李瑛

生育是人類繁衍的基礎(chǔ),潛在的生育力保護(hù)對(duì)象不僅包括患病人群,也包括有生育需求的健康人群。近年來,隨著社會(huì)的快速發(fā)展,人類在獲得巨大物質(zhì)和精神財(cái)富的同時(shí),生育力整體呈下降趨勢(shì)。生育年齡延后、不孕癥患病率升高、短生育間隔、未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低、人工流產(chǎn)率高、青少年中性傳播疾病升高但生殖健康教育不足,以及環(huán)境污染、行為習(xí)慣的變化、生殖健康服務(wù)不足等因素,導(dǎo)致人類生育力正面臨嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)。

1 影響生育力的因素

1.1 生育年齡延后

由于受教育水平的提高和時(shí)間延長、晚婚晚育、社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力、有效避孕措施的應(yīng)用等原因,女性生育年齡的延后已成為全球趨勢(shì)。

女性年齡是反映生育能力的最佳指標(biāo),女性的生育能力在20～24歲最強(qiáng), 35歲以后迅速下降,不孕癥的發(fā)生率上升。隨著女性年齡的增長,卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少,機(jī)體抗氧化能力逐漸下降,影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量,使胚胎染色體異常,胚胎停育、自然流產(chǎn)以及妊娠并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。高齡也會(huì)導(dǎo)致子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸病變、內(nèi)分泌紊亂、子宮內(nèi)膜異位癥甚至惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,高血壓、糖尿病、心血管疾病等與年齡相關(guān)的慢性病對(duì)母嬰的健康也會(huì)造成不良影響,妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥及出生缺陷發(fā)生率上升[1-3]。

1.2 短生育間隔

所謂生育間隔即妊娠間隔,是指前次分娩與下一次妊娠之間的時(shí)間間隔。生育間隔時(shí)長會(huì)對(duì)母嬰的健康狀況產(chǎn)生重要影響。全球范圍的研究表明,不良妊娠結(jié)局與較短的生育間隔高度相關(guān),其會(huì)使孕產(chǎn)婦、嬰兒、兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)升高;較短生育間隔使子代出生后受到負(fù)面影響,早產(chǎn)、新生兒死亡、低出生體重、小胎齡、發(fā)育遲緩、胎膜早破、產(chǎn)后出血、子癇前期、低Apgar評(píng)分和出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)升高。經(jīng)歷多次短生育間隔,會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、貧血、難產(chǎn)和子宮破裂[4-8]。美國一項(xiàng)85 077例活產(chǎn)兒的人群研究結(jié)果表明:與18～23個(gè)月比較, 3個(gè)月、3～5個(gè)月、6～11個(gè)月和12～17個(gè)月短出生間隔與早產(chǎn)之間呈劑量效應(yīng)關(guān)系[9]。

有關(guān)生育間隔和圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析結(jié)果表明:生育間隔小于18個(gè)月和超過59個(gè)月與不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān),適宜的妊娠間隔有助于預(yù)防這種不良的圍產(chǎn)期結(jié)局[10]。世界衛(wèi)生組織曾建議女性在分娩后至少等待2年再妊娠,證據(jù)表明,2年的生育間隔會(huì)增加新生兒和兒童的生存機(jī)會(huì)。同樣,出生間隔超過5年也不利于產(chǎn)婦健康,因?yàn)檫@些母親可能失去以前生育保護(hù)的優(yōu)勢(shì),經(jīng)歷類似初產(chǎn)婦的許多問題。因此,生育間隔時(shí)間太短或太長都會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3 未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低的問題

在全球范圍內(nèi),絕大多數(shù)的人工流產(chǎn)仍然是不使用避孕方法的直接后果。近幾十年來,隨著避孕藥具使用的增加,意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)降低,但高效避孕方法的使用仍然存在很多問題[11],如低效避孕方法使用廣泛、因含激素或需要手術(shù)而不愿使用某些避孕措施、青少年中緊急避孕藥使用比例高、人工流產(chǎn)率升高等問題[12-13]。Hailemichael等[14]研究結(jié)果表明,是否使用避孕方法為不良分娩結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如在巴布亞新幾內(nèi)亞進(jìn)行的提高長效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception,LARC)使用比例是聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的優(yōu)先事項(xiàng),也是巴布亞新幾內(nèi)亞國家衛(wèi)生計(jì)劃——到2030年將國家孕產(chǎn)婦死亡率減半的關(guān)鍵戰(zhàn)略之一,同時(shí),將青少年和未婚性行為活躍的婦女納入避孕計(jì)劃[15]。

1.4 青少年中性傳播疾病升高但生殖健康教育不足

隨著性觀念的改變,性伴侶數(shù)過多、性生活低齡化、性生活過頻與不潔性行為現(xiàn)象增加,與此相關(guān)的性傳播疾病發(fā)生率增加。女性感染淋病可引起尿道炎、宮頸炎、盆腔感染等;感染生殖道沙眼衣原體(CT)可致宮頸炎、輸卵管炎、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎,導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠等;孕婦感染單純性皰疹病毒(HSV)可引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形,增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn);人乳頭瘤病毒(HPV)是世界上最常見的性傳播感染病毒之一,感染HPV可引起從疣到癌癥的多種臨床表現(xiàn),并致生殖功能異常,包括流產(chǎn)和早產(chǎn),目前更多研究關(guān)注到HPV可能降低生育力或增加不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

Trent等[19]研究認(rèn)為,在青少年中,生育力保護(hù)與性傳播疾病預(yù)防的宣傳教育是有價(jià)值的。為有效提高青少年的整體生殖健康水平,一項(xiàng)在德國柏林的13所中學(xué)里評(píng)估九年級(jí)學(xué)生對(duì)性傳播疾病知識(shí)了解的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),需迫切改善青少年關(guān)于性傳播疾病知識(shí)的了解,推廣避孕套的使用,以促進(jìn)性傳播疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,保護(hù)青少年潛在的生育力[20]。新型、安全、有效、雙重用途的避孕套使用可將預(yù)防妊娠與預(yù)防性傳播疾病結(jié)合起來[21]。

1.5 其他影響因素

近年來的研究資料表明,全球性的環(huán)境污染對(duì)人類生殖健康有重要影響,其中,暴露于環(huán)境毒物(environmental toxicants,ETs)對(duì)生育力的影響一直是一個(gè)值得關(guān)注的問題。如內(nèi)分泌干擾化學(xué)品(endocrine disrupting chemicals,EDCs)、重金屬、殺蟲劑、香煙煙霧、塑料、化妝品和衛(wèi)生產(chǎn)品行業(yè)中使用的某些化學(xué)品,都會(huì)對(duì)女性的生育力產(chǎn)生不利影響。體外、體內(nèi)試驗(yàn)和流行病學(xué)研究表明,這些ETs可直接改變卵泡生長、發(fā)育和卵母細(xì)胞減數(shù)分裂從而降低女性生育能力[22]。

美國加州一項(xiàng)自然狀態(tài)下有對(duì)照的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在燃煤電廠和石油電廠停用后,附近人群的生育率有所上升。這些電廠可能會(huì)排放出嚴(yán)重的空氣污染物,包括顆粒物(PM)、二氧化硫、苯、鉛、汞和其他已知的危害健康狀況的ETs,與不孕及流產(chǎn)發(fā)生有關(guān)[23]。

此外,吸煙、飲酒、咖啡因、長期熬夜等不良生活習(xí)慣,肥胖、營養(yǎng)不良、社會(huì)壓力加大、生活節(jié)奏加快、精神緊張、失眠、情緒焦慮等也會(huì)影響激素水平和內(nèi)分泌系統(tǒng),導(dǎo)致不孕癥風(fēng)險(xiǎn)上升[23-25]。

一項(xiàng)基于大人群的關(guān)于生育力影響因素的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),每天吸煙的數(shù)量與生育能力下降相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)研究的Meta分析顯示,女性吸煙者與非吸煙者之間的不孕癥風(fēng)險(xiǎn)的OR為1.6(95%CI:1.34-1.91),原因包括盆腔炎疾病的增加、輸卵管因素不孕癥以及更快速的生殖老化,暴露于煙草煙霧可能通過增加卵泡凋亡和氧化應(yīng)激來減少卵巢儲(chǔ)備;同時(shí)發(fā)現(xiàn),吸煙與自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[25]。

上述研究表明,環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣都可能威脅到人類繁衍與自身的健康,需要積極倡導(dǎo)保護(hù)環(huán)境,避免接觸可能的有毒有害物質(zhì),養(yǎng)成良好的個(gè)人行為習(xí)慣,提高女性的生殖健康水平,從而保護(hù)生育力。

2 科學(xué)避孕

2.1 科學(xué)避孕是生育力保護(hù)的基本需求

在全球范圍內(nèi),避孕被認(rèn)為是挽救母嬰生命的關(guān)鍵措施。隨著社會(huì)的進(jìn)步,經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的生育觀念明顯改變,預(yù)期生育數(shù)減少,意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。意外妊娠后的補(bǔ)救措施是人工流產(chǎn),但可能引發(fā)輸卵管阻塞、宮頸/宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥,還可能導(dǎo)致女性繼發(fā)不孕,或者再次妊娠時(shí)發(fā)生自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤異常及低體重兒等問題。多次重復(fù)人工流產(chǎn)嚴(yán)重影響女性生育能力和身心健康。因此,用科學(xué)的避孕方法避免和減少意外妊娠等問題發(fā)生,對(duì)保護(hù)女性生育力、維護(hù)母嬰安全至關(guān)重要。

婚后第一次生育的時(shí)間對(duì)每個(gè)婦女未來的生活都有重要的影響,并與生育力有直接的關(guān)系。Chernet等[26]研究結(jié)果提示,避孕措施可幫助初婚年齡較低的婦女避免過早妊娠和意外妊娠,推遲首次生育的時(shí)間。Hailemeskel等[27]研究結(jié)果表明:沒有使用現(xiàn)代避孕方法的婦女出生間隔較短的風(fēng)險(xiǎn)是使用者的11.2倍(AOR=11.22,95%CI:5.95-21.15),使用避孕方法是避免短生育間隔最重要的影響因素。Mihretie等[4]研究發(fā)現(xiàn),在妊娠前未使用現(xiàn)代避孕方法的母親經(jīng)歷較短生育間隔比使用避孕方法的母親經(jīng)歷較短的生育間隔的可能性更大(AOR=6.29,95%CI:1.95-20.24)。最佳生育間隔對(duì)提高生育力及降低母嬰發(fā)病率和死亡率有重要意義,妊娠前和分娩后使用避孕藥具可調(diào)控理想的生育間隔。Tesema等[28]研究也表明促進(jìn)現(xiàn)代避孕措施的利用,可優(yōu)化生育間隔,改善孕產(chǎn)婦以及兒童健康。

2.2 提供安全有效的避孕服務(wù)維護(hù)女性生殖健康

據(jù)估計(jì),加拿大約有1/3的懷孕是意外妊娠,其中,不使用避孕措施為主要因素。加拿大的避孕共識(shí)明確指出,保健提供者應(yīng)提供服務(wù)對(duì)象關(guān)于使用避孕的方法、預(yù)防妊娠與促進(jìn)健康性行為的指導(dǎo),以及關(guān)于各種避孕選擇及其潛在的非避孕效益的有效信息,并協(xié)助婦女及其伴侶確定最佳避孕方法;計(jì)劃生育咨詢應(yīng)包括關(guān)于與女性年齡增長有關(guān)的生育力下降的內(nèi)容[29-30]。澳大利亞關(guān)于婦女生育經(jīng)歷調(diào)查數(shù)據(jù)表明,在妊娠的婦女中,34.3%有過自然流產(chǎn),22.8%有過人工流產(chǎn),2.3%有過死產(chǎn),這些生殖健康問題說明了包括避孕服務(wù)在內(nèi)的生殖保健服務(wù)的需求與重要性[31]。美國的多項(xiàng)研究結(jié)果證明,提供優(yōu)質(zhì)避孕服務(wù)有助于改善與健康相關(guān)的行為,可避免意外妊娠和不良妊娠結(jié)局,有利于婦女健康[32-33]。加納一項(xiàng)研究結(jié)果提示,第一次分娩后,婦女更傾向采用避孕措施而不是再生育孩子,但不良反應(yīng)往往導(dǎo)致婦女改變方法或停止使用避孕措施[34]。近期非洲地區(qū)的研究結(jié)果表明,高危分娩和兒童死亡率的升高與現(xiàn)代避孕藥具使用比例低有關(guān),未使用避孕措施導(dǎo)致短生育間隔是兒童死亡的最高風(fēng)險(xiǎn)。滿足對(duì)現(xiàn)代避孕措施的需求可降低婦女高危分娩的比例,也可降低兒童死亡率[35]。Hailemichael等[14]研究表明:不使用避孕方法、不到24個(gè)月的生育間隔和血紅蛋白水平低于11 g/dL與不良分娩結(jié)果顯著相關(guān)。促進(jìn)避孕方法的使用,做好產(chǎn)前檢查和護(hù)理,加強(qiáng)孕產(chǎn)婦營養(yǎng)可以預(yù)防不良分娩結(jié)局。

2.3 產(chǎn)后長效可逆避孕措施是再生育的技術(shù)保障

產(chǎn)后一年內(nèi)由于生殖器官的生理改變,因意外妊娠而使用人工流產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加,如子宮穿孔。產(chǎn)后意外妊娠可增加早產(chǎn)、低體重兒、死胎等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠,子宮破裂、前置胎盤、孕期大出血等危及母體生命的危險(xiǎn)性明顯增加,嬰兒死亡率增高。

產(chǎn)后避孕是指嬰兒出生后的1年內(nèi),為防止意外妊娠及過短的生育間隔而采用避孕措施,盡可能降低或規(guī)避母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后婦女會(huì)經(jīng)歷不同時(shí)間的閉經(jīng),這取決于她們的母乳喂養(yǎng)做法。對(duì)于沒有母乳喂養(yǎng)的婦女,妊娠可以在分娩后的45天內(nèi)發(fā)生。在部分母乳喂養(yǎng)的婦女中,妊娠也可以在月經(jīng)恢復(fù)前發(fā)生。純母乳喂養(yǎng)的婦女,產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間會(huì)比較晚,排卵的恢復(fù)也會(huì)比較晚。產(chǎn)后婦女無論分娩方式如何或是否哺乳,40%～57%的婦女會(huì)在分娩6周后恢復(fù)性生活。即使是哺乳且月經(jīng)尚未恢復(fù)的女性,其妊娠的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。

在WHO關(guān)于《產(chǎn)后計(jì)劃生育規(guī)劃策略》(Programming Strategies for Postpartum Family Planning,World Health Organization 2013)的資料中闡述了一項(xiàng)27個(gè)國家的人口和健康調(diào)查數(shù)據(jù)的分析,結(jié)果表明產(chǎn)后0～12個(gè)月的婦女有95%希望在未來24個(gè)月內(nèi)避免妊娠;但70%的人沒有使用避孕措施;另一項(xiàng)對(duì)46個(gè)國家10年的孕產(chǎn)婦死亡率研究發(fā)現(xiàn),隨著每名婦女的生育孩子數(shù)增加到4個(gè)或更多,孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。由此可見,產(chǎn)后婦女是對(duì)避孕需求最大、且未得到滿足的婦女群體之一。

UNFPA2020-2030 計(jì)劃生育策略(UNFPA Strategy for Family Planning 2022-2030)中提及,2015～2019年全球每年有1.21億次意外妊娠,超過60%的意外妊娠以人工流產(chǎn)終止。超過一半的不安全人工流產(chǎn)手術(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家,減少更多的不安全人工流產(chǎn)可減少孕產(chǎn)婦死亡和傷害。

產(chǎn)后LARC已得到高度關(guān)注。2021年Steenland等[36]在美國南卡羅來納州的研究證據(jù)表明,醫(yī)療補(bǔ)助支付產(chǎn)后即時(shí)使用LARC的新政策顯著增加了特別容易發(fā)生短生育間隔、高風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)妊娠的人群中產(chǎn)后即時(shí)LARC的使用比例。

2022年Steenland等[37]基于18萬人群的隊(duì)列研究(2009年1月至2021年7月)表明:產(chǎn)后立即使用LARC的比例增加了5.6%(95%CI:3.7-7.4),隨后早產(chǎn)和低出生體重兒比例均有所下降。

產(chǎn)后避孕關(guān)系到再生育的安全,“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確,完善國家計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)政策,加大再生育計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)保障力度。全面推行知情選擇,普及避孕節(jié)育和生殖健康知識(shí)。2023年開始實(shí)行的《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》明確,國家實(shí)行婚前、孕前、孕產(chǎn)期和產(chǎn)后保健制度,逐步建立婦女全生育周期系統(tǒng)保健制度。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)提供安全、有效的避孕藥具和技術(shù),保障婦女的健康和安全。

由此可見,避孕安全與生育安全密切相關(guān),科學(xué)避孕有助于進(jìn)行安全的性生活,以防過多過早妊娠與生育對(duì)女性健康產(chǎn)生的負(fù)面影響;同時(shí)應(yīng)避免青少年中性傳播疾病的發(fā)生,減少非意愿妊娠及人工流產(chǎn)。做到適齡生育和適宜的生育間隔,可降低孕產(chǎn)婦、嬰兒、兒童死亡風(fēng)險(xiǎn),以保護(hù)女性人群生育力、加強(qiáng)母嬰保健,降低出生缺陷的發(fā)生,促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育。