王 磊

山東省淄博市傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，山東淄博 255000

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染是可傷及人體免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染的臨床綜合征?，F(xiàn)階段，高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART）能顯著降低HIV感染者病毒復(fù)制，促進(jìn)CD4+T淋巴細(xì)胞增長，在促進(jìn)免疫功能恢復(fù)方面有一定助益[1]，但仍有15%～30%患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，發(fā)生免疫重建不良，部分HAART藥物也會(huì)增加貧血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，降低生存質(zhì)量，預(yù)后不良[2]。因此，積極尋找新的抗HIV方案以促進(jìn)免疫重建是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，中醫(yī)治療HIV感染積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正氣虧虛、邪毒外侵是其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)[3]。基于此，不僅內(nèi)服多種藥物在免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗感染等方面收效良好[4]，而且非藥物療法如督灸，通過在背部督脈正中鋪艾行灸，亦可激發(fā)與增強(qiáng)穴中經(jīng)氣，增強(qiáng)免疫功能，發(fā)揮溫補(bǔ)督脈、抵御病邪的作用[5]，但二者聯(lián)合治療的臨床報(bào)道尚少。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在常規(guī)HAART治療的基礎(chǔ)上，加以靈參湯聯(lián)合督灸協(xié)同治療在促進(jìn)免疫重建方面效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月于淄博市傳染病醫(yī)院（本院）就診的100例HIV感染患者進(jìn)行研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組男35例，女15例；年齡18～70歲，平均（45.22±3.74）歲；輸血感染者16例，性接觸感染者22例，吸毒感染者8例，其他不明途徑感染者4例。觀察組男37例，女13例；年齡18～70歲，平均（46.03±3.68）歲；輸血感染者17例，性接觸感染者24例，吸毒感染者6例，其他不明途徑感染者3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲。②符合《中國艾滋病診療指南（2021年版）》[6]中有關(guān)HIV感染的診斷，確認(rèn)HIV抗體為陽性。③符合《艾滋病中醫(yī)診療指南（2013版）》[7]中有關(guān)氣虛血瘀、邪毒壅滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為氣短乏力，面色黝黑或萎黃，四肢或軀干有疼痛或腫塊，痛處固定；次癥為易感冒、口干、自汗、午后或夜間發(fā)熱，遇勞可加重或復(fù)發(fā)，肢體麻木，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。④可接受HAART方案治療，耐受中藥和督灸。⑤無認(rèn)知、溝通障礙，能配合完成相關(guān)檢查。⑥患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)或藥物禁忌證者；②合并有嚴(yán)重急性期感染、并發(fā)癥者；③肝腎功能不全、血液病或其他自身免疫系統(tǒng)疾病者；④近4周內(nèi)有免疫增強(qiáng)相關(guān)藥物或中藥治療史者；⑤備孕或妊娠期、哺乳期者。

1.2 方法

對照組給予HARRT方案治療，藥物組合為拉米夫定片（福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113025，規(guī)格：0.1 g/片）口服，0.1 g/次，1次/d；齊多夫定片（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020324，規(guī)格：0.3g/片）口服，0.3 g/次，2次/d；依非韋倫片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133265，規(guī)格：600 mg/片）口服，600 mg/次，1次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予靈參湯聯(lián)合督灸治療。靈參湯處方：人參5 g，靈芝10 g，酒黃精15 g，板藍(lán)根15 g，土茯苓12 g，絞股藍(lán)15 g，白花蛇舌草15 g，雞血藤15 g，三七粉3 g，僵蠶5 g，烏梅9 g，訶子12 g，牡丹皮12 g，北柴胡9 g，制遠(yuǎn)志10 g，大棗30 g，炙甘草9 g，1劑/d，加水煎服。督灸具體操作如下。（1）物品準(zhǔn)備。督灸粉、老姜黃、艾絨（或普通艾條需過篩，以方便塑形）、破壁料理機(jī)、桑皮紙、75%酒精棉球、快速手消毒劑、血管鉗、紗布、電子點(diǎn)火器、防火治療巾，必要時(shí)備屏風(fēng)。（2）取穴。取督脈的大椎穴至腰俞穴作為施灸部位，醫(yī)者用拇指的指甲沿脊柱（督脈）凸出按壓“十”字痕跡。洗手，根據(jù)施灸部位鋪防火治療巾，施術(shù)部位消毒以75%酒精棉球自上而下沿脊柱常規(guī)消毒3遍。（3）施灸方法。①涂抹姜與鋪放督灸粉：沿脊柱凸部醫(yī)者按壓“十”字痕跡涂抹姜汁并均勻鋪放督灸粉。②鋪放紗布：將浸濕姜汁水的紗布（以不滴水為宜）沿大椎穴至腰俞穴的長度單層鋪放。③敷蓋桑皮紙：將寬10 cm、長40 cm的桑皮紙敷蓋于姜汁紗布上面，將紗布完全覆蓋。④鋪放姜泥：把姜泥牢固地鋪在桑皮紙中央，要求姜泥底寬5～6 cm，高2.5～3 cm，頂寬5 cm，長為大椎穴至腰俞穴的長度，呈梯形。⑤放置艾炷：在姜泥上面放置梭形艾絨，艾炷直徑如患者拇指中節(jié)直徑，長度約2寸。⑥點(diǎn)燃艾炷：用電子點(diǎn)火器將艾絨首尾點(diǎn)燃，任其自燃自滅。⑦更換艾炷：1壯灸完后再換1壯，共灸3壯。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療前及治療后3、6個(gè)月后用美國BD公司的流式細(xì)胞儀檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算CD4+T細(xì)胞/CD8+T細(xì)胞（CD4/CD8）比值。②治療前、治療6個(gè)月后采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-27（interleukin-27，IL-27）、白細(xì)胞介素-15（interleukin-15，IL-15）水平。③治療前、治療6個(gè)月后參照《艾滋病中醫(yī)藥治療手冊》[8]對氣短乏力、肢體腫痛、麻木、自汗、發(fā)熱等癥狀嚴(yán)重程度按無、輕、中、重度給予0、2、4、6分評價(jià)，積分越高，患者癥狀體征越明顯。④采用世界衛(wèi)生組織艾滋病生存質(zhì)量測量簡表（the World Health Organization quality of life questionnaire for HIV brief version，WHOQOL-HIV BREF）[9]測量生存質(zhì)量相關(guān)的生理、心理、獨(dú)立、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和個(gè)人信仰等領(lǐng)域的29個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)給予0～4分評價(jià)，總分24～124分，評分越高，生存質(zhì)量越好。⑤療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：有效為中醫(yī)癥狀體征總積分降低≥1/3，CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸上升＞30%或50個(gè)/μl；穩(wěn)定為中醫(yī)癥狀體征總積分降低＜1/3，CD4+T淋巴細(xì)胞療后升高或下降＜30%或50個(gè)/μ1；無效為達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測量結(jié)果，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

治療6個(gè)月后，觀察組的總有效率為42.00%，高于對照組的22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

治療前，兩組患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療3、6個(gè)月后，觀察組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（）

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（）

組別n CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/μl）CD4/CD8比值治療前治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后F值t值治療前治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后F值t值觀察組50257.34±12.65330.78±17.80470.91±23.7036.1570.0000.37±0.090.52±0.120.76±0.1811.0020.000對照組50255.48±13.07291.63±15.29353.24±18.6019.2100.0000.35±0.050.43±0.080.61±0.136.0350.000 t值0.723-16.33221.0451.3844.4135.363 P值0.4710.0000.0000.1730.0000.000

2.3 兩組患者血清中相關(guān)細(xì)胞因子比較

治療前，兩組患者血清中TNF-α、IL-27、IL-15比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療6個(gè)月后，觀察組的血清中TNF-α水平顯著低于對照組，IL-27、IL-15水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清中相關(guān)細(xì)胞因子比較（pg/ml，）

表3 兩組患者血清中相關(guān)細(xì)胞因子比較（pg/ml，）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-27：白細(xì)胞介素-27；IL-15：白細(xì)胞介素-15

組別n TNF-α IL-27 IL-15治療前治療6個(gè)月后t值P值治療前治療6個(gè)月后t值P值治療前治療6個(gè)月后t值P值觀察組500.77±0.150.52±0.0710.6790.000174.25±23.10234.17±31.1910.9160.0001.55±0.41 4.27±0.7622.2730.000對照組500.75±0.110.64±0.095.4730.000173.81±22.65189.22±25.907.2540.0001.53±0.503.82±0.6316.5420.000 t值0.7607.4420.0967.8400.2193.223 P值0.4490.0000.9240.0000.8270.002

2.4 兩組患者癥狀體征總積分、WHOQOL-HIV BREF評分比較

治療前，兩組患者癥狀體征總積分、WHOQOLHIV BREF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療6個(gè)月后，觀察組癥狀體征總積分明顯低于對照組，WHOQOL-HIV BREF評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者癥狀體征總積分、WHOQOL-HIV BREF評分比較（分，）

注 WHOQOL-HIV BREF：世界衛(wèi)生組織艾滋病生存質(zhì)量測量簡表

組別n癥狀體征總積分WHOQOL-HIV BREF評分治療前治療6個(gè)月后t值P值治療前治療6個(gè)月后t值P值觀察組5017.35±3.14 9.11±1.1917.3520.00073.74±6.5391.23±7.4712.4650.000對照組5016.78±3.2512.05±2.509.0260.00074.11±5.9880.68±6.345.3310.000 t值0.8928.2920.2957.614 P值0.3750.0000.7680.000

3 討論

HIV感染屬于中醫(yī)“虛勞”“疫毒”等范疇，臨床多因疫毒之邪通過精竅、皮膚伏于血絡(luò)，內(nèi)伏營分，久之損傷元?dú)?，致脾運(yùn)不健，痰飲、水濕等病理產(chǎn)物停聚，引起熱毒、濕熱、濁毒、瘀血、痰凝內(nèi)生[10]，虛實(shí)夾雜，多見氣虛血瘀、邪毒壅滯的病機(jī)特點(diǎn)，治宜益氣活血、清熱解毒。

本研究所用靈參湯方中人參、靈芝均為補(bǔ)益佳品，久服可大補(bǔ)元?dú)猓l(fā)揮補(bǔ)養(yǎng)氣血之效，善治虛勞之證；黃精長于補(bǔ)脾益氣、潤肺養(yǎng)陰；板藍(lán)根長于清熱解毒、消腫止痛；土茯苓、絞股藍(lán)均可健脾益氣、利濕解毒；白花蛇舌草可清熱解毒、利濕消癰；雞血藤質(zhì)潤行散，色赤入血，功可養(yǎng)血活血、舒筋通脈；三七粉主入血分，可活血通脈；僵蠶可祛風(fēng)活絡(luò)、化痰散結(jié)、止痙止痛；烏梅、訶子酸澀收斂，可除勞除熱，斂肺澀腸；牡丹皮主入血分，為涼血熱之要藥，功可退虛熱，善行血滯?？紤]到HIV感染者普遍有悲觀、恐懼等心理障礙，治療過程中CD4+T淋巴細(xì)胞水平上升緩慢，故在方中加入北柴胡、遠(yuǎn)志等舒暢情志的藥物，北柴胡可解表退熱、疏肝解郁；制遠(yuǎn)志可定心氣，有行氣散郁、安神寧心之功，可改善睡眠，獲得更佳的治療效果。大棗健脾益氣，固本培元；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。全方配伍，攻補(bǔ)兼施，扶正與祛邪并舉，共奏益氣健脾、清熱解毒、利濕活絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參、靈芝、黃精可增強(qiáng)免疫活性，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，提高單核巨噬細(xì)胞功能，促進(jìn)機(jī)體免疫重建，提高其抗病能力，在防治病毒性疾病方面有良效[11]；板藍(lán)根、土茯苓、絞股藍(lán)、白花蛇舌草等清熱解毒之品被證實(shí)均具有退熱、抑制炎性損傷、防止多器官功能障礙綜合征的作用，從而可減輕炎癥反應(yīng)，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。另外，督灸作為中醫(yī)外治法之一，在治療免疫缺陷疾病方面有著巨大的優(yōu)勢，其通過激發(fā)協(xié)調(diào)各經(jīng)絡(luò)，能夠平衡陰陽、抵御病邪、溫補(bǔ)督脈、調(diào)整虛實(shí)，從而達(dá)到保健、治療疾病的目的[13]。研究發(fā)現(xiàn)，督灸通過局部高溫，促進(jìn)綜合藥力的滲透，利于使氣血暢旺，升高局部臟腑和器官溫度，增強(qiáng)溫陽活血、通絡(luò)止痛之功，從而提高組織細(xì)胞活性，加速血液循環(huán)及機(jī)體代謝，增強(qiáng)細(xì)胞免疫修復(fù)功能，進(jìn)而提高免疫力[14]。結(jié)果顯示，與單純應(yīng)用HAART方案比較，加以靈參湯聯(lián)合督灸的患者治療有效率大大提升，患者癥狀體征總積分降低更明顯，生存質(zhì)量WHOQOL-HIV BREF評分升高更明顯，提示加以靈參湯聯(lián)合督灸內(nèi)外合治在改善癥狀、提高生存質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。

研究發(fā)現(xiàn)，HIV的持續(xù)存在主要攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，致機(jī)體免疫功能進(jìn)行性下降，相關(guān)免疫激活與炎癥反應(yīng)貫穿始終[15]。T細(xì)胞是產(chǎn)生細(xì)胞因子重要的免疫細(xì)胞，與免疫系統(tǒng)穩(wěn)定、HIV感染的關(guān)系密切[16]。本研究為進(jìn)一步探究觀察組起效的原因，對CD4+T淋巴細(xì)胞及由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生的與HIV感染密切相關(guān)的TNF-α、IL-27、IL-15含量進(jìn)行了分析。TNF-α在促進(jìn)炎癥方面有重要生物活性，可促進(jìn)HIV病毒的表達(dá)與復(fù)制。IL-27、IL-15可促進(jìn)細(xì)胞免疫，抑制HIV病毒的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄[17]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈顯著上升趨勢，血清中TNF-α水平降低更明顯，IL-27、IL-15水平升高更明顯，提示加以靈參湯聯(lián)合督灸協(xié)同治療更利于增強(qiáng)免疫系統(tǒng)效應(yīng)細(xì)胞的功能，通過抑制TNF-α及促進(jìn)IL-27、IL-15的分泌和表達(dá)而減輕慢性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者免疫功能重建，延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，靈參湯聯(lián)合督灸在持續(xù)穩(wěn)定地促進(jìn)免疫功能重建、抗HIV感染方面效果滿意，在改善患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量方面有更突出的效果，凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治HIV感染的優(yōu)勢，這對于優(yōu)化HIV感染患者的治療模式具有重要意義，值得推廣。然而，本研究缺乏有關(guān)遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)隨訪，仍需后期進(jìn)一步的臨床探究。