王藝儒,饒惠英

0 引言

隨著白內障手術技術和設備的不斷發(fā)展,白內障超聲乳化術成為當前公認的最先進、最可靠的白內障治療方法。相較于其他白內障手術方式,白內障超聲乳化術在臨床應用上出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯減少。然而,隨著超聲乳化術適應證的擴大,如晶狀體摘除用于閉角型青光眼[1]、外傷性晶狀體脫位、高度近視或真性小眼球[2]等,術者面對的病例更復雜,手術難度也隨之增大。雖然目前關于白內障超聲乳化術中灌注液迷流綜合征(infusion misdirection syndrome,IMS)的文獻較少,多是證據水平較低的研究,如病例報告或回顧性研究,但許多術者承認在術中遇到過此并發(fā)癥[3]。可見應提高眼科手術醫(yī)師對IMS的認識和重視。

1 發(fā)病機制

1.1定義1993年Mackool[4]描述關于灌注液在超聲乳化術中或灌注抽吸(irrigation/aspiration,I/A)時,通過懸韌帶或破裂的后囊口積聚于后囊膜和玻璃體之間的腔隙(Berger’s space),推擠后囊膜前移,最終導致前房變淺的現(xiàn)象,并將其稱之為“灌注液迷流綜合征”。1994年Olson等[5]報道了5例類似病例并將其稱為“后囊下液體嵌頓(subcapsular fluid entrapment)”。2014年Lau等[3]將白內障超聲乳化術中幾秒鐘內出現(xiàn)的前房彌漫性變淺、眼內壓顯著升高,伴有難以注入黏彈劑、難以植入人工晶狀體,出現(xiàn)虹膜脫出,不伴有暴發(fā)性脈絡膜上腔出血(suprachoroidal hemorrhage,SCH),且用器械觸診角膜及鞏膜時感覺像巖石一樣硬等癥狀命名為“急性術中硬眼綜合征(acute intraoperative rock-hard eye syndrome,AIRES)”,其發(fā)生率為1.45%(6/413)。因針對這一綜合征的統(tǒng)稱各方存在爭議,在各類報道中出現(xiàn)了不同的命名:灌注液迷流綜合征、房水迷流綜合征(aqueous misdirection syndrome,AMS)、急性硬眼綜合征、后囊下液嵌頓、睫狀環(huán)阻滯、玻璃體正壓性青光眼、惡性青光眼(malignant glaucoma,MG)等。為了利于研究,Grzybowski等[6-7]提出將術中由于灌注液通過懸韌帶流入眼后段而出現(xiàn)的急性并發(fā)癥稱之為急性液體迷流綜合征(fluid misdirection syndrome,FMS),而慢性液體迷流綜合征是指發(fā)生在最初眼內手術后的幾天到數(shù)個月甚至數(shù)年出現(xiàn)的相似臨床特征,其又稱為惡性青光眼或睫狀環(huán)阻滯性青光眼。鑒于本文重點討論白內障超聲乳化術中突發(fā)的眼內壓增高,前房彌漫性變淺甚至消失,不伴有SCH且難以進行下一步操作的這一現(xiàn)象,將其統(tǒng)稱為灌注液迷流綜合征。

1.2發(fā)生時機在白內障超聲乳化手術開始水分離后的任意步驟均有出現(xiàn)IMS的病例報道,其中以發(fā)生在核塊超聲乳化即將完成或I/A過程中居多[4,6,8-10]。這與Lau等[3]指出的AIRES通常發(fā)生在核塊超聲乳化至人工晶狀體植入期間的觀點相一致。術者術中可以感覺到在超聲乳化過程中后囊膜向前隆起或是向前波動[4]。同時也有病例發(fā)生于術中患者劇烈咳嗽時[8-9]。

1.3誘發(fā)因素

1.3.1醫(yī)源性因素高灌注壓是白內障超聲乳化術中發(fā)生IMS的條件之一。Kawasaki等[11]研究了超聲乳化手術對80只豬眼后房-前界膜(posterior chamber-anterior hyaloid membrane,PC-AHM)屏障的影響,得出在術中灌注液可通過懸韌帶到達眼后段,且如果前界膜破裂灌注液還可進入玻璃體腔中,同時指出超聲乳化術中長時間的I/A及其引起前房的收縮和膨脹可能導致AHM的脫離,而水分離這一步驟是AHM撕裂的危險因素。其進一步研究表明超聲乳化術中眼內壓的變化會對PC-AHM屏障造成破壞,因此術者術中應注重對眼內壓的控制,尤其是對灌注壓的控制,以避免眼內壓過高[12]。這一系列實驗研究補充了對導致灌注液進入眼后段造成IMS原因的解釋。同樣有研究指出在超聲乳化手術的所有步驟中,高水平的前房灌注可發(fā)生在水分離、超聲乳化、用沖洗針頭沖洗后囊及赤道部殘留皮質時,而水分離時產生的眼內壓最高[13]。因此Lau等[3]懷疑其研究中AIRES發(fā)生率高的原因可能與使用相對較小的27G沖洗針頭沖洗后囊膜下殘余皮質纖維有關,因其會產生相對更窄的液流和更高的流速,這更易使灌注液通過懸韌帶,形成了后囊膜的局部扭曲或向前隆起。在鄒賀等[9]的研究中所有發(fā)生IMS的病例術中均采用高灌注壓模式,灌注液瓶高為100cm,其灌注壓(73.5mmHg)遠高于正常眼內壓,進一步證明高灌注壓是誘發(fā)因素之一。Koplin等[14]臨床觀察發(fā)現(xiàn)超聲乳化術中突然的異常灌注可使晶狀體核碎塊落入玻璃體腔內。且經實驗室研究證實,角膜切口對超聲乳化頭硅膠套管的支點效應是超聲乳化時產生異常灌注的原因,即超聲乳化時由于與角膜切口前后唇的相互作用往往會關閉一個灌注口而使多余的灌注液從另一端口流出,形成一高流速高壓強的液流,而這也為解釋術中突發(fā)IMS提供了一種可能。

1.3.2解剖因素大部分研究指出懸韌帶松弛是引起白內障超聲乳化術中IMS的解剖學基礎[4,6,8-10,15]。灌注液在高灌注壓下經松弛的懸韌帶向眼后段迷流。因此,對于術前存在與懸韌帶松弛相關的危險因素的術眼均有可能發(fā)生IMS,如:高齡、高度近視、球形晶狀體、小眼球、青光眼等,這也在許多病例報道中得到支持[8-9,15-19]。有學者提出因術中晶狀體直徑增大、睫狀環(huán)受激惹時收縮,二者距離縮小甚至部分掩蓋形成“球堵樣”結構可導致IMS的發(fā)生[20],所以應注意眼前節(jié)結構擁擠的術眼。同樣,晶狀體半脫位與IMS的發(fā)生密切相關,這在相關報道中也有記錄[21]。蔡小軍等[22]提出術眼存在小的后囊破孔是發(fā)生術中IMS的可能條件,這與Mackool[4]的觀點一致:灌注液在高灌注壓下經后囊膜破孔進入Berger’s space或玻璃體腔,而后囊下成形的皮質起到一個單向閥的作用,阻滯灌注液回流,導致灌注液在眼后段蓄積。Anisimova等[23]通過在白內障超聲乳化術中及術后用光學相干斷層掃描發(fā)現(xiàn):由于晶狀體懸韌帶和Wieger韌帶不緊密的附著,Berger’s space可出現(xiàn)晶狀體碎塊及其它物質?？梢?Berger’s space的形成為灌注液在眼后段積蓄進而發(fā)生IMS提供解剖基礎。而有學者還證實在白內障超聲乳化過程中有晶狀體或黏彈劑等物質進入前段玻璃體中,并提出前房和玻璃體腔之間存在引發(fā)IMS的通道,同時強調這種解剖通道在沒有懸韌帶缺陷的情況下存在[24]。這也解釋了有關病例在沒有任何臨床可檢測到的懸韌帶異?；蚝竽夷て屏训那闆r下發(fā)生IMS的可能原因[4,9]。另外,在金玲艷等[10]研究中所有出現(xiàn)IMS的患眼均存在玻璃體后脫離,而這可能是灌注液易流入玻璃體腔的病理或解剖學基礎。

導致IMS的確切機制尚不清楚,但總結以上可得出,IMS多發(fā)生于白內障術中水分離、超聲乳化或I/A時,甚至發(fā)生在術中患者劇烈咳嗽時,而懸韌帶松弛、懸韌帶離斷、晶狀體脫位、后囊破口、眼前段擁擠等解剖學異常是高危因素,高灌注壓是誘發(fā)IMS的主要因素。在超聲乳化術中一系列引起眼內壓升高的操作下,高灌注壓可破壞PC-AHM屏障,灌注液或房水穿透過松弛的懸韌帶或懸韌帶間隙進入玻璃體腔內或玻璃體腔后,進而推擠晶狀體虹膜隔前移,出現(xiàn)突然的眼壓升高、彌漫性前房變淺、虹膜自切口處脫出、無法注入黏彈劑等現(xiàn)象。

2 診斷及鑒別診斷

白內障超聲乳化術中突發(fā)高眼壓、淺前房患者,可能為IMS、SCH、脈絡膜上腔滲漏(suprachoroidal effusion,SCE)、囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)或球后出血致眶壓升高等,這些并發(fā)癥如誤診或處理不及時、不得當將出現(xiàn)重大不良后果,因此需要眼科醫(yī)生及時鑒別和正確處理[16]。

IMS的主要臨床特征是術中突發(fā)高眼壓,晶狀體虹膜隔前移導致的彌漫性淺前房或前房消失,虹膜自切口脫出,難以注入黏彈劑,紅光反射存在,患者無疼痛、煩躁不安,術中眼底鏡檢查全周眼底首先排除SCH或SCE。暴發(fā)性脈絡膜上腔出血又稱驅逐性出血,是眼內手術中最為嚴重的并發(fā)癥,需第一時間予以鑒別。與IMS相比,SCH不僅僅有眼壓急劇升高、前房消失的情況,患者同時還伴有難以忍受的疼痛并煩躁不安,眼底紅光反射消失,見眼底逐漸增大的黑色隆起,角膜切口撕裂,虹膜從切口脫出、視網膜脈絡膜前涌等,眼部超聲檢查可幫助鑒別[25]。在手術顯微鏡下看到紅光反射消失和黑影的擴大是SCH特有的癥狀,但對于局限性的SCH,術眼可無痛感且可見眼底紅光反射。另一難點是IMS與SCE的鑒別,SCE多發(fā)生于手術早期,雖與IMS同樣出現(xiàn)前房變淺、眼壓升高,但SCE多有眼底紅光反射變暗的體征和患者術眼疼痛的癥狀[26]。若術中難以區(qū)分,應果斷關閉切口暫停手術,行眼底檢查或B超明確診斷后再行2期手術[10,26-27]。

術中CBS多由于連續(xù)環(huán)形撕囊的撕囊口小而晶狀體核較大所致。多發(fā)生在用快速、大量的平衡鹽溶液進行水分離時,晶狀體核機械性阻塞連續(xù)環(huán)形撕囊口,使得囊袋中液體積聚過多而眼壓升高,裂隙燈下可見晶狀體核與前囊膜開口貼附,與后囊膜之間間隙增加,如處理不及時將導致后囊膜破裂,甚至導致晶狀體脫入玻璃體腔中[28]。其鑒別要點是二者發(fā)生時間不同,術中CBS發(fā)生于術中早期水分離時,而白內障超聲乳化術中IMS多發(fā)生于水分離后晶狀體核乳化即將完畢、I/A時或人工晶狀體植入時[9-10]。

如若該術眼術前進行過激光周邊虹膜切除術,且周切孔通暢,或在晶狀體核超聲乳化后,突發(fā)眼內壓升高、前房變淺,則可排除瞳孔阻滯,而應考慮IMS?，F(xiàn)如今常規(guī)白內障超聲乳化多采用表面麻醉,多不會由于球后注射出現(xiàn)球后出血導致的眶壓升高、眼瞼緊繃、眼球運動受限的現(xiàn)象,如若是白內障聯(lián)合青光眼手術或患者表面麻醉下難以配合手術而進行球后麻醉者,亦應進行鑒別[29]。

3 白內障超聲乳化術中IMS的處理

由于針對白內障超聲乳化術中IMS的機制尚未完全闡明且病例數(shù)量少,雖有各種處理方法的報道,但相關證據缺乏,因此關于最優(yōu)化的治療策略仍未達成共識,對于眼科手術醫(yī)師來說仍是一巨大挑戰(zhàn)。如若處理不當或未及時處理將使手術難以進行,強行操作可能會影響手術結果甚至出現(xiàn)不可收拾的局面。對此,需要眼科醫(yī)生把控好患者的患眼及全身情況,在面對突發(fā)狀況時靈活應對、綜合判斷,做到對患者的個性化處理。

3.1休息聯(lián)合藥物處理診斷明確后應立即停止手術,積極使用降眼壓藥物,如用高滲劑(20%甘露醇250mL)快速靜滴脫去玻璃體腔中液體,減少玻璃體體積以降低眼后段壓力,進而得以注入黏彈劑形成前房。在喻磊等[8]的研究中,7例患者通過縫合主切口,包蓋患眼安靜休息聯(lián)合200g/L甘露醇注射液快速靜滴處理后,其中6例得以順利完成剩余手術步驟。相應的,在其他回顧性病例研究中也證實了此保守處理方法的可行性[9-10,15-16,30-31]。因此,大多數(shù)學者支持先進行保守治療,不主張發(fā)生IMS后繼續(xù)手術操作或立即進行玻璃體腔穿刺或切除[8,10,29]。然而有專家主張對于IMS的處理應立即行玻璃體腔穿刺抽液或玻璃體切除等方法,而不應待保守治療效果不好后再考慮其他方式,其指出保守治療花費時間長,讓患者長時間處于在高眼壓,淺前房的IMS狀態(tài)勢必對視神經、角膜內皮等眼內組織造成損傷,且長時間的等待會增加患者的心理負擔,同時會增加手術感染風險,這對術后結果是不利的[20]。

3.2玻璃體腔穿刺抽液大多數(shù)學者認為對于經保守處理后仍高眼壓、淺前房的患者,可在排除SCH后行經睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺抽液,以減少玻璃體內容積,降低眼后段壓力,從而完成手術[3,10,15,20,32-33]。Lau等[3]發(fā)表第一篇關于在白內障超聲乳化術中面對突發(fā)IMS用23G針頭經睫狀體平坦部穿刺抽吸進行緊急術中玻璃體減壓并獲得成功的報告。具體操作是待排除SCH后在距角膜緣約3.0mm處經睫狀體平坦部穿刺,吸出液體約0.1～0.3mL直至眼球變軟、前房加深。此操作具有器械易獲取、易操作、花費少、速度快、無額外的傷口、能抽吸出確切量的液體、可重復性強等優(yōu)點。且在大部分病例中術后未發(fā)生玻璃體牽拉、玻璃體出血、視網膜裂孔、視網膜脫離、眼內炎等并發(fā)癥[3,20]。然而,Kang等[34]報道了1例在I/A時發(fā)生IMS,經玻璃體腔穿刺抽液后手術順利完成,但術后出現(xiàn)漿液性視網膜脫離的病例。有學者認為此操作的有效性和安全性與術眼中存在生理性玻璃體液化有關,穿刺失敗可能是因為玻璃體阻塞針頭或針頭未能準確抽吸玻璃體中的水囊[33,35]。而對于穿刺時機、穿刺時針頭的大小、穿刺部位、深度及抽出液體量的多少在各項研究中均不一致,其是否會影響后續(xù)操作及手術預后仍有待進一步研究。且對于穿刺的次數(shù)是否受限仍需探討。綜上,針對IMS,經睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺抽液是一種既安全又高效,廉價且相對無創(chuàng)的方法,可以使術眼盡快恢復狀態(tài)從而進行下一步手術操作。

3.3玻璃體切除術在相關病例中有術者通過切除部分或全部玻璃體以加深前房并緩解術中高眼壓狀態(tài)[36]。但在白內障超聲乳化術中及時行玻璃體切除術需要相應的手術器械及手術技術,這對術者是一大挑戰(zhàn),對患者有一定經濟負擔,因此有專家并不建議在高眼壓狀態(tài)下當即行玻璃體切除術[8,37]。有術者用23G、25G微創(chuàng)干性前段玻璃體切除技術處理IMS,去除前段玻璃體及水囊,確保了后續(xù)白內障手術的安全[10,17]。因該方法為單通道“盲切”,所以切除時應注意切除頭的位置,切記擺動幅度過大,以免造成不必要的損傷,還應注意指測眼壓及前房深度,避免切除過多玻璃體[10]。張建輝等[18]研究提出用Centurion超聲乳化23G前段玻璃體切除系統(tǒng)來處理青光眼白內障聯(lián)合手術中突發(fā)的IMS,認為該方法快速、安全、有效,同時指出應對玻璃體前界膜、虹膜周切口后的懸韌帶及小梁網進行有針對性的切除,避免玻璃體阻滯和玻璃體前界膜的瓣膜作用以確保液體由后向前流出途徑的通暢?？梢?對于經保守治療或玻璃體腔穿刺抽液后仍未有好轉患眼,進行玻璃體切除術不失為一種可行的方法,甚至在設備及技術的支持下,該方法可優(yōu)先選擇。

4 預防

對于眼前節(jié)擁擠[18]、高度近視[16]、懸韌帶松弛或離斷、小眼球[2]、既往有青光眼病史[9,15]或手術史[34]的高?；颊哌M行白內障超聲乳化手術時應格外小心,應提前進行全面評估,做好充足準備:(1)術前充分散瞳是使手術順利進行的前提。(2)可于術前30min～1h靜滴甘露醇以降低眼內壓,但應注意排除禁忌證。同時,在術中術者需緩解患者緊張情緒,囑患者張口呼吸勿屏氣,對于合并肺部疾病,有呼吸困難癥狀者可術中吸氧,盡量避免患者術中劇烈咳嗽,必要時可全身麻醉后再手術。在操作中應動作輕柔,減少對睫狀體的刺激,適當降低灌注壓、減緩流量及調整灌注液流向以避免IMS的發(fā)生。針對水分離這一可疑誘因,一些學者提出替代常規(guī)水分離的方法[38-39],但仍需進一步驗證。

對于已經發(fā)生術中IMS且經處理后恢復前房深度及眼內壓的患眼繼續(xù)進行白內障手術時,更應注意瓶高、灌注壓及流量,如還在I/A階段,可改用雙腔針頭,在低灌注壓下手動緩慢吸除皮質或黏彈劑[22]。值得注意的是,雖IMS多發(fā)生在單側術眼中,但一只眼IMS的發(fā)生是否會增加對側眼的術中風險,還有待進一步研究,但術者可在對側眼術前考慮預防性治療。有文獻提出在白內障手術前用前段玻璃體切除或玻璃體腔穿刺抽液進行玻璃體減壓來應對眼前節(jié)擁擠的術眼,有利于超聲乳化手術的順利進行[36,40-41]。在飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術盛行的當下,關于其術中的并發(fā)癥已得到廣泛研究,而雖僅有少數(shù)關于飛秒激光輔助白內障術中發(fā)生IMS的病例報告,但強調了在該項手術期間發(fā)生此并發(fā)癥的可能性,特別是在高危患者中[19]。由此,仔細的術前評估和準備是很重要的,因為IMS可以通過適當和及時的干預措施成功地預防和管理。

5 預后及轉歸

白內障超聲乳化術中IMS與MG有著相似的發(fā)病機制[6,37,42],但目前尚未有關于白內障超聲乳化術中發(fā)生IMS的患者術后發(fā)生MG的相關病例報道,這可能與術后常規(guī)的激素抗炎、高滲劑脫水及睫狀肌麻痹相關[20]。據文獻報道[3,8-10,15-18,29-30],對于術中突發(fā)灌注液迷流的患眼經恰當處理后,絕大多數(shù)術后1d裸眼視力>0.4,術后1wk更是提高至>0.6,眼內壓在正常范圍內,角膜透明,前房清,前房深度正常,人工晶狀體位置正、居中,無眼內出血,無視網膜脫離、脈絡膜出血或滲液;其中1例患者因原先存在視網膜中央靜脈阻塞致術后1d僅光感,1例患者因術前1mo已開始口服激素治療顳動脈炎而致術后眼壓高,在經局部滴用降壓藥后眼壓恢復正常。總歸,白內障超聲乳化術中IMS的患眼經恰當處理后仍有較好的術后效果。但因所報道病例術后隨訪時間較短,未能了解遠期的術后轉歸,對此應該對發(fā)生IMS的患者進行長期的隨訪以確保最佳的治療和更好的預后。同時,對于有發(fā)生IMS風險的患者亦應在白內障手術后密切隨訪[43]。

6 總結

在白內障超聲乳化術中IMS是一罕見且難以處理的并發(fā)癥,需要手術醫(yī)生對這一并發(fā)癥有一定的認識,并且能夠在術前積極預防、術中及時診斷并采取有效的處理措施,以使白內障超聲乳化手術得以順利進行,保證患者獲得滿意的視覺質量。目前對于術中IMS的處理尚存爭議,在現(xiàn)有病例中進行保守治療或穿刺抽吸甚至是玻璃體切除治療可有效糾正IMS并得到較好的術后視力,但仍需進一步研究來規(guī)范對IMS的處理,做到對患者進行個性化評估以選擇最優(yōu)處理方式。相信未來隨著手術設備的進一步革新和手術技術的不斷提高,能夠提前避免IMS的發(fā)生,以期對患者的創(chuàng)傷降至最低。