廖麗君 李 民

1.福建省兒童醫(yī)院 （上海兒童醫(yī)學中心福建醫(yī)院）康復科，福建福州 350011；2.福建醫(yī)科大學婦兒臨床醫(yī)學院，福建福州 350011

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）又稱孤獨癥，是一種由于神經系統(tǒng)失調所致的廣泛性發(fā)育障礙[1]。孤獨癥發(fā)病原因與發(fā)病機制目前尚不清楚，但大多數研究認為遺傳和環(huán)境因素可能是主要因素[2]。ASD是兒童功能殘疾的主要原因之一，不僅給患兒及其家庭帶來沉重的負擔，也給社會帶來沉重的經濟負擔，因此積極治療孤獨癥具有重要意義。由于缺乏針對性的特效藥物，臨床多采用康復訓練以改善患者部分癥狀[3-4]，但療效不夠理想。近年來，許多學者應用中醫(yī)頭針治療孤獨癥患兒，可以改善患兒的語言、社交能力，且無不良反應發(fā)生。因此，本研究采用頭針聯(lián)合小組課的康復訓練模式治療ASD兒童，觀察其對患兒核心癥狀、發(fā)育水平的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年5月福建省兒童醫(yī)院（本院）康復科收治的孤獨癥患兒40例。采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組男19例，女1例，年齡2～4歲，平均（2.81±0.30）歲；病程1～2年，平均（1.02±0.30）年；兒童孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）評分[5]32～41分，平均（37.69±2.85）分；嬰幼兒-初中生日常生活能力評估量表（social adaptive capacity scale，SM）評分[6]5～9分，平均（7.17±1.43）分；發(fā)育商（developmental quotient，DQ）評分[7]30～55分，平均（47.35±5.31）分。觀察組男19例，女1例，年齡2～4歲，平均（2.91±0.42）歲；病程1～2年，平均（1.05±0.50）年；CARS評分32～41分，平均（36.50±2.30）分；SM評分5～9分，平均（7.16±1.23）分；DQ評分30～55分，平均（47.26±5.37）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：S202104026），患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①患兒均符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ，DMS-Ⅴ）[1]對ASD的診斷標準；②年齡2～4歲，初次開始康復訓練，未服用藥物；③相關臨床資料齊全。排除標準：排除癲癇、腦外傷、合并其他發(fā)育障礙或神經發(fā)育疾病、嚴重臟器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予小組課的康復訓練，具體操作如下：①語言小組課。治療師將個訓課的內容通過不同的方式在小組課上呈現(xiàn)出來，教會患兒認識主題物品的名稱、大小、顏色及形狀等。②情景小組課。治療師通過繪畫、涂鴉、手工藝品制作等指導患兒進行握筆、描紅、捏橡皮泥、搭積木、倒水、取放物品及穿珠子等手工制作，鍛煉患兒精細功能及與家屬的配合意識。③游戲小組課。主要通過爬行取物、套圈、擊鼓傳花等比賽游戲以及各種假想游戲和角色扮演等有趣的活動讓患兒與家屬一起參與，訓練競爭意識和游戲規(guī)則的意識。④音樂小組課。治療師通過《你好歌》 《身體音階歌》《小龍人》《你好》《生日快樂》等節(jié)奏輕快的兒歌，配上活潑的手勢動作及敲擊樂器，由簡單手勢到復雜手勢過渡，主要提升兒童的動作模仿能力及手眼協(xié)調能力，訓練孤獨癥兒童感知音樂的能力和聽音樂節(jié)奏敲擊樂器的能力，提高孤獨癥患兒的眼神對視、聽力反應及主動參與能力，安坐能力及遵守規(guī)則的能力。⑤家庭指導課。專為家長設計的課程，治療師引導患兒家屬掌握孤獨癥訓練的知識和技能，并指導家長與孩子在互動中訓練，讓家長在自然情景下對孩子進行自然的教學，提升孩子的泛化能力。⑥感覺統(tǒng)合訓練。治療師對患兒進行感覺統(tǒng)合與運用測試（sensory integration and praxis test，SIPT）標準化評估[5]和Ayres臨床觀察的非標準化評估，判斷患兒觸覺、前庭覺、本體覺、嗅覺、視覺、聽覺及雙側統(tǒng)合等存在的問題，給予個性化感覺統(tǒng)合訓練。每節(jié)課30 min，周一至周五上課，小組課每10人一組，配備4名治療師，患兒至少有1名家屬陪同，每節(jié)課前通過問好、擁抱、握手及點名等方式，引導患兒主動交流。上課前及課間引導孩子使用免洗式手消液，通過洗手、取食物等方式，引導患兒提升日常生活技能及提要求和幫助的技能。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上增加中醫(yī)頭針療法。采用“靳三針”療法，包括四神針（四神聰）、智三針（神庭、雙側本神）、腦三針（腦戶、雙側腦空）、顳三針（耳尖直上2寸，其前后各1寸）。操作方法如下：患兒取坐位，局部常規(guī)消毒。選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm的不銹鋼毫針，針與頭皮呈15～30°夾角快速將針刺入頭皮下，當針達到帽狀腱膜下層，根據不同穴區(qū)刺入0.5～1寸，行平補平瀉法，得氣后留針半小時，周一至周五每日1次，治療3個月。

對照組和觀察組患兒在訓練前和訓練3個月后進行評估，由同一康復醫(yī)師一對一測試。本研究均為相同的治療師訓練，排除治療師訓練水平的不同。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 CARS評分 CARS評分總共15項，采用4級評分法，滿分60分。分數越高，表示孤獨癥患者的癥狀越嚴重。其中30分為臨界值，分數＜30分為無孤獨癥，30～36分為輕中度孤獨癥，＞36分為重度孤獨癥。

1.3.2 孤獨癥行為量表（austin behavior checklist，ABC）評分[8]ABC評估兩組訓練前和訓練3個月的癥狀改善情況，該量表共有57項條目，其中包括感覺能力10項、交往能力11項、運動能力12項、語言能力13項、自我照顧能力11項，所有條目采用1～4分計分，＜53分屬于正常，53～67分屬于可疑孤獨癥，＞67分屬于異常。

1.3.3 SM評分[6]SM主要從患兒的獨立生活、交往、運動、作業(yè)、參加集體活動、自我管理等方面綜合評估，標準分≤5分為生活能力極重度落后；標準分6分為重度落后；標準分7分為中度落后；標準分8分為輕度落后；標準分9分為邊緣狀態(tài)；標準分10分為正常。分數越高，表示患者生活能力越好。

1.3.4 蓋塞爾發(fā)展診斷量表（Gesell developmental schedules，Gesell）評分[7]Gesell量表是世界上常用的兒童發(fā)展診斷量表之一，評估包括五個主要能區(qū)：適應行為、大肌肉運動、精細肌肉運動、言語與個人-社會行為，結果以DQ體現(xiàn)，DQ＞85分為正常；76分≤DQ≤85分為邊緣狀態(tài)；55分≤DQ≤75分為輕度發(fā)育障礙；40≤DQ≤54分為中度發(fā)育障礙；25分≤DQ≤39分為重度發(fā)育障礙；DQ＜25分為極重度發(fā)育障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CARS、SM、ABC評分比較

訓練后兩組CARS評分及ABC評分低于訓練前，且觀察組CARS評分及ABC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；訓練后兩組SM評分均高于訓練前，且觀察組SM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組BC、SM、CARS評分比較（分，）

表1 兩組BC、SM、CARS評分比較（分，）

注 ABC：孤獨癥行為量表；SM：嬰幼兒-初中生日常生活能力評估量表；CARS：兒童孤獨癥評定量表；與對照組比較，aP ＜ 0.05

組別n時間ABC評分SM評分CARS評分觀察組20訓練前90.42±8.857.16±1.2336.50±2.30訓練3個月后 62.26±6.48a 8.66±2.54a 30.55±3.25a t值3.1261.9272.362 P值0.0270.0310.028對照組20訓練前91.05±7.717.17±1.4337.69±2.85訓練3個月后70.05±7.527.62±1.7532.16±3.57 t值2.3671.8332.728 P值0.0420.0410.039

2.2 兩組Gesell評分比較

訓練后兩組Gesell評估中，適應性、語言功能、精細功能及社交行為評分均高于訓練前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組Gesell評分比較（分，）

表2 兩組Gesell評分比較（分，）

注 與對照組比較，aP ＜ 0.05

組別n時間適應性語言能力精細能力社交行為觀察組20訓練前43.35±5.1328.31±4.5044.50±4.2140.51±5.32訓練3個月后 60.71±3.14a 40.85±6.90a 55.16±8.60a 55.21±4.63a t值3.7623.1612.8742.793 P值0.0310.0330.0340.038對照組20訓練前45.28±3.8628.62±4.0044.43±3.1841.27±6.13訓練3個月后57.15±6.8237.67±6.6054.17±8.7352.74±5.36 t值2.6571.9922.3652.752 P值0.0400.0450.0380.035

3 討論

ASD兒童主要臨床表現(xiàn)為社會溝通與交流障礙、智力障礙、重復刻板行為和興趣狹窄、感覺異常等，是導致兒童終身殘疾的主要原因之一。根據《中國自閉癥教育康復行業(yè)發(fā)展狀況報告》顯示，中國ASD發(fā)病率達0.7%，目前已有約1000萬ASD人群，其中12歲以下的兒童有200多萬[9]。ASD已成為我國兒童疾病中致殘率最高的一類神經發(fā)育障礙疾病?？祻陀柧毧梢蕴岣呋純旱娜粘Ｉ钅芰吧鐣涣髂芰?，改善患兒的臨床癥狀，提升ASD兒童成年后的日常技能及社交能力[10]。

本臨床中，采用頭針聯(lián)合小組課的訓練，可以給ASD兒童提供一個接近自然的社交環(huán)境，多維度、多方面的進行訓練。有研究表明，讓ASD兒童在自然環(huán)境中學習，是提高其社會技能訓練有效性的策略之一[11]。

中醫(yī)典籍中無“ASD”病名，但可見于“呆病”“清狂”“無慧”“視無情”“五遲”“胎弱”等描述中。中醫(yī)認為，ASD病位在腦。腦居顱內，由髓匯集而成?！秲冉洝访餮浴爸T髓者，皆屬于腦”?！秲冉洝氛J為“頭者，精明之府”。明代李時珍更是明確提出“腦為元神之府”，并謂“腦實則神全，神全則氣全，氣全則形全，形全則百關調于內，八邪消于外?！鼻宕跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中言“靈機記憶不在心在腦”。腦主宰生命活動，人的視、聽、言、動及思維感覺記憶等均與腦的功能有關。若腦失所養(yǎng)，則神機失用，就容易出現(xiàn)ASD，也與后天心、肝、腎有關。ASD兒童很難配合進行身體穴位的針刺治療，因此，將頭部腧穴作為主要針刺部位，可調節(jié)機體經絡氣血以改善病情。

針灸治療ASD患者的生物學機制尚不清楚，有學者研究ASD小鼠模型，在特定頭皮區(qū)域針刺，可以增加突觸后密度蛋白95并激活一氧化氮合酶，分別提高了小鼠的學習記憶和智力[12]。有研究結果表明，頭針可以提高ASD兒童的精氨酸-加壓素和催產素水平，從而改善他們的冷漠和消極情緒[13]。很多患兒在治療師面前呼名良好，能聽部分簡單指令，進行簡單的交流，但一回到家屬身邊或進入社會等其他環(huán)境時，則無呼名反應，不聽指令，難以交流，主要是因為ASD兒童的泛化能力弱，而國內外學者一致認為，ASD兒童的泛化能力對其在新的環(huán)境中適應和生存的價值非常重要。

“治神”“調神”是靳三針療法的基礎和精髓，本研究采用智三針、四神針、腦三針、顳三針對ASD兒童進行臨床療效觀察。其中，“智三針”中神庭穴屬督脈，督脈“從巔入絡腦”，絡于腎，而腎主骨生髓，上注于腦，因而針刺神庭有調理髓海之功，同時，“智三針”在額葉，大腦額葉的功能與情感智力相關[14]，因此針刺“智三針”可以增加ASD患兒的共情和提高其智力。“四神針”位居巔頂，針刺可以改善大腦血液循環(huán)、興奮皮質感覺區(qū)的功能，加強鎮(zhèn)靜安神、開竅益智、填腦健髓的功效[15-16]。本臨床中觀察組患兒共同游戲、共同繪畫涂鴉及模仿，對治療師、同伴的關注時長明顯增長；對照顧者的情感回應和依戀關系明顯改善；同時，觀察組患兒每節(jié)課前的手消毒、問好、擁抱、握手及點名反應等比對照組積極，說明運用中醫(yī)頭針療法能更好地引導患兒做出功能性的溝通行為。研究過程中，觀察組的患兒家屬反映，課外親子活動時，患兒?；貞浿委煄熃痰膭幼?，自發(fā)地表演起來，不安和躁動較訓練前明顯改善。

綜上所述，本臨床結果表明，頭針聯(lián)合小組課康復訓練能顯著降低ASD兒童CARS評分、ABC評分，提高SM評分，提高適應性、語言、社交、精細功能的DQ評分，顯著改善ASD兒童的行為功能、社交能力及日常生活能力，提高其泛化能力及情感回應能力，促進患兒智力發(fā)育，值得在臨床上推廣應用。