萬(wàn)玉青,葉昊明,邵 敏

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病之一。目前,CAP患者住院率和ICU入院率都有在上升,原因包括人口老齡化、早期病情識(shí)別和ICU床位利用率的增加[1]。美國(guó)一項(xiàng)研究[2]表明,約20%的CAP患者需進(jìn)入ICU,病死率可高達(dá)25%～50%。盡管醫(yī)療管理有進(jìn)展,CAP患者治療后病死率仍高,降低CAP患者病死率是全球醫(yī)師的挑戰(zhàn)[3]。諸多研究[4]聚焦在影響CAP預(yù)后的臨床因素,但在納入標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后指標(biāo)方面均存在較大的異質(zhì)性,影響CAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍需繼續(xù)探究。通常輕癥CAP預(yù)后較好,但肺炎發(fā)病時(shí)出現(xiàn)低氧血癥為預(yù)后不良的標(biāo)志[5]。然而,少有研究深入評(píng)估氧合指數(shù)(P/F)對(duì)CAP患者的影響,該研究擬通過(guò)回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥數(shù)據(jù)庫(kù)(AHCCDM)中臨床數(shù)據(jù),初步揭示CAP患者的臨床特征和預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并重點(diǎn)探討P/F與CAP患者住院病死率的關(guān)系,從而為臨床早期識(shí)別及診治重癥CAP患者提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取AHCCDM中,2022年9月—2023 年1月ICU住院治療的CAP患者共493例作為研究對(duì)象,根據(jù)出院時(shí)是否存活分為生存組(n=405)和死亡組(n=88)。一般臨床資料包括:年齡、性別、相關(guān)生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和最終生存結(jié)局等。

1.2 研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥18 歲;② 符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: CAP指在醫(yī)院外獲得的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥,包括入院后在平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染,具備下述前 4 項(xiàng)中任何 1 項(xiàng)加上第 5 項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺栓塞、肺不張、肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺部腫瘤等即可診斷,包括[6]:① 新近出現(xiàn)或原有呼吸道癥狀加重;② 發(fā)熱;③ 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音;④ 外周血白細(xì)胞(white blood cells,WBC)計(jì)數(shù)>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤ 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn):① 未入住ICU或多次入住ICU;② 入住ICU時(shí)間小于48 h患者;③ 醫(yī)院獲得性肺炎;④ 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎;⑤ 缺失數(shù)據(jù)超過(guò)5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有分析均“R”軟件包 4.2.1版進(jìn)行,不滿足正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)[四分位數(shù)范圍(IQR)],兩組間使用Student ′st檢驗(yàn)或 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量表示為n(%),兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。采用限制性立方樣條曲線(restrict cubic spline,RCS)評(píng)估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì)。對(duì)單因素分析后有意義的變量進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析,效應(yīng)量以O(shè)R及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎患者生存組與死亡組的臨床資料比較AHCCDM數(shù)據(jù)庫(kù)中493例CAP患者基線資料:生存組患者的中位年齡為65.0歲,死亡組患者的中位年齡為66.5歲,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.860);生存組患者男性有227例,占比68.4%,死亡組患者男性有51例,占比58.0%,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。入院治療生存組患者使用糖皮質(zhì)激素有229例占比56.5%,死亡組患者使用糖皮質(zhì)激素有48例占比54.6%,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.823);生存組患者機(jī)械通氣治療有371例,死亡組患者機(jī)械通氣治療有84例,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.314);生存組患者血管升壓素治療有252例,死亡組患者血管升壓素治療有56例,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.899);生存組機(jī)械通氣中位時(shí)間5 d,死亡組機(jī)械通氣中位時(shí)間6 d,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.637);生存組住院中位時(shí)長(zhǎng)16 d,死亡組住院中位時(shí)長(zhǎng)13.5 d,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)獲得性肺炎患者生存組與死亡組的臨床資料比較[n(%)]

表2 AHCCDM數(shù)據(jù)庫(kù)中多因素Logistic回歸分析CAP患者住院死亡的因素

2.3 CAP患者氧合指數(shù)與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系限制性立方樣條回歸分析結(jié)果顯示,P/F與CAP住院死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在非線性關(guān)系(非線性檢驗(yàn)P<0.001),氧合指數(shù)235 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點(diǎn)。校正因素:年齡、性別、ApacheⅡ評(píng)分、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,校正后P/F=250 mmHg時(shí)為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點(diǎn)。P/F<250 mmHg時(shí),P/F每上升1 mmHg,住院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低1%,HR:0.99(0.99～1.00),P<0.001;P/F>250 mmHg時(shí)CAP患者與住院病死率無(wú)關(guān)HR:1.00(1.00～1.01),P<0.001,即其他因素占主導(dǎo)作用。見(jiàn)圖1和表3。

表3 閾值效應(yīng)分析氧合指數(shù)與CAP患者住院全因死亡的關(guān)系

圖1 493例CAP患者入院氧合指數(shù)與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線圖

3 討論

進(jìn)一步研究,該實(shí)驗(yàn)采用限制性立方樣條曲線評(píng)估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì),結(jié)果顯示,入ICU 24 h P/F與住院病死率呈非線性關(guān)系(非線性檢驗(yàn)P<0.001),未校正年齡、性別、ApacheⅡ評(píng)分和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí),P/F=235 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點(diǎn)。在限制性立方樣條回歸分析中,該實(shí)驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行了校正,考慮了多個(gè)潛在的影響因素:年齡、性別、ApacheⅡ評(píng)分和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用這些因素可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾或誤差,因此,該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了調(diào)整,以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。通過(guò)控制這些因素,能夠更好地評(píng)估所研究變量與結(jié)果之間的關(guān)系。校正以上因素后,P/F=250 mmHg為住院死亡關(guān)聯(lián)分析的切點(diǎn)。P/F<250 mmHg時(shí),P/F每上升1 mmHg,死亡風(fēng)險(xiǎn)降低1%,P/F作為評(píng)估肺功能的一個(gè)指標(biāo),它反映了血液中氧氣的含量與氧氣通過(guò)肺部到達(dá)血液的能力之間的關(guān)系。當(dāng)P/F小于250 mmHg時(shí),說(shuō)明患者的肺部氧氣交換功能受損,血液中的含氧量不足,可能導(dǎo)致組織缺氧和器官功能受損,從而增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)臨床治療使P/F上升,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將有所下降。通過(guò)監(jiān)測(cè)P/F值的變化,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以更好地評(píng)估CAP患者的病情和預(yù)后,采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?提高患者的生存率。因此,P/F作為CAP患者預(yù)后的重要指標(biāo),對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)具有重要意義。而P/F>250 mmHg截點(diǎn)后隨著P/F升高CAP患者與住院死亡無(wú)相關(guān)性,即其他因素成為住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的主導(dǎo)原因。HR值為1.00,P/F>250 mmHg時(shí)與CAP患者住院死亡之間并無(wú)相關(guān)性。置信區(qū)間為(1.00～1.01)表明這個(gè)結(jié)果的可靠性較高,即P/F>250 mmHg與CAP患者住院死亡之間的風(fēng)險(xiǎn)可能略微增加,但增加的幅度很小,即其他因素成為住院死亡的主導(dǎo)原因。P=0.001表示這個(gè)結(jié)果具有顯著性,即P/F與CAP患者住院死亡之間的關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,根據(jù)閾值效應(yīng)分析的結(jié)果,P/F>250 mmHg時(shí)與CAP患者住院死亡之間存在顯著關(guān)系。Feng et al[13]基于限制性立方樣條曲線法,確定體育活動(dòng)和腎結(jié)石患病率之間呈非線性關(guān)系(非線性檢驗(yàn)P=0.01),腎結(jié)石發(fā)病率隨著體育活動(dòng)的增加而降低,且存在一個(gè)平臺(tái)期,平臺(tái)期之后腎結(jié)石患病率不隨體育鍛煉的增加而改變。研究表明限制性立方樣條曲線法可以用于評(píng)估氧合指數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)的變化趨勢(shì)。

該研究為回顧性研究,存在樣本量小、資料有限、隨訪困難等局限性,可能導(dǎo)致選擇性偏倚和觀察性偏倚。其次,由于研究樣本量小,該研究結(jié)論還需多中心、大樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。