李仕亮 孫紛紛

乳腺癌位居女性惡性腫瘤的首位，占全身惡性腫瘤的7%～10%，發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[1，2]。特別是我國現(xiàn)處于人口老齡化社會(huì)，老年乳腺癌的發(fā)病率也逐漸增高。目前大量文獻(xiàn)已證實(shí)，老年乳腺癌預(yù)后較好，但患者對(duì)手術(shù)治療方式耐受性較差[3～6]。針對(duì)前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph node，SLN）陽性是否必須行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary lymph node dissection，ALND），一直困擾著乳腺外科醫(yī)師。而對(duì)于預(yù)后較好的老年乳腺癌人群其臨床手術(shù)方案的選擇則面臨更大挑戰(zhàn)。本研究選取我院2016～2023 年接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)證實(shí)SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)，并進(jìn)行了ALND 的120 例老年乳腺癌患者為研究對(duì)象，分析其臨床病理特征，旨在為SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌患者避免行ALND 提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016～2023 年的120 例SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)腋窩淋巴結(jié)（Axillary lymph node，ALN）轉(zhuǎn)移情況，將120 例患者分為ALN 陽性組與ALN 陰性組，各60 例，年齡60～78 歲。ALN 陽性組平均年齡（65.40±4.26）歲，平均腫瘤大?。?.08±0.63）cm，ALN 陰性組平均年齡（71.40±4.09）歲，平均腫瘤大?。?.20±0.91）cm。120 例均為浸潤性導(dǎo)管癌，其中Ⅱ期72 例、Ⅲ期48 例（依據(jù)2022NCCN 制定的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)），術(shù)前均行超聲檢查顯示為腋窩淋巴結(jié)陰性，所有病例均有完整的臨床病理信息及完整的Her-2、Ki-67、ER、PR 免疫組化記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌；②年齡≥60歲；③均接受乳腺單純切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）+ALND，術(shù)前超聲結(jié)果均未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且臨床病理信息完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲；②術(shù)前合并其他腫瘤；③再次手術(shù)或乳腺癌復(fù)發(fā)者；④未行SLNB且臨床病理信息不完整者。

1.2 研究方法120 例患者均接受手術(shù)治療，方案均為乳腺單純切除術(shù)+SLNB+ALND，收集所有納入患者的淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查資料。

1.3 SLN 的鑒別、活檢及病理檢查采用4 點(diǎn)法在乳腺腫塊周圍注射1mL 納米炭，注射后局部按摩3min，在胸大肌外緣做弧形切口，并逐層切開，直視下或借助紅外光裝置尋找到黑染的淋巴結(jié)即為SLN，將所有黑染淋巴結(jié)取出并進(jìn)行快速淋巴結(jié)冰凍切片檢查，SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)者立即行ALND。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；將各個(gè)變量逐個(gè)引入單因素分析明確臨床病理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室等定量指標(biāo)與ALN 的關(guān)系，在α=0.05 的標(biāo)準(zhǔn)下篩選出存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)指標(biāo)。將篩選出的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌患者ALN 轉(zhuǎn)移情況與Her-2 陽性表達(dá)（P=0.003）、年齡（P=0.000）、腫瘤大?。≒=0.000）、Ki-67 陽性表達(dá)率（P=0.000）、ER（P=0.000）、腫瘤侵及脈管（P=0.007）、臨床分期（P=0.002）有關(guān)，與組織學(xué)分級(jí)（P=0.238）、腫瘤位置（P=0.197）、腫瘤個(gè)數(shù)（P=0.173）、PR（P=0.096）無關(guān)。見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌患者ALN 轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析年齡較小、臨床分期高、Ki-67 陽性表達(dá)率高、腫瘤侵及脈管是SLN 轉(zhuǎn)移＞2個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中年齡的Wald值為5.467，相伴概率為0.019，說明年齡在SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移中是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，有研究[7，8]顯示，其有兩個(gè)發(fā)病高峰，即40～60 歲的絕經(jīng)期前后與70～74 歲的絕經(jīng)后。SLN 是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，文獻(xiàn)報(bào)道[5]若無SLN 轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤的其他后續(xù)淋巴結(jié)也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移。鑒于此原理，SLNB 已被乳腺外科醫(yī)生作為早期乳腺癌的腋窩標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。但I(xiàn)BCSG 23-01 和ACOSOG Z0011 兩項(xiàng)重要實(shí)驗(yàn)[10，11]研究結(jié)果顯示：在1～2 枚SLN 微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者中，單獨(dú)行SLNB 患者的生存率不低于ALND 組，為此目前絕大多數(shù)指南推薦對(duì)于符合Z0011 研究入組標(biāo)準(zhǔn)的患者可免行ALND。國內(nèi)文獻(xiàn)也顯示即使SLN 轉(zhuǎn)移1～2 枚，也仍有50%～70%的乳腺癌患者ALN 陰性（特別是早期乳腺癌患者）[12]，鑒于老年乳腺癌患者預(yù)后一般均好于中青年乳腺癌患者，對(duì)于SLN 轉(zhuǎn)移＞2個(gè)的老年患者，是否可以有選擇的免行ALND 是本研究探討的主要方向。本研究結(jié)果顯示，在120 例SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年患者中，有60 例未發(fā)生ALN轉(zhuǎn)移，與前期實(shí)驗(yàn)[13]SLN 轉(zhuǎn)移1～2 個(gè)發(fā)生率相當(dāng)，但考慮為本實(shí)驗(yàn)納入樣本量較少所致，而實(shí)際發(fā)生率并不清楚。為此在如今乳腺癌領(lǐng)域興起的微創(chuàng)手術(shù)的大背景下，如何科學(xué)制定手術(shù)方案，最大限度地減少過度治療成為了老年乳腺癌領(lǐng)域的難點(diǎn)問題[8]。

本研究結(jié)果顯示老年乳腺癌生物學(xué)特性較好，惡性程度較低，與文獻(xiàn)[4，14]報(bào)道一致，特別是在ALN陰性組，主要表現(xiàn)為組織學(xué)分級(jí)低（66.67%）、ER（90.00%）、PR（53.33%）陽性表達(dá)高，以及Ki-67 陽性表達(dá)率（21.4±12.8）%低。本研究所有患者病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌，病理表現(xiàn)預(yù)后較好的病理類型較多與前期文獻(xiàn)相似[15]。從單因素分析結(jié)果我們可以看出，SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)患者ALN 轉(zhuǎn)移情況與Her-2 陽性表達(dá)、臨床分期、年齡、腫瘤大小、Ki-67陽性表達(dá)率、ER、腫瘤侵及脈管有關(guān)，與組織學(xué)分級(jí)、腫瘤位置、腫瘤個(gè)數(shù)、PR 無關(guān)。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡較小、臨床分期高、Ki-67 陽性表達(dá)率高、腫瘤侵及脈管是SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中年齡的Wald值為5.467，相伴概率為0.019，說明年齡在SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移中是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明年齡越小，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越大。

ACOSOG Z0011 臨床實(shí)驗(yàn)[11]表明，對(duì)于cN0、T1～2 及SLN 轉(zhuǎn)移不超過2 枚的患者，僅實(shí)行SLNB的患者與同時(shí)施行ALND 的患者相比，兩組之間的無病生存率、總生存率及局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這對(duì)于比中青年乳腺癌預(yù)后更好的老年乳腺癌患者更加無需再行ALND。有報(bào)道[16]對(duì)于老年乳腺癌患者不一定常規(guī)做ALND，甚至可以僅做SLNB，且Mandeblatt 等[17]證實(shí)接受ALND 的67 歲以上老年患者更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（如上肢淋巴水腫）。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)年齡為最重要的SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌ALN 轉(zhuǎn)移中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明老年乳腺癌確實(shí)與中青年乳腺癌有明顯差異。然而本實(shí)驗(yàn)存在樣本量較少，研究時(shí)間間隔短等不足，為進(jìn)一步明確SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌具有哪些高危因素時(shí)有必要行ALND，需在以后的臨床工作中進(jìn)行多中心大樣本的數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，對(duì)于SLN 轉(zhuǎn)移＞2 個(gè)的老年乳腺癌患者在行ALND 治療時(shí)，需要全面進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，特別是對(duì)于年齡較大、臨床分期低、腫瘤未侵及脈管及Ki-67 陽性表達(dá)率低的老年患者盡量避免過度手術(shù)治療，是提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。