李倩倩， 葉 云

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 老年病科， 北京， 100078）

隨著現(xiàn)代生活模式的改變以及人們對(duì)健康的認(rèn)知提高，以疾病為中心的醫(yī)療模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前患者的就診需求，以患者為中心的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式更加適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境［1］。北京市中醫(yī)管理局啟動(dòng)了“一證一品”特色護(hù)理專科示范病房建設(shè)項(xiàng)目，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，建立了“中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化”及“中醫(yī)人文關(guān)懷”的服務(wù)模式［2］，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)合作的工作理念。為有效提高護(hù)理人員綜合能力，促進(jìn)護(hù)理人員在技術(shù)創(chuàng)新、學(xué)術(shù)研究、服務(wù)能力等方面不斷提升，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、全程、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院在各個(gè)科室開展中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化查房。醫(yī)護(hù)一體化查房是醫(yī)護(hù)合作過程中一種較高級(jí)的工作模式，是指醫(yī)生與護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)小組的形式為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)為一體的整體醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)一體化查房是以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，以提高患者滿意度為根本目的，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，完成醫(yī)療服務(wù)的過程［3］。醫(yī)護(hù)一體化工作模式打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的模式，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作格局，護(hù)士參與診療計(jì)劃的制定，共同討論治療和護(hù)理方案，醫(yī)護(hù)共同查房及病例討論，進(jìn)而為患者提供整體醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)護(hù)一體化的概念

醫(yī)護(hù)一體化尚未形成統(tǒng)一概念，Norful 等［4］認(rèn)為，醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)雙方共同計(jì)劃、共同決策、共同制定目標(biāo)和解決問題、共同承擔(dān)對(duì)患者的責(zé)任，它需要雙方參與者的互相信任與尊重。Baggs 等［5］認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士通過公開討論，共同決策，解決問題，承擔(dān)對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理責(zé)任的過程。2010 年，Petri 等［6］學(xué)者對(duì)醫(yī)護(hù)一體化進(jìn)行了比較全面的闡述，醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士之間通過協(xié)作溝通改變了現(xiàn)行醫(yī)護(hù)的關(guān)系，其包含了4 層含義：全力協(xié)作；相互獨(dú)立同時(shí)又有合作的工作內(nèi)容；互相理解；共同目標(biāo)是為患者服務(wù)。

2 醫(yī)護(hù)一體化查房模式實(shí)施方法

2.1 查房準(zhǔn)備

首先挑選科內(nèi)典型的、有中醫(yī)特色治療的、具有代表性的病例，提前1 周通知參加查房的人員熟悉病例資料，查房前準(zhǔn)備好查房時(shí)會(huì)用到的物品，與患者及家屬做好解釋，取得配合。

2.2 查房流程

中醫(yī)醫(yī)護(hù)一體化查房由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行主持，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行匯報(bào)，共包括4 個(gè)環(huán)節(jié)：床旁查體環(huán)節(jié)、病例匯報(bào)環(huán)節(jié)、討論環(huán)節(jié)、點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)環(huán)節(jié)。根據(jù)所查疾病的復(fù)雜程度，每次查房的時(shí)間不同，一般控制在60～90 min。

2.2.1 床旁查體環(huán)節(jié)：所有參加查房人員至患者床旁，查體時(shí)站位明確，易于操作與交流，首先由主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行查體，運(yùn)用望、聞、問、切中醫(yī)四診方法對(duì)患者進(jìn)行辨證，并根據(jù)患者病情進(jìn)行疾病專科查體，收集相關(guān)資料。參與查房護(hù)士可向主管醫(yī)生詢問患者有關(guān)情況，醫(yī)生、護(hù)士與患者及其家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患有效溝通。

2.2.2 病例匯報(bào)環(huán)節(jié)：由責(zé)任護(hù)士以PPT 的形式匯報(bào)病例，匯報(bào)病例有條理、層次分明，內(nèi)容包括患者的基本情況、入院診斷、主要的護(hù)理問題和護(hù)理措施、健康宣教等。主管醫(yī)生對(duì)疾病的?？浦R(shí)和相關(guān)的中醫(yī)理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解。

2.2.3 討論環(huán)節(jié)：責(zé)任護(hù)士指出患者目前主要存在的護(hù)理問題，提出護(hù)理措施，以及目前運(yùn)用的中醫(yī)特色療法，醫(yī)護(hù)一體有效組織討論，現(xiàn)場(chǎng)提出問題，帶動(dòng)查房人員共同參與討論，對(duì)護(hù)理問題和措施進(jìn)行補(bǔ)充。主管醫(yī)生根據(jù)患者辨證提出新的護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行分析。根據(jù)討論結(jié)果對(duì)該患者實(shí)行有針對(duì)性的護(hù)理，護(hù)理措施落實(shí)到位。

2.2.4 點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)環(huán)節(jié)：參與查房的相關(guān)?？谱o(hù)士長(zhǎng)、專科學(xué)組老師等對(duì)本次查房進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，包括查房的形式和護(hù)理方案的內(nèi)容，指出護(hù)理過程中不足之處和改進(jìn)措施。

3 醫(yī)護(hù)一體化查房在臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

基于醫(yī)護(hù)一體化查房工作模式，醫(yī)護(hù)雙方共同合作，共同參與患者疾病管理和護(hù)理工作，在臨床護(hù)理中應(yīng)用廣泛且效果顯著，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 提高護(hù)士整體護(hù)理理念

醫(yī)護(hù)一體化查房體現(xiàn)的是以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，并把護(hù)理程序系統(tǒng)化地用于臨床的整體護(hù)理理念。醫(yī)護(hù)共同查房，通過醫(yī)生的問診、辨證，護(hù)士可以了解患者更多的病情轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù)，及時(shí)地解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，實(shí)行有針對(duì)性的整體護(hù)理。

3.2 醫(yī)護(hù)雙方合作更加密切，提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度

傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作方式是醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通。醫(yī)護(hù)一體化查房是醫(yī)護(hù)密切合作，醫(yī)護(hù)共同查房，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的溝通交流，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的辨證及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，取得了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度。楊青青［7］學(xué)者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化查房方法為：①成立醫(yī)護(hù)一體化查房小組。②患者入院后，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同制定治療和護(hù)理方案，系統(tǒng)化的護(hù)理計(jì)劃由護(hù)理人員負(fù)責(zé)。③患者住院期間，每日上下午各進(jìn)行1次一體化查房。④患者出院時(shí)填寫滿意度調(diào)查表。其研究結(jié)果表明醫(yī)護(hù)一體化查房更為適用于臨床，更為注重醫(yī)護(hù)的相互合作。劉燕等［8］學(xué)者研究指出在神經(jīng)外科實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化床邊查房后，護(hù)士對(duì)患者病情的掌握情況及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度均有提高。

3.3 提升護(hù)士的?？扑胶凸ぷ餍?/h3>

醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，醫(yī)生對(duì)專病的詳細(xì)介紹，有助于提高護(hù)士的?？评碚撝R(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Γ构ぷ髯兊糜袟l理性，工作效率得以提高。胡曉榮等［9］學(xué)者研究表明醫(yī)護(hù)一體化查房在兒科中的應(yīng)用效果十分理想，能夠有效提升工作效率，促進(jìn)患兒病情康復(fù)。彭宇閣等［10］學(xué)者研究表明在小兒心臟中心實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，可以有效提高專科護(hù)士自身核心能力，有利于培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)理?？迫瞬?。

3.4 提高患者滿意度和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

醫(yī)護(hù)一體化查房模式是通過以患者為中心的醫(yī)護(hù)共同查房，護(hù)士可以將患者的護(hù)理效果和觀察到的病情變化反饋給醫(yī)生，可以使醫(yī)生、護(hù)士在治療計(jì)劃與實(shí)施過程中保持高度一致，減少因溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，進(jìn)而為患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)的信任。陳瓊等［11］學(xué)者研究在產(chǎn)科住院患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化查房模式后，提高了孕產(chǎn)婦的護(hù)理滿意度和責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，可證明該模式能產(chǎn)生良好的護(hù)理效果，是產(chǎn)科護(hù)理未來的發(fā)展方向。王玉娟［12］學(xué)者的研究對(duì)腫瘤科需要疼痛管理的患者采用醫(yī)護(hù)一體化查房同時(shí)應(yīng)用循證護(hù)理的方法，觀察患者每日的生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)，及時(shí)與患者溝通，了解患者疼痛的主觀感受，及時(shí)給予心理護(hù)理、鎮(zhèn)痛藥物、完善檢查排除并發(fā)癥來減少疼痛，出院時(shí)患者的滿意度得到提高，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.5 有利于護(hù)理教學(xué)發(fā)展

相關(guān)研究［13］指出護(hù)生在實(shí)習(xí)期間完成一次醫(yī)護(hù)一體化情景模擬式護(hù)理查房，設(shè)計(jì)典型的應(yīng)急情景模擬案例，應(yīng)急能力融入查房后能夠提高護(hù)生的應(yīng)急思維能力。李嬌嬌［14］學(xué)者研究指出在臨床護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化教學(xué)模式可以顯著提升護(hù)生的理論考試及操作考試成績(jī)，同時(shí)也提高護(hù)生對(duì)帶教教師的滿意度。

3.6 增加了知識(shí)更新渠道，提高了護(hù)士科研能力

醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，醫(yī)生參與到查房中，由主管醫(yī)生對(duì)?？萍膊〉母拍睢⑴R床表現(xiàn)及病因病機(jī)等方面進(jìn)行詳細(xì)講解，普及疾病相關(guān)的中醫(yī)理論知識(shí)，介紹最新的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展［15］，使護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有更深入的理解，提高護(hù)士的科研能力。丁玲等［16］學(xué)者提出了新的科研模式，即醫(yī)生參與的科研小組模式，在這一新的科研模式下護(hù)理人員發(fā)表的論文質(zhì)量有了明顯的提升。喻松濤等［17］學(xué)者提出醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)生加強(qiáng)合作，作為一個(gè)整體，共同參與臨床科研工作，能有效地提高護(hù)士的臨床科研能力。

4 醫(yī)護(hù)一體化查房實(shí)施過程中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施

4.1 存在的問題

醫(yī)護(hù)共同查房，床旁查體環(huán)節(jié)人員較多，部分患者不易接受，難以取得配合；查房時(shí)間與患者常規(guī)治療護(hù)理時(shí)間沖突，早上交接班后既是患者集中治療和護(hù)理的高峰時(shí)間，也是醫(yī)師查房的黃金時(shí)間［18］。

4.2 應(yīng)對(duì)措施

責(zé)任制護(hù)士查房前與患者充分溝通，做好解釋工作，告知患者醫(yī)護(hù)共同查房的益處，并通過具體案例得到患者的信任，消除患者的疑慮，取得患者理解和配合；高年資護(hù)士均配備1 名低年資護(hù)士輔助，查房時(shí)先由低年資護(hù)士幫助其執(zhí)行常規(guī)護(hù)理工作，高年資護(hù)士則在查房之后進(jìn)行一些棘手問題的處理，查房時(shí)間盡量安排在下午進(jìn)行。

5 小結(jié)

醫(yī)護(hù)一體化查房促使醫(yī)護(hù)患三者緊密合作，開闊了護(hù)士的思維，使護(hù)士對(duì)疾病的?？浦R(shí)掌握的更全面。多學(xué)科專家共同參與，探索和解決護(hù)理問題，提供全方位專業(yè)化診療策略，體現(xiàn)了系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)性化的全面全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理照護(hù)。護(hù)士能夠通過辨證的思維去護(hù)理患者，醫(yī)生能夠及時(shí)地對(duì)護(hù)理過程中的疑難問題提出解決辦法，總體上提高了患者的治療效果，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)一體化查房尚處在探索和發(fā)展階段，臨床實(shí)踐中也會(huì)面臨一些問題，需要廣大醫(yī)務(wù)人員積極尋找解決方法，不斷完善，推動(dòng)醫(yī)護(hù)一體化查房模式的廣泛實(shí)施。