文 邵作玉（湖北省中醫(yī)院）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是目前最常見(jiàn)的慢性肝病之一，不僅嚴(yán)重影響病人的身心健康，也為臨床帶來(lái)了極大的醫(yī)療壓力。NAFLD發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，現(xiàn)就精神心理因素與非酒精性脂肪肝之間的關(guān)系談?wù)効捶ā?/p>

1.NAFLD患者與精神心理因素關(guān)系

隨著近年來(lái)臨床診療向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床才逐漸開(kāi)始關(guān)注精神心理因素的致病機(jī)制。有研究總結(jié)了與非酒精性脂肪肝相關(guān)的四項(xiàng)心理因素，包括情緒、認(rèn)知力、生活質(zhì)量和應(yīng)對(duì)方式，其中抑郁、焦慮等是非酒精性脂肪肝患者最常見(jiàn)的情緒因素，也是影響關(guān)系最為密切的因素，如伴有重度抑郁的非酒精性脂肪肝患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差，尤其是伴有不穩(wěn)定的重度抑郁者；認(rèn)知力方面，研究發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者的視覺(jué)和執(zhí)行能力存在一定的缺失，這種認(rèn)知力的降低可能與胰島素抵抗有關(guān)；同時(shí)非酒精性脂肪肝患者在癥狀、情緒和認(rèn)知力等因素的影響下，其生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響，主要體現(xiàn)在精力、生理機(jī)能和睡眠等多個(gè)方面，此外非酒精性脂肪肝患者在優(yōu)化負(fù)性情緒的條件下更易采取消極被動(dòng)的方式應(yīng)對(duì)問(wèn)題，包括回避治療，這顯然而不利于疾病的恢復(fù)。目前臨床針對(duì)非酒精性脂肪肝相關(guān)的精神心理因素方面更多集中在情緒問(wèn)題和生活質(zhì)量上，針對(duì)應(yīng)對(duì)方式方面研究較少，對(duì)于認(rèn)知力方面則存在一定的爭(zhēng)議，但也足夠明確精神心理因素與非酒精性脂肪肝之間存在密切的關(guān)系，尤其是近年來(lái)《中國(guó)脂肪肝防治指南（科普版）》制定了脂肪肝防治的心理行為處方，詳細(xì)介紹了脂肪肝的心理行為治療、巧治情緒化進(jìn)食、控制飲食的心理療法等內(nèi)容，進(jìn)一步警示臨床應(yīng)對(duì)非酒精性脂肪肝相關(guān)的精神心理因素保持高度重視。

此外縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，精神心理因素一直與疾病的發(fā)生發(fā)展存在一定的關(guān)聯(lián)，如在中醫(yī)學(xué)中情志致病是誘發(fā)疾病不可或缺的一項(xiàng)內(nèi)容，中醫(yī)認(rèn)為情志致病與肝疏泄失司有關(guān)，與西醫(yī)中心理應(yīng)激理論致病的病理模式類似，而慢性心理應(yīng)激也被現(xiàn)臨床醫(yī)師認(rèn)為是啟動(dòng)非酒精性脂肪肝致病的一項(xiàng)重要病因，且在進(jìn)展肝硬化和肝癌的過(guò)程中起到了促進(jìn)作用?？梢?jiàn)精神心理因素在非酒精性脂肪肝的發(fā)病與進(jìn)展中不可忽視。

2.常見(jiàn)精神心理因素與非酒精性脂肪肝的關(guān)系

(1）焦慮與非酒精性脂肪肝的關(guān)系：焦慮與非酒精性脂肪肝合并的現(xiàn)象在臨床并不少見(jiàn)，非酒精性脂肪肝合并終身廣泛性焦慮障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，且更容易進(jìn)展為嚴(yán)重的肝纖維化，這可能是焦慮所致的慢性應(yīng)激使機(jī)體脂肪組織產(chǎn)生炎癥誘發(fā)肝纖維化，并通過(guò)增強(qiáng)外周脂肪分解，增加游離脂肪酸入肝造成肝脂肪變性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。其相互作用機(jī)制可能與炎癥、脂質(zhì)浸潤(rùn)及纖維化存在一定的關(guān)系。

（2）抑郁與非酒精性脂肪肝的關(guān)系：現(xiàn)臨床很多研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是影響非酒精性脂肪肝患病的危險(xiǎn)因素，抑郁癥嚴(yán)重程度越重，非酒精性脂肪肝的患病風(fēng)險(xiǎn)就越高。非酒精性脂肪肝合并抑郁癥患者較未合并患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的組織性脂肪變性和更高的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)伴隨有抑郁狀態(tài)或抑郁癥的非酒精性脂肪肝患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝細(xì)胞氣球樣變的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者高了2.1和3.6倍。顯然從中可以看出抑郁與非酒精性脂肪肝存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

(3）精神壓力與非酒精性脂肪肝的關(guān)系：一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年的研究發(fā)現(xiàn)一所高校中新生非酒精性脂肪肝的患病率在8.8%～13.1%，由于學(xué)習(xí)和畢業(yè)就業(yè)的壓力，畢業(yè)時(shí)較入學(xué)時(shí)非酒精性脂肪肝的患病率提高了6.3%～11.9%。這也說(shuō)明長(zhǎng)期的精神壓力是導(dǎo)致患者罹患非酒精性脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.精神心理因素影響非酒精性脂肪肝的作用機(jī)制

既往研究都提示精神心理因素在非酒精性脂肪肝發(fā)病和病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。目前精神心理因素影響非酒精性脂肪肝的可能病理機(jī)制主要有4個(gè)方面，包括脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和胰島素抵抗。

在脂質(zhì)代謝方面，精神心理因素會(huì)誘發(fā)人體皮質(zhì)激素升高或通過(guò)促脂降解作用來(lái)使游離脂肪酸升高來(lái)干擾脂質(zhì)代謝；炎癥反應(yīng)方面精神心理因素會(huì)促使下丘腦－垂體－腎上腺軸紊亂，導(dǎo)致皮質(zhì)激素水平升高誘導(dǎo)免疫細(xì)胞或經(jīng)游離脂肪酸通過(guò)Toll樣受體途徑激活肝細(xì)胞NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3炎性小體，并通過(guò)調(diào)控白介素-1β等炎性因子誘導(dǎo)肝細(xì)胞死亡和激活肝星形細(xì)胞誘發(fā)肝纖維化；氧化應(yīng)激方面精神心理因素誘發(fā)糖皮質(zhì)激素升高會(huì)直接加劇氧化應(yīng)激過(guò)程，或通過(guò)激活肝星形細(xì)胞加快形成活性氧，從而導(dǎo)致肝臟氧化應(yīng)激性損傷；胰島素抵抗方面則是精神心理因素可損傷海馬體，引起下丘腦－垂體－腎上腺軸紊亂，促使皮質(zhì)激素增多，高水平糖皮質(zhì)激素與人體胰島素抵抗直接相關(guān)，或通過(guò)一些信號(hào)通路引起胰島素抵抗，包括絲裂原活化蛋白激酶途徑。

4.非酒精性脂肪肝的日常管理

①改變不良的生活方式，避免長(zhǎng)時(shí)間久坐，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，制定合理的能量攝入計(jì)劃，同時(shí)多參與體育鍛煉，可以中等量有氧運(yùn)動(dòng)為主，肥胖者應(yīng)制定合理的減肥計(jì)劃，控制體重增長(zhǎng)。

②嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，包括藥物品類、劑量和療程，禁止自行停用或加用藥物。

③重視精神心理調(diào)節(jié)，減少心理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期加班熬夜或面臨較大學(xué)習(xí)壓力時(shí)，適當(dāng)外出放松，使工作或?qū)W習(xí)張弛有度，及時(shí)疏導(dǎo)焦慮與抑郁情緒，必要時(shí)尋求心理科醫(yī)生幫助。