王雪寧,孫嘉興,安曉飛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種復(fù)雜的、多系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝疾病,也是導(dǎo)致育齡期女性月經(jīng)紊亂和無排卵性不孕的主要原因[1-3]。PCOS臨床表現(xiàn)多樣,近期以慢性不排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、不孕、肥胖、胰島素抵抗為特征,遠期可增加2型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等的發(fā)生風(fēng)險[4-5],還與妊娠并發(fā)癥[6]、精神疾病[7-8]的發(fā)生有關(guān),發(fā)病率也日益增高[9-10]。中醫(yī)認為,PCOS的發(fā)生以腎虛為本,與脾、肝兩臟功能失調(diào)有關(guān),論述如下。

1 西醫(yī)對PCOS的認識及治療現(xiàn)狀

PCOS的病因和發(fā)病機理尚未完全闡明,多數(shù)學(xué)者認為,此病由遺傳[11-13]與環(huán)境因素[14]有關(guān),可能的機制有下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常[15]、慢性低度炎癥[16]、氧化應(yīng)激[17]、胰島素抵抗及高胰島素血癥[18]、腎上腺內(nèi)分泌功能異常[19]、基因與DNA甲基化[20]、腸道菌群紊亂[21-22]、細胞自噬[23]等。目前,PCOS的治療方法有抗高雄激素血癥、調(diào)整月經(jīng)周期[24],促排卵[25]、改善胰島素抵抗并減重等[26-28]。研究表明,上述治療方法可以有效改善糖脂代謝異常、降低雄激素水平、調(diào)整月經(jīng)周期、誘導(dǎo)排卵,從而緩解癥狀、促進生育[29]。但長期使用可能會增加子宮異常出血、血管血栓栓塞、卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生風(fēng)險,停藥后遠期療效欠佳[28,30]。因此,PCOS確切發(fā)病機制的研究及治療方案的優(yōu)化仍是婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域研究的熱點和難點。

2 中醫(yī)對PCOS病因病機的認識

中醫(yī)將PCOS歸于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇,認為本病病位在腎,與脾、肝相關(guān),基本病機為腎、脾、肝三臟功能失調(diào),痰瘀互結(jié),病程日久,形成虛實夾雜之證[31-32]。

2.1 腎虛為致病之本“腎為先天之本”“腎主生殖”,腎精、腎氣充盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,胞宮方可規(guī)律行經(jīng)及孕育胎兒。羅元愷[33]也基于此提出腎-天癸-沖任-胞宮軸理論,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢軸有異曲同工之妙?！缎Ｕ龐D人良方大全》云:“腎氣全盛,沖任流通,經(jīng)血既盈,應(yīng)時而下,否則不通也?！碧崾驹陆?jīng)來潮及周期節(jié)律的形成與腎關(guān)系密切。祝諶予教授認為,PCOS本虛為腎虛,標實為痰瘀,病機為腎精匱乏、無血以下與腎虛瘀阻、血不下行[34]。國醫(yī)大師夏桂成提出,腎中陰陽失衡,癸水不足,生精乏源為本病發(fā)生的根本[35-36]。腎陰為一身陰氣之根,也是生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),腎陽為一身陽氣之本,也是卵子排出的內(nèi)在動力。若先天稟賦不足,或房勞多產(chǎn),或驚恐傷志,損傷腎精腎氣,均可致腎中陰陽失衡。腎氣不足,水液代謝失司,濕聚成痰,則痰濕壅盛;沖任不固,不能攝精,則無以載胎,導(dǎo)致不孕或胎漏、胎動不安。腎陰不足,精血乏少,則沖任不充,若虛熱內(nèi)生,上擾可見痤瘡、脫發(fā),迫血妄行則發(fā)為崩漏,若熱灼陰液,血滯成瘀,則月經(jīng)不調(diào),伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠健忘等。若腎氣虛進展致腎陽不足,無以溫經(jīng)脈、溫脾陽、滋沖任,終致月經(jīng)失調(diào)或閉止[37]。

2.2 脾虛、肝郁為發(fā)病關(guān)鍵“脾為后天之本”“婦人經(jīng)水與乳,俱由脾胃所生”,人體精氣血的化生和生命活動的維持均賴脾所運化的水谷精微充養(yǎng),月經(jīng)來潮與脾的運化功能密切聯(lián)系。若脾氣素虛,或飲食失節(jié)、勞倦過度傷脾,或火不暖土、木郁土壅,均致脾失健運、脾陽不振。氣血生化乏源,則沖任失養(yǎng),血?？仗?津液輸布失調(diào),則濕邪內(nèi)生,脾為濕困,不升反降,水濕流溢下焦,聚而成痰[38-39]。鄭惠芳教授認為,脾腎陽虛、痰濕內(nèi)蘊為肥胖型PCOS病因,腎陽不足,火不暖土,水泛為痰,濕痰脂膜壅塞致卵巢增大,氣行不暢則卵子排出困難[40]?！捌樯抵?腎為生痰之本”,脾腎俱虛,更生痰濕,阻于胞絡(luò)可見卵巢呈多囊樣改變,出現(xiàn)卵巢功能障礙及局部的胰島素抵抗,最終導(dǎo)致月經(jīng)周期失常和生殖機能紊亂。

“女子以肝為先天”,經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均賴肝藏血與疏泄功能的正常運行,“肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致郁遏,則血脈得暢。”肝氣條達,血海充盈,氣行則血行,月經(jīng)自調(diào)暢。若素性憂郁,或七情內(nèi)傷,則肝失疏泄,氣機失調(diào)[41]。肝氣郁結(jié),血為氣滯,沖任不暢,可出現(xiàn)情志抑郁、少腹脹滿疼痛等表現(xiàn);氣郁化火,煎灼陰液,則血海不盈,沖任失養(yǎng),伴見五心煩熱、盜汗等癥。國醫(yī)大師段亞亭認為,命門不足、相火旺盛為PCOS根本病機[42]?！案蝺?nèi)寄相火”,腎陰虛致相火妄動、肝失疏泄,氣滯血瘀、沖任不通則卵子發(fā)育及排出困難。王國華教授提出,非肥胖型PCOS發(fā)生的根本為腎虛肝郁,腎陰不足,陽盛內(nèi)熱則榮血枯,肝郁日久,疏泄失調(diào)則經(jīng)候月經(jīng)失常[43]。

2.3 痰瘀為主要致病因素痰與瘀是PCOS發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,同時也是新的致病因素[44]?！度f氏婦人科》言:“惟彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開;夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行,或數(shù)月一行,及為濁,為帶,為閉經(jīng),為無子之病。”與現(xiàn)代醫(yī)家對肥胖型PCOS的描述一致。痰濕壅盛,閉阻子宮則經(jīng)血難下,癥見月經(jīng)后期,經(jīng)量少,色淡質(zhì)黏膩,漸至經(jīng)閉,婚久不孕,伴形體肥胖,神疲倦怠,帶下量多色白,大便溏等;若痰濕上逆,可見皮膚油脂分泌增多、顏面部痤瘡等[45]?！皻庥粞獪?jīng)不行”,瘀血阻滯沖任,兩精不得相搏則不孕,血不得下則血海不能滿溢,癥見月經(jīng)停閉,或量少色暗,伴胸脅脹痛,情志抑郁,煩躁易怒等。中醫(yī)理論認為“津血同源”,痰與瘀可相互轉(zhuǎn)化,相互滲透。“蓋痞氣之中未嘗無飲……血癥之內(nèi)未嘗無痰。”氣滯則血瘀,血瘀日深,痰濕日重,閉經(jīng)亦趨頑固[46]。痰瘀相合日久,結(jié)為窠囊[47],則“經(jīng)絡(luò)為之壅塞,皮肉為之麻木”,較單純的痰或瘀更難祛除,致疾病遷延難愈。

3 中醫(yī)辨證論治

3.1 補腎貫穿始終“命門為元氣之根,水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)。”“經(jīng)侯不調(diào),病皆在腎經(jīng)。”故治療PCOS,尤其是伴有腎虛表現(xiàn)者,以補腎為根本,臨證選擇補益腎氣、溫補腎陽、滋腎填精、陰陽雙補等方法,配合化痰活血之品,隨證治之。腎氣不足者選人參、山藥等;腎陽不足者用肉桂、附子、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、杜仲等溫補腎陽,方用腎氣丸、右歸丸;腎陰不足者用熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑葚子等滋腎填精,方用六味地黃丸、左歸丸。國醫(yī)大師肖承悰主張,PCOS本虛重者,補腎填精固其本,痰瘀重者,標本兼顧,消補同施,用續(xù)斷與桑寄生、女貞子與墨旱蓮、覆盆子與菟絲子等藥對補腎益精血,并于排卵期配合紫石英、石楠葉、蘇木等補腎活血之品促使卵泡排出[48-50]。張曉甦教授認為,PCOS以腎虛為本,痰瘀為標,臨證治療可先祛標后固本,標本兼顧,方選蒼術(shù)導(dǎo)痰丸化痰活血,痰瘀祛除大半時加用當(dāng)歸、熟地黃、女貞子、山萸肉、懷山藥等補腎調(diào)周,固本培元,月經(jīng)方可如期而至[51]。

3.2 佐以健脾“調(diào)經(jīng)之要,貴在補脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室。”故PCOS患者治療時可配合健脾養(yǎng)血、健脾化痰等治法,脾健則血不滯,血滿而經(jīng)自調(diào)。脾虛生化乏源者可用黃芪、白術(shù)、茯苓等補益脾氣,或配合當(dāng)歸、熟地黃、白芍等氣血雙補,方用四君子湯、八珍湯;脾虛痰盛者當(dāng)健脾化痰,臨床常用黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉等健脾益氣,利濕化痰,方用蒼附導(dǎo)痰湯等。研究發(fā)現(xiàn),痰濕質(zhì)是 PCOS 最常見的中醫(yī)體質(zhì)類型,也是PCOS發(fā)病的危險因素[52-53]。而“痰之化無不在脾,痰之本無不在腎”,當(dāng)從脾腎著手以消生痰之源,兼祛已成之痰。傅金英教授主張以補腎健脾溫陽法治療PCOS,方以八珍湯為基礎(chǔ)氣血雙補,配合淫羊藿、巴戟天補腎溫陽,木香、厚樸健脾理氣,全方標本同治,共奏調(diào)經(jīng)之效[54]。丁彧涵等[55]認為,治療肥胖型PCOS應(yīng)以益腎健脾為治則,用二仙湯加蒼術(shù)、茯苓脾腎同調(diào),再加白芥子、路路通、川芎、當(dāng)歸祛瘀化痰,通補兼施,以固本祛邪。

3.3 佐以疏肝“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開,而經(jīng)水自有一定之期矣?！敝委烶COS可從肝腎著手,舒肝腎之氣、補肝腎之精,臨證可用疏肝解郁法、疏肝清熱法、養(yǎng)血柔肝法等。肝郁氣滯者用柴胡、香附、郁金、白芍等疏肝行氣解郁,方用柴胡疏肝散、逍遙散,若進展為氣滯血瘀者,可酌加桃仁、紅花、丹參等增行氣活血之效;肝郁化火者配合川楝子、黃芩、桑葉、菊花等疏肝清熱,方用丹梔逍遙散;肝陰不足者以白芍、生地黃、女貞子、枸杞子等養(yǎng)血柔肝,方用杞菊地黃丸、一貫煎。因“肝體陰而用陽”,陰虛陽亢者亦可隨證加入鱉甲、珍珠母、煅牡蠣等以達潛陽育陰之效。朱南孫教授循“乙癸同源,肝腎為綱”的學(xué)術(shù)思想,治療PCOS肝腎陰虛者主張以清養(yǎng)肝腎、舒利沖任為先,藥用當(dāng)歸、丹參、柴胡、香附、女貞子、枸杞子等,待虛火消、胞宮充再以石楠葉、川芎等滋腎助孕,促進排卵,并佐益母草、澤蘭養(yǎng)血活血[56-57]。韓延華教授亦提倡從肝腎論治,善用熟地黃、枸杞子、菟絲子滋補肝腎之陰,紅花、香附活血行經(jīng),同時用通草等性淡通利之藥疏解肝之郁結(jié)[58-59],全方益腎調(diào)肝,治療腎虛肝郁型PCOS臨床療效確切。

4 補腎健脾疏肝法治療PCOS的臨床研究

侯麗輝教授根據(jù)臨床經(jīng)驗提出“痰瘀胞宮”致病理論,并擬定補腎化痰方治療PCOS[60]。多項研究表明,該方可以降低PCOS患者異常升高的黃體生成素、睪酮等性激素水平,縮小卵巢體積,并能通過降低胰島素抵抗指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B水平調(diào)節(jié)患者糖脂代謝功能,改善癥狀[61-63]。馮曉玲等[64]研究發(fā)現(xiàn),補腎健脾法可降低PCOS先兆流產(chǎn)患者白介素-1β、單核細胞趨化蛋白-1等促炎因子水平及胰島素濃度,升高孕酮、雌二醇、人絨毛膜促性腺激素水平,方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、熟地黃等益腎填精,黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等健脾益氣,共同發(fā)揮糾正慢性炎癥狀態(tài)、減輕胰島素抵抗以及調(diào)整生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用。熊繁等[65]采用補腎疏肝活血法治療PCOS,藥用菟絲子、續(xù)斷、熟地黃、枸杞子補腎之陰陽,柴胡、郁金、香附疏肝之氣血,有效率為86.1%。

5 小結(jié)與展望

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的發(fā)生以腎虛為根本,與脾、肝兩臟功能失調(diào)相關(guān),治療多以補腎為主,輔以健脾化痰,疏肝活血。多項基礎(chǔ)及臨床研究表明,中醫(yī)以腎為本治療PCOS效果顯著,在調(diào)經(jīng)助孕、改善患者卵巢及生殖、內(nèi)分泌功能方面療效顯著且毒副作用小。但目前的研究仍存在一些不足:(1)鑒別診斷不充分。PCOS確診前應(yīng)綜合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、皮質(zhì)醇增多癥、雄激素相關(guān)腫瘤、早發(fā)性卵巢功能不全、功能性下丘腦性閉經(jīng)等疾病,因他病而致閉經(jīng)者應(yīng)當(dāng)積極治療原發(fā)病,避免漏診和誤診。(2)目前中醫(yī)對PCOS的病因病機尚未形成統(tǒng)一認識,目前治則治法多源于醫(yī)家臨床經(jīng)驗總結(jié),受主觀因素影響較大,標準化的證型規(guī)范及診療方案有待進一步完善。(3)中醫(yī)治療PCOS的臨床研究較多,但普遍存在樣本量小、觀察周期短、設(shè)計不嚴謹及研究思路局限等問題,符合循證醫(yī)學(xué)要求的高級別臨床證據(jù)不足。今后需在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,深入研究PCOS的中醫(yī)病因病機,開展高質(zhì)量的臨床研究,探索中醫(yī)藥治療PCOS的有效性和穩(wěn)定性,發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢,為PCOS的中西醫(yī)結(jié)合臨床診治提供更多理論和實踐依據(jù)。