田英武，程曉輝

1.四平市鐵東區(qū)山門鎮(zhèn)綜合服務中心，吉林四平 136002；2.吉林省牧業(yè)信息中心，吉林長春 130062

目前，牛便血臨床多見，但大多臨床獸醫(yī)疲于因機證治分析，缺乏必要的辨證分型，臨證時或一概而論，或一招吃天下，療效不佳。鑒于此，筆者以牛腸風下血病案及其類證辨要述于此，旨在供獸醫(yī)同行有所參鑒并于臨證時能熟練掌握并運用理法方藥的綜合思維方式與基本技能，充分領悟中醫(yī)辨證施治精髓，從而在獸醫(yī)臨床診療活動中，游刃有余，心有定數(shù)，不致動手便錯，招致貽患。

1 發(fā)病情況

時值2023 年正月初十，王某自養(yǎng)母牛，一歲余，就診3 d 前稀便帶血，找獸醫(yī)診為菌痢繼發(fā)球蟲感染，采用頭孢噻呋鈉、磺胺間甲氧嘧啶、止血敏、葡萄糖酸鈣等治療，無效反復，排血量逐日增加，遂求治。

2 臨床表現(xiàn)

患牛采食量減少，毛焦體瘦，喜歡獨處，臥立不寧，鼻鏡干燥，結膜蒼白，排血便，或水樣，或噴射狀，或糞便帶血，血色鮮澤，勢急量大，并多于血后排出稀軟糞便，排便頻次增加，或?qū)易髋疟阕藙莩世锛焙笾貭?，糞血淋漓，臀尾血污不潔，體溫39.7 ℃，尿短少，舌紅苔黃，脈細數(shù)，腹壁及直腸檢查，排出外傷致病，手感肛門灼熱，據(jù)此診為腸風下血。

3 治法方藥

治以清腸止血，疏風行氣。方選槐花散加味，組方：槐花、側百葉各45 g，荊芥穗、炒枳殼、地榆炭、當歸、生地、黃芩、黃連各25 g，棕櫚炭、血余炭各30 g，木香15 g，為末，開水沖調(diào)，候溫灌服，每日1 劑，連用2 劑；二診，稀便止，排血量明顯減少，或有少量晦暗凝血物附著于糞便排出，上方去棕櫚炭、血余炭、黃連，入三七、蒲黃各25 g，每日1 劑，連用2 劑；三診，體溫得復，偶見少量血便，血色清淡，便整，納差，行動遲緩，脈細無力，上方去蒲黃，加黨參、砂仁、陳皮、麥芽各25 g，甘草15 g，每日1 劑，連用2 劑，血便止，食欲增，排糞如常，行動自如，痊愈。

4 病機分析

風熱邪毒壅遏腸道，損傷血絡，血滲腸道，致腸風下血。血色清而鮮澤，故為新血，當屬近血。另有濕邪熱毒壅遏腸道，損傷血絡，血滲腸道之臟毒者，血色濁而晦暗，故為舊血，當屬遠血[1]，此與金匱之黃土湯證所稱遠血有別，亦有發(fā)生于痢疾門中之臟毒者。本病案先血后便，血色鮮紅，來勢暴急，甚則呈噴射狀，即為典型腸風之近血。下血陰傷，故血虛內(nèi)熱，鼻鏡失潤。失血必貧血，則見目舌等可視黏膜蒼白。失血血虛，心脈失養(yǎng)，同時凡出血皆煩熱，凡瘀血亦多熱[2]，故血熱擾心，臥立不寧。風熱邪毒壅遏腸道，血絡受損，血溢脈外，離經(jīng)之血為瘀血，瘀熱互結，故可見肛門不適感而見里急后重狀，且手感肛門灼熱。陰傷故尿赤短，陰血不足而脈細，熱則舌紅苔黃脈數(shù)。

5 方藥釋義

槐花味苦性微寒，入肝大腸經(jīng)，瀉熱清腸，涼血止血，擅長治便血，既可用于血熱腸風下血，也可燥濕用于濕熱臟毒下血?！端幤坊x》云：“槐花味苦，苦能直下，且味厚而沉，主清腸紅下血，臟毒淋瀝，此涼血之功能獨在大腸也”。現(xiàn)代醫(yī)學藥理表明，槐花具有凝血、止血、改善毛細血管通透性以及抗炎、抗?jié)?、增強心肌收縮力作用[3]，故為君藥。側柏葉涼血止血兼收斂止血，廣泛用于上下各部血熱出血，助槐花涼血止血。荊芥穗入風木之臟即藏血之地，既有利于解除腸風臟毒之邪，又入血分而止血，故治風治血并主之。加味地榆炭、棕櫚炭、血余炭，在清腸涼血止血基礎上，增加收澀止血之力，以救標之急，共為臣藥。枳殼長于寬腸下氣，入味木香行氣止痛和胃，二藥聯(lián)用，既有助于腸風下行，又可調(diào)氣除后重之苦。入味生地、當歸，針對陰血受損，血虛血瘀，行滋陰補血活血之功。二診針對血色出現(xiàn)晦暗凝血，血滯不暢傾向，去棕櫚炭、血余炭，以免過用收澀，糾枉過正而出現(xiàn)血瘀為患，加味三七、蒲黃，活血止血止痛，止血而不留瘀血。黃芩黃連，清熱堅陰厚腸，且黃芩兼具止血功用。善后方入味黨參、砂仁、陳皮、麥芽、甘草，針對血虛及氣，氣血兩虛及中氣不足，益氣健脾和中，理氣寬腸醒胃。

6 類方比較

6.1 槐花散與赤小豆當歸散同為治近血方，但主治證候有所側重，槐花散針對風熱偏盛之腸風，病機為風熱邪毒壅遏腸道，損傷血絡，血滲腸道。特點為血色鮮紅清晰，呈水樣或噴射而出。赤小豆當歸散則針對濕熱俱盛之臟毒，病機為濕熱邪毒壅遏腸道，迫血下行，血溢脈外。特點為血色膿稠晦黯，多呈點滴而下。二者均離肛門較近，故稱近血。腸風下血，治以清腸止血，疏風行氣，臟毒下血，治以清熱利濕，活血止血化瘀。槐花散作為基礎方多配伍使用，對下血日久，以虛為主或中焦虛寒的患畜忌用。赤小豆當歸散，要為腸癰正治[4]，去膿血而不傷新血，故方治相同。

6.2 白頭翁湯與芍藥湯同為治痢要方，白頭翁湯側重熱毒痢、疫毒痢，病機為大腸濕熱下注，熱毒深陷血分，腐敗血肉，釀成膿血。可見里急后重，大便膿血，赤多白少，肛門灼熱，渴欲飲水，腹中疼痛。芍藥湯側重濕熱痢，病機為濕熱阻滯胃腸，搏結氣血，氣血瘀滯，腐敗血肉，釀生膿血?？梢娎锛焙笾兀蟊隳撗?，赤白相兼，肛門灼熱，辨證要點均有腹痛，里急后重，便膿血共同特點，區(qū)別于前者便膿血赤多白少，后者便膿血赤白相兼。熱毒偏盛者，治宜清熱解毒，涼血止利，濕熱偏盛者，治宜清熱燥濕，調(diào)氣合血。白頭翁湯作為基礎方，原方四味調(diào)氣和血力量不夠，需加味使用。芍藥湯為重點方、常用方，臨床辨證得當即可直接使用而獲效。

6.3 黃土湯與歸脾湯同屬于脾不統(tǒng)血代表方劑，黃土湯針對脾陽虛不能攝血，可見大便稀溏帶血，或先便后血，血色黯淡清薄，腥而不臭，口淡不渴，脘腹隱痛。歸脾湯針對脾氣虛不能攝血，可見大便帶血，量多色清，來勢和緩，反復發(fā)作，遷延日久，食少體倦。氣虛則四肢無力，陽虛則四肢不溫，此可作為二者辨證要點掌握。治法方面，一個溫陽健脾，養(yǎng)血止血，一個益氣健脾，補血養(yǎng)心，其溫陽攝血與益氣攝血，又可作為二者治法之別。黃土湯作為常用方，因其辛甘溫熱易傷陰助陽，故熱性便血者忌用。歸脾湯亦屬常用方，其益氣補血作用遠優(yōu)于典型補血方四物湯的直接補血作用。

6.4 桃花湯與真人養(yǎng)臟湯均可用于下利滑脫之久瀉久痢，桃花湯屬腎虛關門不固，又有脾虛不能通血，腸滑失禁兼大便膿血?？梢娤吕?，大便膿血，膿血晦暗不澤，腥冷不臭，口淡不渴，腹痛喜按。真人養(yǎng)臟湯屬脾腎陽虛，而以脾陽虛為主，腸滑失禁較重?？梢姙a痢無度，滑脫失禁，甚者脫肛墜下，倦怠食少，腹中疼痛。治法中桃花湯溫陽固脫，澀腸止利，收斂止血，特點是澀腸固脫以達止利止血。真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉，溫中補虛，特點是固澀為主，溫補脾腎為輔，補益之中又以溫補脾陽為要，以解中焦虛寒偏盛所致腸滑失固之患。桃花湯用于虛寒之久泄、久痢、便血，僅可在下利滑脫，純虛無邪時應用。真人養(yǎng)臟湯固澀力宏，對瀉痢雖久但積滯明顯者忌用。

7 小結

隨著人們膳食結構改變帶來對牛肉需求的日益增加，養(yǎng)牛生產(chǎn)規(guī)?？涨?，牛消化道疾病中重癥頑癥的便血癥頻發(fā)多發(fā)，死亡占比較大，嚴重危害養(yǎng)牛生產(chǎn)，多因治無良法，成為困擾基層臨床獸醫(yī)苦于突破的技術瓶頸。本文以牛腸風下血病案為例，并列舉類似方證進行鑒別，通過因機證治分析辨要，從理法方藥入手，體悟“方從法出，法隨證立”辨治精髓，以恪守見證求其所以，勿犯見病醫(yī)病之忌。目前，對腸風下血相關研究多有報道，黃再盛等[5]從病機學研究認為牛傷風犯肺，肺與大腸相表里，繼而暑熱、料傷、風熱等搏結腸道，迫血外溢，遂成腸風下血。張金合[6]采用槐花散治療由細菌、病毒、球蟲、飼料等多因素導致的蛋雞腸毒綜合征取得滿意療效。郭建平等[7]研究槐花散治療腸風下血證的作用機制主要通過減輕炎癥細胞浸潤，降低炎癥水平而發(fā)揮作用，證實槐花散治療潰瘍性結腸炎的有效性。劉萍等[8]研究表明，槐花散可有效改善DSS 誘導的大鼠急性結腸炎癥，降低局部以及全身炎癥反應。由此可見，腸風下血有其致病因素的復雜性以及發(fā)病機理的可探索性，其病因?qū)W與病機學說有待進一步認識、豐富與拓展，同時諸家對槐花散采用現(xiàn)代醫(yī)學手段所做的藥理學與病理學研究，進一步佐證了槐花散對治療大腸、肛門這種腸風下血之近血疾患其療效的確切性和可靠性，表明中醫(yī)古方槐花散加味用于牛腸風下血，有其臨證應用依據(jù)及理論依據(jù)，并具西醫(yī)無法企及的臨床療效和獨特優(yōu)勢，具有廣闊的研發(fā)空間和臨證應用價值。