種開展了獨立臨床準確性驗證研究且驗證通過、16 種與已通過獨立臨床準確性驗證并公開發(fā)表的電子血壓計品種實質(zhì)性等同），占比21.1% ；獨立臨床準確性驗證不合格的電子血壓計有2 種，占比1.8%；其余84 種電子血壓計未開展獨立臨床準確性性驗證，占比77.1%。來源于三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證的比例較高，分別為37.5%和34.8%，家庭來源的電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證比例較低，僅為13.2%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）。上臂式電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證比例為22.1%，腕式無一經(jīng)獨立臨床準確性驗證。城市間電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，約為15.0%～37.0%（表2）。7 種開展獨立臨床準確性驗證研究且驗證通過的電子血壓計品種中，3 種采用歐洲高血壓學(xué)會標準2010 版（ESH-IP: 2010）方案進行驗證、1 種采用歐洲高血壓學(xué)會標準2002 版（ESH-IP: 2002）方案、1 種采用英國高血壓協(xié)會標準（BHS: 1993）方案、1 種采用國際推薦標準（AAMI/ESH/ISO 81060-2）方案、1 種同時采用BHS: 1993 和ESH-IP: 2002 方案。

表2 按照電子血壓計品種為單位統(tǒng)計經(jīng)獨立臨床準確性驗證情況

2.3 家庭用戶購買電子血壓計的首要考慮因素

100 戶家庭用戶購買電子血壓計首要考慮因素中“品牌知名度”占比最高（32.0%），其次是“測量的準確性”（26.0%）和“藥店或醫(yī)生推薦”（15.0%），見圖2。其中，在首要考慮“測量準確性”的26 戶家庭中，僅有4 戶家庭的電子血壓計通過獨立臨床準確性驗證。

圖2 家庭用戶購買電子血壓計首要考慮因素分布情況

2.4 國際、歐盟、美國和中國電子血壓計臨床準確性驗證方案主要技術(shù)參數(shù)對比

本研究中，不同電子血壓計品種開展獨立臨床準確性驗證研究所參考的標準有所不同，國內(nèi)外不同國家和地區(qū)先后頒布了一系列電子血壓計臨床準確性驗證標準，具有代表性的包括歐盟的ESH-IP 2010[15]、美國的AAMI SP10[16]以及我國的YY 0670-2008[17]，不同標準中驗證方案的技術(shù)參數(shù)要求也不相同。為解決方案不統(tǒng)一的問題，2017 年美國醫(yī)療促進協(xié)會（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）、歐洲高血壓協(xié)會（European Society of Hypertension，ESH）和國際標準化組織（International Organization for Standardization，ISO）聯(lián)合頒布了AAMI/ESH/ISO 2018[18]血壓計臨床準確性驗證方案，并倡議在全球范圍內(nèi)使用該方案開展臨床準確性驗證研究。對比國際、歐盟、美國及中國電子血壓計臨床準確性驗證方案發(fā)現(xiàn)，國際推薦方案的技術(shù)參數(shù)要求更加全面，準確性判斷標準要求更高（表3）。

表3 國際、歐盟、美國和中國電子血壓計臨床準確性驗證方案主要技術(shù)參數(shù)對比

3 討論

血壓是三大生命體征之一，血壓測量是高血壓管理和相關(guān)疾病診療過程中最重要的檢查項目。中國高血壓防治指南及中國老年高血壓管理指南明確指出，臨床和家庭血壓監(jiān)測需使用經(jīng)過國際標準方案認證的上臂式電子血壓計，認證結(jié)果可以在國際相關(guān)獨立臨床準確性驗證電子血壓計登記網(wǎng)站進行查詢[8,10]。本研究首次對我國在用電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證情況進行了初步調(diào)查，結(jié)果顯示，在被調(diào)查到的109 種電子血壓計品種中，僅有21.1%通過國際公認的獨立臨床準確性驗證，這一比例在三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭使用的電子血壓計品種中分別為37.5%、34.8%及13.2%。另外，1.8%的電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證不合格，77.1%的電子血壓計品種未曾進行獨立臨床準確性驗證。本研究的調(diào)查結(jié)果表明，電子血壓計準確性的獨立驗證工作亟須引起監(jiān)管部門和使用單位的關(guān)注。

電子血壓計準確性獨立驗證比例較低的情況，不僅僅發(fā)生在我國。盡管WHO、世界高血壓聯(lián)盟等權(quán)威機構(gòu)和組織推薦由獨立的第三方研究人員采用國際標準方案來開展臨床準確性驗證研究，并將研究結(jié)果公開發(fā)表[5]，但目前包括我國在內(nèi)的大多數(shù)國家監(jiān)管機構(gòu)仍未采納獨立臨床準確性驗證作為批準上市的要求，這可能是我國以及國外在用電子血壓計品種未開展獨立臨床準確性驗證比例較高的主要原因。一項對美洲地區(qū)13 個國家的調(diào)查顯示，僅有巴西采用獨立臨床準確性驗證進行電子血壓計的審批[19]。我國監(jiān)管部門要求電子血壓計生產(chǎn)商執(zhí)行YY 0670-2008《無創(chuàng)自動測量血壓計》[17]標準，上市申請時需提供與已上市設(shè)備進行實質(zhì)性等同對比的相關(guān)證明材料和對比設(shè)備的臨床準確性驗證資料；如果通過實質(zhì)性等同對比不足以證明電子血壓計的準確性，則需要開展臨床準確性驗證研究，并對研究方案和報告等材料進行審核。但我國監(jiān)管部門對是否由獨立的第三方開展電子血壓計臨床準確性驗證研究，以及是否公開發(fā)表臨床準確性驗證結(jié)果不做具體要求[20]。生產(chǎn)商自行開展臨床準確性驗證研究無法保證電子血壓計的準確性。一種產(chǎn)品經(jīng)獨立臨床準確性驗證不合格，說明該產(chǎn)品自行開展的臨床準確性驗證工作質(zhì)量被質(zhì)疑，消費者和使用者應(yīng)謹慎購買和使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在我國上市的電子血壓計品種中存在經(jīng)獨立臨床準確性驗證不合格的品種，這與國際同類研究的結(jié)果一致[21]，雖然這一比例不高（1.8%），但考慮到未開展獨立臨床準確性驗證的血壓計品種比例較高，實際情況不準確血壓計的占比可能遠高于此。這也說明現(xiàn)有的血壓計上市批準的標準和程序仍存在漏洞和不足之處，應(yīng)加以改善。我國現(xiàn)行行業(yè)標準YY 0670-2008[17]及歐盟的ESH-IP 2010[15]和美國的AAMI SP10[16]等標準中的驗證方案與國際推薦的AAMI/ESH/ISO 2018[18]方案之間存在差異，相比之下，后者對準確性的要求更高；同時我國電子血壓計上市前不要求開展獨立的臨床準確性驗證，這也對電子血壓計驗證工作的科學(xué)性及驗證結(jié)果的可靠性造成隱患。

由獨立的第三方研究人員開展臨床準確性驗證研究，并將研究結(jié)果發(fā)表在同行評審的雜志上，可以增加電子血壓計準確性驗證工作的透明度和科學(xué)性；同時，使用通過獨立臨床準確性驗證的電子血壓計作為實質(zhì)性等同判定的對比設(shè)備結(jié)果更可靠。建議我國監(jiān)管部門要求電子血壓計上市前開展獨立的臨床準確性驗證，以進一步提高我國電子血壓計的準確性。

本研究同時探討了家庭用戶購買電子血壓計的首要考慮因素，結(jié)果顯示，家庭用戶購買電子血壓計時首要考慮的因素以“品牌知名度”“測量準確性”以及“醫(yī)生或藥店推薦”為主，在首要考慮“測量準確性”的26 戶家庭中，僅有4 戶家庭的電子血壓計通過獨立臨床準確性驗證。提示廣大家庭用戶并未意識到上市的血壓計產(chǎn)品中存在準確性不足的產(chǎn)品，更不清楚如何判斷購買的電子血壓計是否通過獨立臨床準確性驗證。

本研究也存在一定的局限性：本研究是一項初步調(diào)查，抽樣方式以典型抽樣結(jié)合方便樣本為主，樣本量相對較小，定量估計的全國代表性可能不足。要對全國在用電子血壓計品種通過臨床準確性驗證的比例做出準確估計，仍有待規(guī)模更大、覆蓋范圍更廣的全國性調(diào)查研究。

4 總結(jié)

我國在用電子血壓計品種經(jīng)獨立臨床準確性驗證的比例較低，且已上市的電子血壓計品種中存在實際準確性不足的品種，廣大公眾缺乏對電子血壓計準確性驗證的認識和了解。為此，本研究提出以下建議：① 鑒于高血壓流行的廣泛性，以及準確測量血壓對于高血壓及相關(guān)疾病防、診、治的重要性，建議國家相關(guān)部門加強對電子血壓計上市審評審批監(jiān)管，強制要求電子血壓計上市前按照國際公認方案開展獨立臨床準確性驗證研究，對于未通過的電子血壓計不予上市批準；② 政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，強制醫(yī)療機構(gòu)使用經(jīng)過獨立臨床驗證的血壓計；③ 鼓勵高血壓防治專業(yè)學(xué)術(shù)組織積極參與開展獨立的第三方臨床準確性驗證，建立電子血壓計獨立臨床驗證登記網(wǎng)，搜集并公開驗證結(jié)果，供全國消費者參考，調(diào)動生產(chǎn)商主動開展獨立臨床準確性驗證的積極性；④ 針對公眾開展如何正確選取、購買和使用電子血壓計的教育和宣傳，指導(dǎo)公眾正確購買和使用電子血壓計。