余小寶　楊智英

中國(guó)醫(yī)改在一定程度上進(jìn)入了醫(yī)保主導(dǎo)時(shí)代。

近兩年，醫(yī)保重點(diǎn)推動(dòng)的DRG/DIP是支付端的改革，目標(biāo)是以合理的資源消耗獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)算方式，它也是醫(yī)保的監(jiān)管工具，甚至是一個(gè)衡量醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的管理工具。

隨著新支付方式在全國(guó)醫(yī)院漸遞鋪開，“醫(yī)保智能監(jiān)控全國(guó)一張網(wǎng)”及大數(shù)據(jù)庫的建立，醫(yī)?；鹗褂眯袨閷?shí)現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)控，未來醫(yī)保監(jiān)管的死角將越來越小。

同時(shí)，隨著醫(yī)保與企業(yè)直接結(jié)算的推廣，更多公立醫(yī)院將失去這項(xiàng)周轉(zhuǎn)金來源，這將從根本上改變?cè)械尼t(yī)療行業(yè)運(yùn)行模式和利益格局，將觸動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域深層次問題。

醫(yī)院勢(shì)必會(huì)迎來陣痛，重構(gòu)良性的價(jià)值體系勢(shì)在必行。因此，怎樣提高醫(yī)保撥付率，怎么降低醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生率，如何利用好這一新的支付工具作為管理工具，以促使醫(yī)院從外延規(guī)模擴(kuò)張向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，從而實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效，回歸價(jià)值醫(yī)療的本質(zhì)？這些問題都需要醫(yī)院院長(zhǎng)們沉心思考，調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)新的挑戰(zhàn)。

我所在的醫(yī)院推行醫(yī)保新結(jié)算模式三年后，仍覺得要精確把握殊為不易，此處與大家分享一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

醫(yī)院管理的“烹小鮮”

DRG付費(fèi)是醫(yī)院繞不過去的一道坎。其意義在于通過病例組合和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，客觀、科學(xué)、合理、精準(zhǔn)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出。

如DRG下的病例組合指數(shù)（CMI值），這是衡量醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)，如通過高倍率控制治療過度，通過低倍率控制治療不足等。

在新付費(fèi)模式下，一些原本醫(yī)院的收益會(huì)變成成本。比如，在藥品和衛(wèi)材加成制度下，藥品和衛(wèi)材差價(jià)是醫(yī)院重要的利潤(rùn)來源之一，2017年開始實(shí)行“零差價(jià)”政策后，藥品和衛(wèi)材變成了純粹的成本。在DRG付費(fèi)方式下，藥品和衛(wèi)材價(jià)格高低程度直接影響了醫(yī)院的盈余空間。

可以說DRG/DIP的實(shí)施，使臨床路徑、診療指南、診療規(guī)范成了診療的重要環(huán)節(jié)，其對(duì)醫(yī)院監(jiān)管的觸角已延伸到醫(yī)院的微觀運(yùn)行中。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子得轉(zhuǎn)變觀念，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，粗放運(yùn)營(yíng)、大規(guī)模投資醫(yī)院基建等舊有的發(fā)展模式將不再適用。

醫(yī)院一把手的注意力可能要向精益信息化轉(zhuǎn)變，“烹小鮮”似的調(diào)整微觀運(yùn)行。

首先，領(lǐng)導(dǎo)班子要真正地掌握DRG＼DIP，就得深入到如醫(yī)院藥耗分值、醫(yī)療分值和醫(yī)技分值等具體的情況，并協(xié)調(diào)解決執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各種矛盾。

從我院經(jīng)驗(yàn)看，專門成立了四個(gè)小組，DRG領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、DRG管理辦公室和DRG執(zhí)行小組，由各部門正副職和臨床科室編碼員組成。這樣便于協(xié)調(diào)和分解到各科室執(zhí)行。

小組首先是以DRG/DIP量化指標(biāo)和精準(zhǔn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，制定了一個(gè)與醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)相結(jié)合的專項(xiàng)績(jī)效激勵(lì)，并且依據(jù)科室特點(diǎn)，做了分類績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。

這個(gè)新的評(píng)價(jià)體系是一種疊加，即“DRG+公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)+公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)+等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)+臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)價(jià)指標(biāo)”，重點(diǎn)是在原來的基礎(chǔ)績(jī)效中，加大對(duì)總權(quán)重?cái)?shù)進(jìn)行激勵(lì)，重點(diǎn)激勵(lì)核心人才。

物質(zhì)永遠(yuǎn)是人的第一需求，獎(jiǎng)勵(lì)指向在哪里，團(tuán)隊(duì)和個(gè)人行為的重點(diǎn)就在哪里。DRG付費(fèi)改革前，我院實(shí)行收入減支出，結(jié)余部分按比例分配，從而導(dǎo)致醫(yī)生們努力的方向是創(chuàng)收。DRG付費(fèi)改革后，我院對(duì)薪酬體系進(jìn)行了全面調(diào)整，薪資結(jié)構(gòu)包括基本工資+職稱工資+學(xué)歷工資+院齡工資+崗位工資+技術(shù)工資+職務(wù)工資+績(jī)效工資+年終獎(jiǎng)金+福利工資。

這一薪酬組合的原則是底薪要滿足基本生活需要，體現(xiàn)公平、競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)、合法性，收入更多與技術(shù)含量、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、病人滿意度相匹配。制定標(biāo)準(zhǔn)，則是結(jié)合本院實(shí)際情況和行業(yè)現(xiàn)狀，確?；竟べY、技術(shù)工資、績(jī)效工資所占比重相對(duì)較高，職稱工資、崗位工資、職務(wù)工資、學(xué)歷工資所占比重相對(duì)較低。

工資體系旨在突出員工能力，以工作量、貢獻(xiàn)度和患者滿意度為基礎(chǔ)的考核機(jī)制。其中，中層干部和業(yè)務(wù)骨干實(shí)行以技術(shù)水平和服務(wù)能力為基礎(chǔ)的工資機(jī)制，以技術(shù)難度、治療效果、成本效益比、團(tuán)隊(duì)建設(shè)為基礎(chǔ)的考核機(jī)制；高管實(shí)行以診療能力提升、新技術(shù)開展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、執(zhí)行結(jié)果與個(gè)人薪酬績(jī)效關(guān)聯(lián)機(jī)制。

通過重新構(gòu)建薪酬激勵(lì)體系，從而避免將獎(jiǎng)罰落實(shí)到科室和個(gè)人，逼迫醫(yī)生在過度醫(yī)療、醫(yī)療不足之間走極端，把醫(yī)生逼成會(huì)計(jì)，從醫(yī)學(xué)人異化為經(jīng)濟(jì)人。醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量高效率發(fā)展，整體醫(yī)療服務(wù)能力得到較大提升。

信息系統(tǒng)將是最大管理助手

DIP病種的確定方法是直接組合法，按照患者出院主要診斷（ICD-10）亞目與手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）擴(kuò)展碼隨機(jī)組合。這種組合結(jié)果是，一個(gè)ICD-10亞目對(duì)應(yīng)一個(gè)或若干個(gè)手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）擴(kuò)展碼，形成一個(gè)或若干個(gè)病種，被賦予不同的病種分值，用于醫(yī)保結(jié)算。

《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》說明一“主要診斷選擇要求”第四條規(guī)定：一般情況下，有手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。如主要診斷與手術(shù)操作不匹配（QY）時(shí)，則按主要診斷分組，進(jìn)入相應(yīng)內(nèi)科組，影響醫(yī)院CMI值。有手術(shù)操作時(shí)，病例大概率會(huì)進(jìn)入主要診斷（ICD-10）亞目手術(shù)組或操作組。而一旦進(jìn)入ICD-10亞目保守治療組，將導(dǎo)致病種分值降低，醫(yī)保支付金額減少。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也會(huì)通過智能監(jiān)控來監(jiān)管醫(yī)院的低套行為。因此，醫(yī)院應(yīng)盡可能選擇與醫(yī)保結(jié)算中心使用的DRG分組器分組規(guī)則相似一致。

充分利用DRG分組器管理工具，根據(jù)病組數(shù)量、病組權(quán)重，結(jié)合時(shí)間消耗指數(shù)、藥耗占比等指標(biāo)，將本院病組分為品牌病組、重點(diǎn)病組、控制病組等。在我院，將DRG成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)整合，建立院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷庫與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作名稱庫。

通過這個(gè)庫，構(gòu)建了一個(gè)病種盈虧分析指標(biāo)體系，為找出盈虧病種提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。

比如，我院通過對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)的DRG相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)兩大問題直接影響醫(yī)保支付。一是病例不能入組，意味著不能或得不到合理醫(yī)保支付。分析發(fā)現(xiàn)近14%的病例沒有入組，數(shù)據(jù)不規(guī)范是主因，如主要診斷和主要手術(shù)不匹配導(dǎo)致不能入組，主要診斷不是分組器配套的ICD-10編碼版本，與分組器ICD版本不匹配導(dǎo)致不能入組。

二是病例入錯(cuò)組，影響權(quán)重值。依據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范，“主要診斷選擇要求”第一條主要診斷定義“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）”，第二條主要診斷選擇一般原則“一消耗醫(yī)療資源最多；二對(duì)患者健康危害最大；三影響住院時(shí)間最長(zhǎng)”，以及第十條“當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，該診斷應(yīng)作為主要診斷”。這三條一旦填寫有誤，會(huì)出現(xiàn)低碼高編造成低倍率假象，或高碼低編造成高倍率假象。

所以，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG分組的關(guān)鍵，診斷及手術(shù)/操作不遺漏、編碼正確才能正確分組，正確分組才能得到合理的DRG組權(quán)重值，從而得到合理的醫(yī)保支付。

在狠抓病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量同時(shí)，還要在醫(yī)院建立DRG付費(fèi)審核和持續(xù)改進(jìn)制度，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病例數(shù)據(jù)上傳前的審核與校驗(yàn)，如系統(tǒng)校驗(yàn)出錯(cuò)誤，一定要人工逐份審核。

還有，要重點(diǎn)追蹤高于DRG標(biāo)桿值倍率2.5倍的異常病例，檢查病案首頁信息中的主診斷及編碼是否填寫正確，并且，審核低倍率病例是否符合入院條件，并制定改進(jìn)措施。

在DRG付費(fèi)磨合期，我們時(shí)常出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤、無效主要診斷、病案首頁數(shù)據(jù)，及醫(yī)保結(jié)算清單逾期未上傳或上傳不完整這類狀況。所以，除需要預(yù)留時(shí)間處理這些異常情況，還要建立病案首頁數(shù)據(jù)上傳前的核查機(jī)制，盡可能做到全口徑數(shù)據(jù)核查。

其中，特別要關(guān)注有主要手術(shù)入內(nèi)科組病例、有手術(shù)收費(fèi)入內(nèi)科組病例、高倍率病例和低倍率病例、正常倍率虧損大的病例、同日辦理出入院病例、住院超60天病例、ECMO治療病例、呼吸機(jī)治療≥96小時(shí)病例等。

如我院有一位59歲粟粒性肺結(jié)核A19.001、高血壓3級(jí)I10.x05、2型糖尿病E11.900患者，發(fā)生股骨粗隆間骨折S72.101。手術(shù)操作為，股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)79.1500x006。主要診斷必須選股骨粗隆間骨折S72.101，否則就有可能入內(nèi)科組。

數(shù)據(jù)上傳前的審核與校驗(yàn)也非常重要。筆者建議，對(duì)系統(tǒng)校驗(yàn)出錯(cuò)誤的一定要人工逐份審核，尤其是對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行重點(diǎn)審核，如死亡病例、疑難危重、新技術(shù)項(xiàng)目、多次轉(zhuǎn)科案例、費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)差病例等。

對(duì)費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)差的、未分組、低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例等特殊的重點(diǎn)病例，醫(yī)務(wù)科要及時(shí)組織分析討論，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，限期整改落實(shí)。并且，對(duì)不同DRG組的標(biāo)桿值要設(shè)定高倍率標(biāo)準(zhǔn)（>2.5倍標(biāo)桿值）預(yù)警，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常的病例，再根據(jù)異常情況人工核查病案首頁信息中主要診斷的選擇及編碼填寫是否存在錯(cuò)誤，反推DRG分組是否正確，并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，進(jìn)行修正。

也就是正著推完，還要反推，然后動(dòng)態(tài)調(diào)整，使之適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境變化。

開展全員培訓(xùn)，建立反饋機(jī)制

DRG/DIP是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的工具，僅幾個(gè)人明白不行，得開展全員培訓(xùn)。

首先，一線醫(yī)生要轉(zhuǎn)換到DRG臨床思維，明白診治的病人分到哪個(gè)組，知道這個(gè)組的標(biāo)準(zhǔn)值，清楚如何控制費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

在我院的DRG實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)生特別加強(qiáng)基于DRG病種組成本核算方法和成本管理的培訓(xùn)，使每個(gè)醫(yī)生都會(huì)測(cè)算成本收入比。成本收入比＝該服務(wù)單元消耗的全部成本／該服務(wù)單元產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入，即每單位業(yè)務(wù)收入消耗的實(shí)際直接成本和間接成本，這是病種成本核算所有步驟最關(guān)鍵的一環(huán)。這中間最難的是全成本測(cè)算，需要在服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容劃分的基礎(chǔ)上進(jìn)行全成本歸集。

其次，編碼員要具備DRG精準(zhǔn)編碼技能，正確完整填寫包括主要診斷及編碼、其他診斷及編碼、主要手術(shù)操作及編碼等內(nèi)容的醫(yī)保結(jié)算清單；再有，質(zhì)控人員要學(xué)透DRG相關(guān)文件，用好質(zhì)檢工具和質(zhì)檢報(bào)告，把控整體醫(yī)療質(zhì)量。

當(dāng)然，和醫(yī)保系統(tǒng)直接打交道的醫(yī)院醫(yī)保人員，更要及時(shí)準(zhǔn)確掌握國(guó)家及本地醫(yī)保政策，對(duì)本地標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)、盈虧技巧，并且與信息人員緊密合作，及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查核對(duì)，醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確完整上傳至DRG分組器，確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、安全穩(wěn)定。

廣西醫(yī)保中心DRG結(jié)算系統(tǒng)會(huì)于每個(gè)月的月底前下發(fā)上個(gè)月病例數(shù)據(jù)，醫(yī)院醫(yī)保辦在下載本院數(shù)據(jù)后進(jìn)行整理，然后將各病例基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、差異系數(shù)、點(diǎn)值、虧盈結(jié)余等情況進(jìn)行核算后分發(fā)到各臨床科室，由臨床科室對(duì)DRG病例進(jìn)行核查，對(duì)有問題的病例及時(shí)向醫(yī)保辦咨詢和反饋。院內(nèi)申述與反饋機(jī)制的重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)DRG入組數(shù)和反饋率兩類指標(biāo)，動(dòng)態(tài)分析入組異常原因。

從一位病人到醫(yī)院掛號(hào)的那一刻起，圍繞DRG的運(yùn)行就已經(jīng)被觸動(dòng)，到最終上傳這位病人的醫(yī)保清單，最初用時(shí)多久、經(jīng)過多少人，現(xiàn)在磨合之后運(yùn)行如何，未來還需做哪些改進(jìn)，這都需要院領(lǐng)導(dǎo)做到心里有數(shù)。

加快薪酬體系改革

DRG支付方式改革，必將加快推動(dòng)醫(yī)生薪酬制度改革。

利益的優(yōu)先體現(xiàn)是人的本能，期望僅僅用紀(jì)律約束人的逐利行為幾乎是不可能的，過度醫(yī)療和醫(yī)療腐敗是看病難、看病貴的重要原因之一。而DRG付費(fèi)模式改革，將顛覆過去以收入高低為核心的績(jī)效分配模式。

這一模式將推動(dòng)公立醫(yī)院徹底告別以提成為主的薪酬模式，全面推行以醫(yī)生的臨床能力、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平等因素為考核標(biāo)準(zhǔn)的年薪制薪酬體系，使醫(yī)生的決策只能基于患者臨床療效與總體健康獲益，而不是基于醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。

對(duì)于技術(shù)水平高于行業(yè)平均水平且收支有結(jié)余的實(shí)力科室，可將其打造為重點(diǎn)學(xué)科，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)或者關(guān)鍵崗位進(jìn)行超額工作量績(jī)效，提升大家的工作積極性，比如設(shè)計(jì)門診人次超額績(jī)效、手術(shù)超額績(jī)效、麻醉超額績(jī)效、CMI分值超額績(jī)效等。

以我院重點(diǎn)學(xué)科婦瘤科CMI分值超額績(jī)效為例，首先列出DRG直接成本和變動(dòng)成本，核算出DRG醫(yī)療全成本后，計(jì)算出DRG直接結(jié)余貢獻(xiàn)、毛結(jié)余貢獻(xiàn)和凈結(jié)余貢獻(xiàn)。再根據(jù)RW變動(dòng)成本指數(shù)、CMI變動(dòng)成本指數(shù)、CMI邊際貢獻(xiàn)指數(shù)。核算出CMI直接成本指數(shù)及直接貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療成本指數(shù)及毛結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)、醫(yī)療全成本指數(shù)及凈結(jié)余貢獻(xiàn)指數(shù)。

再通過對(duì)DRG結(jié)余貢獻(xiàn)與CMI綜合分析，結(jié)合科室醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科定位以及醫(yī)療服務(wù)能力，參照CMI值、結(jié)余貢獻(xiàn)、服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、自費(fèi)比率等，將學(xué)科病種細(xì)化為重點(diǎn)病種、競(jìng)爭(zhēng)病種、適宜病種和劣勢(shì)病種，在標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效系數(shù)基礎(chǔ)上制定出超額績(jī)效系數(shù)，并據(jù)此按績(jī)效系數(shù)1.6、1.4、1.0、0.8進(jìn)行差異化超額激勵(lì)，從而推動(dòng)科室病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)學(xué)科醫(yī)療服務(wù)能力提升。

對(duì)于技術(shù)水平低于行業(yè)平均水平但收支結(jié)余為正的潛力科室，績(jī)效的設(shè)計(jì)需要考慮科室CMI值，引導(dǎo)科室積極調(diào)整優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升大重病治療技術(shù)水平。

對(duì)于技術(shù)水平低于行業(yè)平均水平且收支結(jié)余為負(fù)的問題科室，提升成本控制能力的同時(shí)，設(shè)置高權(quán)重病例激勵(lì)，優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，提高治療危重病的水平。

比如，對(duì)于技術(shù)水平高于行業(yè)平均水平但收支結(jié)余為負(fù)的低效科室，提升成本控制能力的同時(shí)，重點(diǎn)激勵(lì)開展高精尖手術(shù)和急危重癥救治，并用其他科室項(xiàng)目盈余平衡高精尖新技術(shù)應(yīng)用帶來的虧損。

總之，DRG構(gòu)成了一套新的數(shù)據(jù)治理與醫(yī)療管理體系，精細(xì)而繁復(fù)，且很大程度上改變了醫(yī)院原有的運(yùn)營(yíng)模式和醫(yī)生的行為模式。既繞不開，也躲不掉，那就讓我們學(xué)習(xí)它、適應(yīng)它、掌握它，張開雙臂擁抱它。

（編輯：王?。?/p>