何玲玉, 蔣輝

1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨政綜合辦公室，杭州 310000；

2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院科教科，漳州 363000

引言

新型冠狀病毒感染（COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠感染”）是近百年來(lái)人類(lèi)遭遇的影響重大的一次全球大流行病，給全世界人民生命安全和身體健康都帶來(lái)了極大威脅，給全球公共衛(wèi)生治理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。面對(duì)反復(fù)肆虐全球的新冠病毒感染，國(guó)內(nèi)外科研人員在新冠病毒傳播規(guī)律、發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷、藥物治療及預(yù)防等關(guān)鍵問(wèn)題上進(jìn)行了艱巨努力，取得積極成效，為疫情防控提供了重要支撐[1]。為盡快滿足臨床救治需求、加快恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對(duì)“特效藥”和疫苗的迫切需求激發(fā)了大量重新發(fā)掘現(xiàn)有藥物和/或疫苗研發(fā)工作的開(kāi)展，對(duì)研究參與者的高需求也充分體現(xiàn)了新冠感染臨床試驗(yàn)的“緊迫性”[2]。然而，由于新冠感染疫情暴發(fā)的特殊性，藥物臨床試驗(yàn)面臨諸多困難和特殊考慮，倫理風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)也隨之而至，直接關(guān)乎到廣大患者乃至社會(huì)公眾的安全和權(quán)益[3]。因此，本文將通過(guò)對(duì)新冠感染臨床試驗(yàn)可接受風(fēng)險(xiǎn)受益比、資源公正分配、加急倫理審查程序及標(biāo)準(zhǔn)等的討論，提出在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急時(shí)，臨床試驗(yàn)應(yīng)由政府引導(dǎo)、科研機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量協(xié)同攻關(guān)，對(duì)科研不誠(chéng)信行為零容忍、維系倫理審查獨(dú)立性、著實(shí)保護(hù)研究參與者權(quán)益等建議，期望本研究對(duì)健全科技倫理治理體系能提供參考。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的倫理挑戰(zhàn)

1.1 研究設(shè)計(jì)科學(xué)性不足

與普通的藥物試驗(yàn)相比，新冠感染藥物試驗(yàn)在研究設(shè)計(jì)上面臨更緊迫的時(shí)間壓力和公共健康危機(jī)，面對(duì)不斷變化的外部環(huán)境，亟須快速地開(kāi)展試驗(yàn)并獲得有效結(jié)果[4]。新冠大流行推動(dòng)臨床研究加快步伐，“特效藥”研發(fā)從常規(guī)的“馬拉松”變成了“短跑沖刺”。研究成果在為臨床實(shí)踐提供支持的同時(shí)，科研不當(dāng)行為和人為失誤也增加了風(fēng)險(xiǎn)?！巴橛盟帯?“超適應(yīng)證用藥”或未經(jīng)證實(shí)的“新型”藥物和療法、大量驗(yàn)證新冠感染藥物療效的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量參差不齊卻一哄而上，所暴露的倫理問(wèn)題突出[5]。

（1）學(xué)術(shù)論文誠(chéng)信問(wèn)題。由于新冠感染公共衛(wèi)生事件的緊迫性，有的研究者降低了對(duì)自己研究工作的科學(xué)性和可靠性的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致科研誠(chéng)信問(wèn)題嚴(yán)峻，撤稿現(xiàn)象頻發(fā)。例如，兩篇曾發(fā)表在國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的論文被撤稿，調(diào)查發(fā)現(xiàn)其大型真實(shí)世界數(shù)據(jù)集是偽造的，引起公眾對(duì)學(xué)術(shù)期刊同行評(píng)審和科學(xué)研究誠(chéng)信的質(zhì)疑[6]。在新冠感染公共衛(wèi)生事件暴發(fā)初期，學(xué)術(shù)界面臨著高于正常數(shù)量的低質(zhì)量研究開(kāi)展并且出版成果的問(wèn)題，存在著對(duì)研究數(shù)據(jù)的緊迫性要求高于研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量要求的擔(dān)憂[7]。由于“特效藥”的關(guān)注度極高，較低質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)傳播了誤導(dǎo)性信息，導(dǎo)致科學(xué)研究可信度下降。盡管大量未經(jīng)同行評(píng)議預(yù)印本的研究結(jié)果發(fā)表和快速傳播在一定程度上促進(jìn)了知識(shí)擴(kuò)增和信息共享，但魚(yú)龍混雜，質(zhì)量較低、依據(jù)不足的研究很可能會(huì)從根本上危及患者安全、干擾臨床決策、研究資源分配和未來(lái)的科學(xué)研究[8]。

（2）設(shè)計(jì)與實(shí)施方法缺陷。研究設(shè)計(jì)應(yīng)最大程度降低研究參與者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上獲得可靠的科學(xué)知識(shí)，但新冠感染臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施常在緊迫情形下面臨科學(xué)性和倫理性的挑戰(zhàn)。已有數(shù)據(jù)表明許多與新冠感染相關(guān)的研究存在嚴(yán)重的方法學(xué)局限性[9-11]。臨床前研究不扎實(shí)、藥物篩選不到位、樣本量設(shè)計(jì)不合理、對(duì)照組設(shè)計(jì)不公平、研究終點(diǎn)指標(biāo)不明確、試驗(yàn)過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題均不同程度存在[12]。研究將具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和難以履行知情同意者排除在外是必要的，但在進(jìn)行Ⅲ期驗(yàn)證性試驗(yàn)時(shí)，缺乏此類(lèi)數(shù)據(jù)又可能會(huì)將新冠感染風(fēng)險(xiǎn)最高群體排除在外，導(dǎo)致研究群體無(wú)法代表真實(shí)世界而得出以偏概全的結(jié)論。

（3）項(xiàng)目數(shù)量激增與樣本量需求有矛盾。由于缺乏對(duì)當(dāng)?shù)匦鹿诟腥静±鲩L(zhǎng)預(yù)期和研究可行性的考慮，很多同時(shí)開(kāi)展的新冠感染臨床試驗(yàn)未招募到需求數(shù)量的研究參與者，有的試驗(yàn)被迫延期甚至未能完成[13-14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在2020年有18項(xiàng)驗(yàn)證羥氯喹安全有效性的臨床試驗(yàn)，許多試驗(yàn)難以達(dá)到提供可靠結(jié)論所需的樣本量[15]。截至2022 年底，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的臨床試驗(yàn)網(wǎng)站（clinicaltrials.gov）①世界上最大的臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心。上關(guān)于新冠感染藥物臨床試驗(yàn)的注冊(cè)數(shù)量就達(dá)2098項(xiàng)。新冠感染臨床試驗(yàn)數(shù)量引發(fā)了樣本競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致招募困難和進(jìn)度延緩，浪費(fèi)時(shí)間和資源。

1.2 研究參與者的脆弱性顯著

在特定環(huán)境下個(gè)體或群體更容易受到傷害或不公正對(duì)待，承受負(fù)擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)或威脅的影響，需要更多的倫理考慮和特殊保護(hù)。新冠感染公共衛(wèi)生事件及其相關(guān)限制措施引發(fā)了新型群體脆弱性問(wèn)題，一方面，公共衛(wèi)生政策產(chǎn)生的壓力造成了這種脆弱性狀態(tài)；另一方面，突發(fā)公共衛(wèi)生事件也拓展了脆弱群體的范疇[16]。大流行背景下，干預(yù)措施的不確定性很高，信息來(lái)源廣泛，可信度參差不齊[17]。脆弱性取決于該群體中所有成員共有的生理和/或社會(huì)特征，甚至?xí)驗(yàn)閭€(gè)人所擁有的資源不同而以不同的方式表現(xiàn)出來(lái)。從常規(guī)的研究者參與者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，兒童、孕婦、患有多種合并癥的新冠感染者等特殊人群常被排除在外，但若剝奪這些人參與機(jī)會(huì)就會(huì)導(dǎo)致代表性缺失，進(jìn)而增加其未來(lái)用藥的脆弱性。從參與試驗(yàn)帶來(lái)的預(yù)期收益和可能的不利影響來(lái)看，新冠感染患者多數(shù)為脆弱人群[6]。重癥和危重癥患者往往呼吸困難和/或低氧血癥，一定程度上有認(rèn)知功能障礙，知情同意能力受損，脆弱性更強(qiáng)。由穿著全套個(gè)人防護(hù)裝備的研究人員進(jìn)行知情同意過(guò)程時(shí)，交流場(chǎng)景和溝通障礙的挑戰(zhàn)又使情況更加復(fù)雜。

1.3 應(yīng)考慮潛在的利益沖突

在醫(yī)學(xué)研究中，利益沖突是指在一定條件下，關(guān)于首要利益的專(zhuān)業(yè)判斷（如研究參與者的福利或研究的有效性）會(huì)受到次要利益（如經(jīng)濟(jì)利益）的影響。利益沖突包括經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)利益沖突，以及個(gè)人、組織和社會(huì)利益沖突[18]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的優(yōu)先考慮應(yīng)該是公共衛(wèi)生及民生，但現(xiàn)實(shí)中不可避免地存在行為導(dǎo)向、專(zhuān)業(yè)判斷、藥品市場(chǎng)銷(xiāo)售經(jīng)濟(jì)利益及潛在市場(chǎng)價(jià)值之間的利益沖突。

首先，從利益各方來(lái)看，新冠感染藥物臨床試驗(yàn)成本與收益均涉及多方，財(cái)政性資金或企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)及公益性基金投資對(duì)何時(shí)以何種方式收回成本起導(dǎo)向性作用，決定是社會(huì)效益優(yōu)先還是經(jīng)濟(jì)利益優(yōu)先。研究成果由誰(shuí)優(yōu)先受益、如何分擔(dān)成本與風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題客觀存在，關(guān)系到各地政府、科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及社會(huì)公眾。利益沖突體現(xiàn)在個(gè)人、機(jī)構(gòu)、利益群體，影響利益相關(guān)方的認(rèn)知判斷和行為選擇。

其次，從身份角色來(lái)看，醫(yī)生對(duì)其患者承擔(dān)研究者的角色，而患者同時(shí)又是研究參與者，也面臨利益沖突。對(duì)于患者/研究參與者而言，臨床試驗(yàn)和治療之間有著利益沖突。公共衛(wèi)生事件爆發(fā)之初的治療選擇有限，臨床試驗(yàn)可能是唯一選擇。后續(xù)伴隨更加有力的證據(jù)出現(xiàn)，就有必要重新審視初期研究，也可能有了更好的選擇。臨床治療的安全和可靠會(huì)減少患者參與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而阻礙人們獲得有關(guān)試驗(yàn)藥物療效的知識(shí)[19]。

最后，從行為導(dǎo)向來(lái)看，企業(yè)的社會(huì)責(zé)任和經(jīng)濟(jì)利益之間存在著利益沖突。即企業(yè)的市場(chǎng)利益和社會(huì)公共利益之間存在一定矛盾，企業(yè)可能會(huì)優(yōu)先考慮注冊(cè)類(lèi)臨床試驗(yàn)的潛在市場(chǎng)利益，采取保密措施來(lái)保護(hù)其數(shù)據(jù)和研究結(jié)論的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，抬高新冠感染藥品銷(xiāo)售價(jià)格與銷(xiāo)量以獲取更多利潤(rùn)，但在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的形勢(shì)下，企業(yè)也應(yīng)承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任，而非唯利是圖。財(cái)政性、社會(huì)公益性資助的研究就更應(yīng)及時(shí)公開(kāi)數(shù)據(jù)與研究結(jié)論，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，帶頭分享研究成果。不然，會(huì)導(dǎo)致重復(fù)研究或無(wú)效研究。

2 新冠感染臨床試驗(yàn)的倫理考量

2.1 研究應(yīng)首先具有社會(huì)價(jià)值和科學(xué)價(jià)值

涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)兼有科學(xué)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，不違反法律法規(guī)的規(guī)定，不損害公共利益[20]。針對(duì)傳染病暴發(fā)或流行的快速研究與傳統(tǒng)科學(xué)研究有著顯著不同，緊急的時(shí)間窗、試驗(yàn)設(shè)計(jì)局限、數(shù)據(jù)采集困難等多種問(wèn)題導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間的臨床研究面臨時(shí)效性和科學(xué)性上的挑戰(zhàn)[21]。此時(shí)的藥物試驗(yàn)不僅追求可普遍化的知識(shí)，而是強(qiáng)調(diào)將新獲得的知識(shí)快速應(yīng)用于臨床治療和公共衛(wèi)生實(shí)踐，服務(wù)患者和公眾健康。

在此形勢(shì)下開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的規(guī)范性與滿足公共衛(wèi)生需求的緊迫性有明顯沖突。即使為盡快提高新冠感染的應(yīng)對(duì)能力和滿足臨床緊急需求，臨床試驗(yàn)的科學(xué)性也不應(yīng)妥協(xié)。這需要在研究?jī)r(jià)值的基礎(chǔ)上創(chuàng)新設(shè)計(jì)科學(xué)合理的試驗(yàn)方案以快速獲得可靠、有價(jià)值的結(jié)果。一哄而上的重復(fù)性的臨床研究會(huì)浪費(fèi)有限資源，降低緊急應(yīng)對(duì)時(shí)期驗(yàn)證干預(yù)措施療效和指導(dǎo)臨床用藥的能力[22]。

2.2 應(yīng)考慮加強(qiáng)全球合作伙伴關(guān)系和公平分配研究資源

新冠病毒感染的全球大流行引發(fā)的是全球持續(xù)性的公共衛(wèi)生危機(jī)，凸顯了構(gòu)建人類(lèi)衛(wèi)生健康共同體的緊迫性。唯有全球團(tuán)結(jié)合作應(yīng)對(duì)疫情，并公平分配具有公共產(chǎn)品屬性的抗疫知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與援助資源等共同利益，方能戰(zhàn)勝全人類(lèi)生存發(fā)展的共同挑戰(zhàn)。這需要研究者、研究機(jī)構(gòu)與組織、研究參與者和受影響的國(guó)家/地區(qū)等具有合作伙伴關(guān)系的共同參與，相互尊重、整合資源、公平合作，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流和知識(shí)分享，積極開(kāi)展科學(xué)數(shù)據(jù)和信息開(kāi)發(fā)利用，結(jié)合不同國(guó)家和地區(qū)的疫情形勢(shì)，公平分配研究資源，為全球戰(zhàn)勝疫情提供有力支撐。

在應(yīng)對(duì)新冠疫情的過(guò)程中，全球科學(xué)家開(kāi)展水平空前的國(guó)際合作。在保證國(guó)家安全的前提下，各國(guó)通過(guò)共享科研數(shù)據(jù)跟蹤新冠病毒傳播途徑、感染癥狀和預(yù)后，尋求合作交流，推動(dòng)診斷方法和儀器設(shè)備、治療策略、疫苗研發(fā)、臨床試驗(yàn)等方面的聯(lián)合科研攻關(guān)[23]。新冠病毒的變異和部分地區(qū)病例數(shù)量的大幅變化，難以招募到合適數(shù)量的受試者。局部地區(qū)樣本量不足時(shí)迫切需要全球合作，以快速得出研究結(jié)果并減少樣本量代表性不足對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。雖然世界衛(wèi)生組織開(kāi)展的一項(xiàng)大型“團(tuán)結(jié)”試驗(yàn)顯示對(duì)一些潛在有效藥物治療新冠感染無(wú)效或療效甚微（洛匹那韋-利托那韋、瑞德西韋、羥氯喹、β干擾素），但正是在全球范圍內(nèi)前后開(kāi)展了大量臨床試驗(yàn)，才最終得出了科學(xué)有效結(jié)論[24]。

2.3 平衡考慮加急程序和基本標(biāo)準(zhǔn)保證

面對(duì)新冠感染藥物需求的迫切性，應(yīng)緊急發(fā)起突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，實(shí)現(xiàn)倫理審查加急程序，加快審批上市進(jìn)程。特殊緊急情況下的程序加急，是為滿足當(dāng)下的應(yīng)急需求，確保藥物基本的安全性和有效性仍必不可少，后續(xù)臨床使用監(jiān)測(cè)仍需評(píng)估關(guān)注，嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)和監(jiān)管仍是必要的。

全球研發(fā)新冠感染特效藥物的主要途徑是從已上市或已進(jìn)入臨床研究的藥物中快速篩選，在不破壞試驗(yàn)科學(xué)性、有效性和完整性的前提下，采取適度妥協(xié)的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證藥物療效。倫理委員會(huì)在審查時(shí)應(yīng)平衡個(gè)體與受影響地區(qū)群眾的訴求，兼顧特殊情況應(yīng)急需求和研究參與者權(quán)益，吸取埃博拉病毒感染病暴發(fā)階段研究延遲啟動(dòng)的教訓(xùn)，簡(jiǎn)化流程、隨到隨審，加快治療手段在臨床的應(yīng)用研究[25]。為加快新冠感染藥物上市，一些國(guó)家推出了快速審批制度或加快審批流程。例如，美國(guó)推出了緊急使用授權(quán)程序，允許未經(jīng)完全審批的藥物和治療在緊急情況下使用；歐盟推出緊急審批程序，以加速藥物的批準(zhǔn)和上市；瑞德西韋快速在我國(guó)獲批開(kāi)展臨床試驗(yàn)也屬于“特事特辦”，走了快速審批通道[26]。

2.4 應(yīng)評(píng)估研究設(shè)計(jì)的合適風(fēng)險(xiǎn)收益比

研究設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)最小化、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收益比的合理評(píng)估可確保研究參與者免于不必要風(fēng)險(xiǎn)和傷害，維系公眾對(duì)研究保持信任。研究參與者暴露于風(fēng)險(xiǎn)的倫理辯護(hù)在于試驗(yàn)具有社會(huì)價(jià)值和科學(xué)價(jià)值，而合適的風(fēng)險(xiǎn)收益比不能以數(shù)理公式定量測(cè)算衡量，這是一種基于價(jià)值導(dǎo)向在現(xiàn)實(shí)判斷和權(quán)衡之下的選擇結(jié)果。保護(hù)研究參與者的安全和權(quán)益，需要研究者全程持續(xù)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)受益比變化，確保它在可接受的合理范圍；需要評(píng)估并保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量，從研究參與者招募、入組和隨訪到試驗(yàn)結(jié)束的全程。

在新冠疫情中，人們對(duì)“特效藥”格外關(guān)注，魚(yú)龍混雜的研究結(jié)果又常被媒體選擇性、偏向性報(bào)道，形成誤導(dǎo)。因?yàn)閷?duì)新冠病毒認(rèn)知有限，伴隨著恐懼、焦慮心理，難以客觀評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比，這也增加了總體風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。例如羥氯喹在臨床試驗(yàn)中顯示出的療效并不顯著且存在嚴(yán)重副作用，但其療效卻被夸大，可能誤導(dǎo)公眾忽略參加試驗(yàn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

3 倫理治理要點(diǎn)探討

3.1 科研誠(chéng)信終身追責(zé)

科研誠(chéng)信是科學(xué)發(fā)展和進(jìn)步的基石，數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性是貫穿科學(xué)研究始終的要求，即便在應(yīng)對(duì)緊急公共衛(wèi)生事件中也不應(yīng)有例外。這需要研究人員、機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門(mén)共同努力。研究人員要進(jìn)行科研誠(chéng)信承諾聲明，保持獨(dú)立和客觀的科研態(tài)度，采取切實(shí)措施提高科學(xué)誠(chéng)信水平。研究依托機(jī)構(gòu)應(yīng)履行主體管理責(zé)任，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，妥善管理利益沖突。依法依規(guī)對(duì)違背科研誠(chéng)信規(guī)范的行為追究責(zé)任，嚴(yán)厲打擊和懲處，以有效監(jiān)管維護(hù)公眾對(duì)科學(xué)的信任。四是，積極開(kāi)展對(duì)嚴(yán)重違背科研誠(chéng)信要求行為的刑事規(guī)制理論研究，推動(dòng)出臺(tái)對(duì)騙取科技經(jīng)費(fèi)的刑事制裁，堅(jiān)持“零容忍”。只有不斷推進(jìn)科研誠(chéng)信體系與制度建設(shè)，打擊抄襲、剽竊、造假或篡改研究數(shù)據(jù)、捏造結(jié)論等，對(duì)科研誠(chéng)信行為依法依規(guī)終身追責(zé)，才能營(yíng)造堅(jiān)守底線、嚴(yán)格自律的制度環(huán)境和社會(huì)氛圍，讓守信者一路綠燈，失信者處處受限[28]。

3.2 倫理審查獨(dú)立判斷

由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急所迫，有的試驗(yàn)項(xiàng)目在倫理審查同意之前即啟動(dòng)實(shí)施，以致研究成果無(wú)法被用于產(chǎn)品注冊(cè)、或因無(wú)倫理文件而無(wú)法發(fā)表論文。新冠感染臨床試驗(yàn)本應(yīng)經(jīng)倫理審查通過(guò)才能實(shí)施，有的項(xiàng)目雖取得倫理意見(jiàn)但仍有不少問(wèn)題，典型的如：學(xué)術(shù)審查缺失導(dǎo)致研究設(shè)計(jì)缺陷未被糾正，倫理審查浮于形式導(dǎo)致審查質(zhì)量不可靠。倫理審查委員會(huì)既要加快審查速度，又要保證審查質(zhì)量。在各種壓力下，有些倫理審查委員會(huì)不規(guī)范，出現(xiàn)倫理審查工作的僵化、形式化、缺位等問(wèn)題，設(shè)置不能獨(dú)立完成倫理審查。只有強(qiáng)化倫理審查體系建設(shè)，落實(shí)獨(dú)立審查判斷，才能明確責(zé)任并負(fù)起責(zé)任。在責(zé)任明晰后有利于追責(zé)。在必要時(shí)可以考慮通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)議及時(shí)組織緊急倫理審查會(huì)議；采信其他機(jī)構(gòu)質(zhì)量可靠的倫理結(jié)論；在不具備審查能力的情況下委托其他機(jī)構(gòu)倫理審查等。

與此同時(shí)，只有改變各種不同工作職責(zé)、不同名稱(chēng)、不同掛靠管理部門(mén)的倫理委員會(huì)工作局面，將科研誠(chéng)信、職務(wù)倫理、利益沖突管理與倫理審查工作進(jìn)行融合，才能有效管理醫(yī)生兼具研究者身份時(shí)的利益沖突，才能介入項(xiàng)目實(shí)施的質(zhì)量保證和倫理監(jiān)管，真正落實(shí)倫理審查的初衷，尤其是針對(duì)研究者發(fā)起的臨床研究項(xiàng)目。

3.3 社會(huì)公平公正導(dǎo)向

臨床研究的開(kāi)展應(yīng)尊重文化差異，公平、公正、包容地對(duì)待不同社會(huì)群體，防止歧視和偏見(jiàn)。社會(huì)資源分配、風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)均應(yīng)在人人平等的原則指導(dǎo)下，確保所有人得到公正與公平的對(duì)待。新冠感染臨床試驗(yàn)要對(duì)研究參與者處境、文化多樣性和多元性保持敏感，兼顧其脆弱性、代表性。對(duì)于特殊時(shí)期下的臨床試驗(yàn)，時(shí)間、研究者/研究參與者數(shù)量、防護(hù)設(shè)備資源、研究/治療資源以及和對(duì)新冠感染認(rèn)知的科學(xué)知識(shí)是有限的，如何決定有限資源公正分配既是醫(yī)學(xué)問(wèn)題也是倫理問(wèn)題。

其一，公平選擇受試者是公平公正的關(guān)鍵。新冠感染藥物試驗(yàn)的受試者雖面臨參與試驗(yàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但試驗(yàn)本身有助于提高對(duì)該病毒的認(rèn)知、及早發(fā)現(xiàn)可采取的應(yīng)對(duì)措施。如果受試者參與研究并取得積極成果，這可能意味著能更早獲得有效療法。鑒于此，必須建立機(jī)制以確保公平選擇受試者。合理地納入、排除標(biāo)準(zhǔn)是參與研究的機(jī)會(huì)，但這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)弱勢(shì)群體、提高研究的社會(huì)價(jià)值和科學(xué)有效性。排除參加應(yīng)該有合理有力的最新的科學(xué)證據(jù)證明，如不合適的風(fēng)險(xiǎn)收益比。若沒(méi)有合理的科學(xué)和倫理理由，孕婦、少數(shù)民族、兒童和其他人不應(yīng)被例行排除在外。

其二，公平配置資助經(jīng)費(fèi)。由于新冠感染公共衛(wèi)生事件的突發(fā)性且發(fā)展形勢(shì)存在很大不確定性，新冠感染臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的資助主力應(yīng)來(lái)自財(cái)政性資金，在此形勢(shì)下的政府責(zé)任尤為重要。如何明確政府財(cái)政性資金資助規(guī)則并落實(shí)新冠感染臨床試驗(yàn)項(xiàng)目監(jiān)管，不僅影響到資金使用效益，還關(guān)系到公共衛(wèi)生事件科學(xué)防控的進(jìn)展。研發(fā)經(jīng)費(fèi)分配規(guī)則應(yīng)體現(xiàn)公平導(dǎo)向，警惕浮夸和不切實(shí)際，施加必要的監(jiān)管手段保證項(xiàng)目進(jìn)度并落實(shí)預(yù)期成果。

其三，公平分配科研成果。公平獲得研究受益是重要體現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施安全有效的情況下，應(yīng)盡快向當(dāng)?shù)毓几深A(yù)措施并在研究完成后，盡可能使每個(gè)人都能公平獲益。在應(yīng)對(duì)新冠感染公共衛(wèi)生事件的能力和資源均不堪重負(fù)的情況下，必須優(yōu)先考慮哪些人群可以獲得稀缺資源，確定預(yù)防和治療的優(yōu)先次序。公平允許區(qū)別對(duì)待，但要求以有原則和負(fù)責(zé)任的方式確定這些優(yōu)先事項(xiàng)，并明確考慮利益和負(fù)擔(dān)的公平分配。與此同時(shí)，積極推動(dòng)已取得的科研成果和信息分享。例如我國(guó)推動(dòng)新批準(zhǔn)新冠感染治療藥品第一時(shí)間掛網(wǎng)銷(xiāo)售，有效促進(jìn)藥品公平可及，醫(yī)保藥品目錄外的新冠感染治療藥品實(shí)行A、B、C三類(lèi)管理，完善新冠感染治療藥品價(jià)格形成機(jī)制，協(xié)同優(yōu)化新冠感染患者醫(yī)療費(fèi)用保障有關(guān)政策[29]。

3.4 多方聯(lián)動(dòng)協(xié)同構(gòu)建有機(jī)整體

傳染病大流行中，科技創(chuàng)新也會(huì)存在許多挑戰(zhàn)和機(jī)會(huì)，社會(huì)治理、多方合作可能是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。科技活動(dòng)應(yīng)最大限度避免對(duì)人的生命安全、身體健康、精神和心理健康造成傷害或潛在威脅，尊重人格尊嚴(yán)和個(gè)人隱私，保障科技活動(dòng)參與者的知情權(quán)和選擇權(quán)。著力構(gòu)建多方參與、協(xié)同共治的科技倫理體制機(jī)制，需要多方聯(lián)合起來(lái)，積極動(dòng)員并協(xié)同為一個(gè)有機(jī)整體。在政府指導(dǎo)下國(guó)家科技倫理委員會(huì)指導(dǎo)和統(tǒng)籌全國(guó)各地、各行業(yè)的科技倫理規(guī)范制定、審查監(jiān)管、宣傳教育等。從事科技活動(dòng)的高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企業(yè)等創(chuàng)新主體承擔(dān)科技倫理治理的管理主體責(zé)任，應(yīng)設(shè)立科技倫理審查委員會(huì)獨(dú)立開(kāi)展工作[30]。針對(duì)醫(yī)院建立倫理審查委員會(huì)可參考《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家委員會(huì)辦公室頒布），推動(dòng)從參考性標(biāo)準(zhǔn)上升為強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[31]。

發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的力量，向大眾做科普，強(qiáng)化同行自律，既起到面向社會(huì)公眾的橋梁作用，又可推動(dòng)倫理原則的落實(shí)。應(yīng)鼓勵(lì)利益相關(guān)方和社會(huì)公眾合理參與科技活動(dòng)，建立涉及重大、敏感倫理問(wèn)題的科技活動(dòng)披露機(jī)制。公布科技活動(dòng)相關(guān)信息時(shí)應(yīng)提高透明度，做到客觀真實(shí)?？蒲腥藛T要遵循法律法規(guī)、倫理原則，在探索科研規(guī)律、內(nèi)部交流或公開(kāi)發(fā)表科研信息、應(yīng)用科研成果等方面做到個(gè)人自律，提高倫理意識(shí)。強(qiáng)調(diào)個(gè)人自律的同時(shí)發(fā)揮同行監(jiān)督作用。此外，培養(yǎng)發(fā)展更高的應(yīng)急能力，在非常態(tài)下有更充分的評(píng)估、更全面的考慮、更妥善的處置應(yīng)對(duì)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研人員研究經(jīng)驗(yàn)的積累和升華。

4 結(jié)語(yǔ)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件嚴(yán)重威脅公眾健康，新藥研發(fā)迫在眉睫，無(wú)法按照常規(guī)路徑按部就班地開(kāi)展臨床試驗(yàn)，由此帶來(lái)了研究設(shè)計(jì)科學(xué)性不足、研究參與者脆弱性顯著、利益沖突管理挑戰(zhàn)等倫理治理難題。針對(duì)這一情況，應(yīng)堅(jiān)持以研究的社會(huì)價(jià)值和科學(xué)價(jià)值為前提，以基本的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和合理的風(fēng)險(xiǎn)收益比為保障，積極構(gòu)建合作研究關(guān)系并公平分配研究資源，采取加急程序?qū)徟滤幧鲜?。此外，?yīng)健全科技倫理治理體系，由政府引導(dǎo)、科研機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量協(xié)同攻關(guān)，對(duì)科研不誠(chéng)信行為終身追責(zé)、落實(shí)倫理審查獨(dú)立性、保證社會(huì)公平公正導(dǎo)向，多方聯(lián)動(dòng)協(xié)同應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生危機(jī)的挑戰(zhàn)。對(duì)新冠感染藥物試驗(yàn)倫理問(wèn)題的識(shí)別、分析和反思，有利于考慮在特定時(shí)期應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的倫理和科學(xué)的局限性和側(cè)重點(diǎn)，有助于負(fù)責(zé)任地開(kāi)展臨床研究和保護(hù)研究參與者權(quán)益及社會(huì)公眾的最大利益。未來(lái)可能還會(huì)面臨其他突發(fā)傳染性疾病的暴發(fā)和大流行，新型傳染病可能再次威脅人類(lèi)，我們?nèi)孕柝瀼芈鋵?shí)以人民健康為中心的理念，繼續(xù)完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急應(yīng)對(duì)機(jī)制，如何客觀評(píng)估和審慎對(duì)待不確定性和技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，力求規(guī)避、防范可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，防止科技成果誤用、濫用，避免危及社會(huì)安全、公共安全、生物安全和生態(tài)安全，在此背景下迅速有效地開(kāi)展臨床試驗(yàn)將成為科技活動(dòng)倫理治理的重要內(nèi)容。

致謝

衷心感謝北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院張新慶教授對(duì)本研究提供的幫助和支持，在研究全程給予悉心的指導(dǎo)和寶貴的意見(jiàn)與建議，使得本研究能夠不斷完善并順利完成。