張偉 方拴鋒 葉蓓 張耀東,2

（1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院兒童保健科，河南鄭州 450000；2.鄭州市兒童神經(jīng)行為科學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450000）

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit and hyperactive disorder, ADHD）常在臨床上表現(xiàn)出與年齡不符的注意力不集中、活動(dòng)過度、行為沖動(dòng)等特點(diǎn)。該病是學(xué)齡期兒童最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。ADHD兒童常因在社會(huì)適應(yīng)能力和學(xué)習(xí)能力方面表現(xiàn)較差［1］、患病率較高（4.31%～5.83%）［2］而受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。ADHD 兒童社會(huì)適應(yīng)和學(xué)習(xí)等社會(huì)功能缺陷的一個(gè)重要因素是認(rèn)知缺陷。研究者已經(jīng)廣泛使用韋氏兒童智力量表第4 版（Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth Edition, WISC-Ⅳ）評(píng)估ADHD兒童的認(rèn)知缺陷［3-5］。過去有關(guān)ADHD 兒童的智力水平研究的樣本量普遍較?。?-8］。本研究采用WISC-Ⅳ評(píng)估河南省兒童醫(yī)院兒童保健科2 861 例ADHD 兒童的智力狀況、智商等級(jí)分布，以及性別、年級(jí)和父母教育文化程度等因素對(duì)患兒智力水平的影響，為后續(xù)的認(rèn)知行為干預(yù)和治療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法收集2014 年10 月—2022年9月于河南省兒童醫(yī)院兒童保健科就診的ADHD兒童2 861 例，年齡6～16 歲，其中男童2 444 例（85.42%），女童417例（14.57%）。這些ADHD兒童均由1名主治醫(yī)師以上資歷的醫(yī)生按照美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition, DSM-5）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［9］。WISC-Ⅳ測(cè)評(píng)人員均由心理學(xué)專業(yè)人員操作，并取得WISC-Ⅳ主試資格。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神發(fā)育遲滯、情緒障礙、抽動(dòng)障礙、品行障礙、對(duì)立違抗障礙等常見的精神障礙性疾??；（2）腦器質(zhì)性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全等重大軀體疾病史或藥物依賴史；（3）總智商低于70 分。在正式施測(cè)之前，兒童的監(jiān)護(hù)人簽署書面的知情同意書。該研究獲得河南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2023-k-061）。

1.2 研究方法

采用WISC-Ⅳ評(píng)估ADHD 兒童的智力水平［10］。該量表共有積木、類同、背數(shù)、圖畫概念、譯碼、詞匯、字母-數(shù)字、矩陣推理、理解和符號(hào)檢索10個(gè)核心分測(cè)驗(yàn)。該量表由言語理解、知覺推理、工作記憶和加工速度4個(gè)指數(shù)組成。言語理解測(cè)試包括類同、詞匯和理解3個(gè)分測(cè)驗(yàn)；知覺推理測(cè)試包括積木、圖畫概念和矩陣推理3個(gè)分測(cè)驗(yàn)；工作記憶測(cè)試包括背數(shù)和字母-數(shù)字2 個(gè)分測(cè)驗(yàn)；加工速度測(cè)試包括譯碼和符號(hào)檢索2個(gè)分測(cè)驗(yàn)。測(cè)試得分越高，表明智商越高。WISC-Ⅳ測(cè)試適用于年齡為6 歲至16 歲11 個(gè)月的兒童。根據(jù)WISC-Ⅳ測(cè)試結(jié)果，總智商、言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度得分為＜70、70～79、80～89、90～109、110～119、≥120分者，依次評(píng)定為非常落后、臨界、中下、中等、中上、優(yōu)秀水平［10］。本研究排除總智商低于70分的兒童。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或兩樣本t檢驗(yàn)。當(dāng)事后比較的水平大于2 時(shí)，采用Bonferroni 方法對(duì)顯著性P值進(jìn)行校正。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADHD兒童智商等級(jí)分布

2 861 例ADHD 兒童中，總智商等級(jí)處于臨界水平為569 例（19.89%）， 中下為846 例（29.57%），中等為1 304例（45.58%），中上為111例（3.88%），優(yōu)秀為31 例（1.08%）?；純嚎傊巧碳案骶S度智商等級(jí)分布見表1。

表1 2 861例ADHD兒童總智商及各維度智商等級(jí)分布 ［n（%）］

2.2 ADHD兒童的年級(jí)分布

2 861 例ADHD 兒童中，學(xué)齡前兒童278 例（9.72%），一年級(jí)911 例（31.84%），二年級(jí)518 例（18.11%），三年級(jí)527 例（18.42%），四年級(jí)298例（10.42%），五年級(jí)151 例（5.28%），六年級(jí)78例（2.73%），七年級(jí)100例（3.50%）。各年級(jí)組性別構(gòu)成及年齡情況見表2。

表2 ADHD兒童各年級(jí)組的基本情況

2.3 性別對(duì)ADHD兒童智力水平的影響

ADHD男童工作記憶、加工速度及總智商的得分低于女童（P＜0.05），而兩組兒童言語理解和知覺推理的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 男女ADHD兒童各維度及總智商得分的比較（± s，分）

表3 男女ADHD兒童各維度及總智商得分的比較（± s，分）

性別例數(shù)言語理解知覺推理工作記憶加工速度總智商男童女童t值P值-0.251 0.802-1.319 0.187-4.735＜0.001-3.050 0.002-2.697 0.007 2 444 417 92±13 92±13 95±14 96±14 92±12 95±12 90±13 93±12 90±11 92±11

2.4 年級(jí)對(duì)ADHD兒童智力水平的影響

不同年級(jí)的ADHD 兒童知覺推理、工作記憶和加工速度得分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩兩比較顯示：學(xué)齡前兒童知覺推理得分與二年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)齡前兒童工作記憶得分與三、四、七年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)齡前兒童加工速度得分與一、二、三、四、五、七年級(jí)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一、二、三年級(jí)與七年級(jí)之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同年級(jí)ADHD兒童各維度及總智商得分的比較 （± s，分）

表4 不同年級(jí)ADHD兒童各維度及總智商得分的比較 （± s，分）

注：a示與學(xué)齡前兒童比較，P＜0.05；b示與一年級(jí)比較，P＜0.05；c示與二年級(jí)比較，P＜0.05；d示與三年級(jí)比較，P＜0.05。

總智商年級(jí)例數(shù)言語理解知覺推理工作記憶加工速度89±12 91±11 91±11 91±11 92±10 91±11 89±10 92±10 2.000 0.052七年級(jí)F值P值100 90±14 0.951 0.465 94±12 2.681 0.009 96±11a 4.212＜0.001 96±15a,b,c,d 7.189＜0.001學(xué)齡前兒童一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)五年級(jí)六年級(jí)278 911 518 527 298 151 78 93±13 92±13 91±13 92±13 93±13 91±15 91±13 93±15 95±14 96±14a 96±13 96±12 93±13 92±12 90±13 92±12 92±11 93±12a 94±12a 93±12 92±12 86±14 91±13a 91±12a 91±13a 91±12a 92±12a 91±12

2.5 父母文化程度對(duì)ADHD兒童智力水平的影響

父母文化程度不同的ADHD 兒童的言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度和總智商得分的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。其中總智商得分的兩兩比較顯示：父母文化程度為小學(xué)者與父母文化程度為大專、本科、碩士/博士者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；父母文化程度為初中者與父母文化程度為高中/中專、大專、本科、碩士/博士者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；父母文化程度為高中/中專者與父母文化程度為大專、本科、碩士/博士者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；父母文化程度為大專、本科者與父母文化程度為碩士/博士者之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 父母文化程度不同的ADHD兒童WISC-Ⅳ各維度及總智商得分的比較 （± s，分）

表5 父母文化程度不同的ADHD兒童WISC-Ⅳ各維度及總智商得分的比較 （± s，分）

注：a 示與父母文化程度為小學(xué)者比較，P＜0.05；b 示與父母文化程度為初中者比較，P＜0.05；c 示與父母文化程度為高中/中專者比較，P＜0.05；d示與父母文化程度為大專者比較，P＜0.05；e示與父母文化程度為本科者比較，P＜0.05。

總智商父母文化程度例數(shù)言語理解知覺推理工作記憶加工速度89±11 87±10 90±10b 93±11a,b,c 94±12a,b,c 100±12a,b,c,d,e 42.321＜0.001碩士/博士F值P值99 101±13a,b,c,d,e 54.861＜0.001 103±15a,b,c,d,e 19.646＜0.001 99±11a,b,c,d,e 23.094＜0.001 95±13b,c,d,e 2.552 0.026小學(xué)初中高中/中專大專本科244 816 557 615 530 90±13 87±12a 91±12b 95±13a,b,c 96±13a,b,c 93±14 92±13 95±13 97±13a,b,c 97±14a,b,c 91±13 90±11 91±12 94±12a,b,c 95±12a,b,c 92±13 91±13 91±12 90±13 90±13

3 討論

有研究顯示，工作記憶水平偏低和加工速度偏慢是ADHD 兒童在認(rèn)知方面的核心缺陷［11］。ADHD兒童的認(rèn)知缺陷是影響其社會(huì)適應(yīng)能力和學(xué)習(xí)能力的重要因素。WISC-Ⅳ能夠全面評(píng)估ADHD兒童的認(rèn)知水平和智力結(jié)構(gòu)。本研究采用WISC-Ⅳ評(píng)估河南省兒童醫(yī)院兒童保健科ADHD 兒童的智力水平狀況，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童總智商及4個(gè)維度得分水平的等級(jí)分布與韋氏兒童常模數(shù)據(jù)的正態(tài)曲線圖有差異［10］，即ADHD 兒童的智力等級(jí)呈左偏態(tài)分布，具體而言，ADHD兒童在中下和臨界的比例高于正態(tài)曲線圖。同時(shí)，位于中等及以上的被試比例低于正態(tài)曲線圖，較深圳市兒童醫(yī)院保健科ADHD 兒童的智力水平偏低［11］。這可能與本研究納入的ADHD 兒童低年級(jí)占比較高有關(guān)。當(dāng)然，ADHD兒童智力水平會(huì)受到諸多因素的影響，比如地區(qū)、文化等方面。此外，本研究納入的ADHD兒童樣本量比以往多數(shù)同類研究樣本量都大［5-8，11］，因此，本研究的結(jié)論可能更具穩(wěn)定性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ADHD男童工作記憶、加工速度和總智商的得分低于女童。這與既往的研究結(jié)論［12-13］一致。一方面，男童和女童在工作記憶和加工速度這兩個(gè)測(cè)量任務(wù)中表現(xiàn)出的差異可能受具體測(cè)試任務(wù)的影響。在該量表中，工作記憶的測(cè)量任務(wù)要求ADHD 兒童對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)加工和存儲(chǔ)，而這一過程受限于記憶系統(tǒng)的容量。工作記憶是一種較短時(shí)間范圍的記憶形式，能夠讓大腦同時(shí)組織多種想法。該任務(wù)主要涉及注意、心智警覺性、認(rèn)知靈活性、操作和控制，檢測(cè)兒童短時(shí)記憶及對(duì)外來信息加工處理的能力。而正常人群中女生比男生更加重視細(xì)節(jié)，重視細(xì)節(jié)有利于擴(kuò)充工作記憶容量，有助于強(qiáng)化特征，加強(qiáng)記憶線索，提高工作記憶。這種加工優(yōu)勢(shì)也會(huì)在ADHD兒童中體現(xiàn)。加工速度是測(cè)量?jī)和睦磉\(yùn)作的速度和準(zhǔn)確度、手眼協(xié)調(diào)、短期視覺記憶和專心注意的能力。加工速度可能也與注意細(xì)節(jié)有關(guān)；女生在細(xì)節(jié)加工方面的優(yōu)勢(shì)可能導(dǎo)致加工速度上的優(yōu)勢(shì)。另一方面，本研究沒有報(bào)告男童和女童在ADHD 癥狀上的差異。癥狀上的差異亦可能影響男童和女童在工作記憶和加工速度上的差異。本研究沒有涉及ADHD 的亞型和病情程度的報(bào)告。因此，未來研究可以結(jié)合不同亞型的ADHD 癥狀和不同病情程度深入分析ADHD 兒童的智力水平現(xiàn)狀。本研究結(jié)果還顯示，ADHD女童總智商高于男童，這可能是由男童和女童在工作記憶和加工速度方面的差異貢獻(xiàn)。

此外，ADHD兒童的智力水平受到年級(jí)和父母文化教育程度的影響。就年級(jí)因素而言，ADHD兒童的年級(jí)在知覺推理、工作記憶和加工速度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，這種差異在知覺推理指數(shù)中體現(xiàn)在學(xué)齡前兒童與二年級(jí)之間，工作記憶指數(shù)中體現(xiàn)在學(xué)齡前兒童與三、四、七年級(jí)之間，加工速度指數(shù)中體現(xiàn)在學(xué)齡前兒童與一、二、三、四、五、七年級(jí)之間及一、二、三年級(jí)與七年級(jí)之間。這可能是由于不同年齡階段兒童前額葉的發(fā)展不同。具體而言，在8～14 歲這個(gè)年齡段，大腦的大部分區(qū)域已經(jīng)基本發(fā)育成熟，前額葉是為數(shù)不多的依然在快速發(fā)展的大腦區(qū)域之一。前額葉是大腦中最重要的片區(qū)之一，負(fù)責(zé)高級(jí)思維，如記憶、判斷、分析、思考、自控力和注意力［14-15］。二年級(jí)以上兒童前額葉快速發(fā)展，繼而在知覺推理、工作記憶、加工速度方面與學(xué)齡前兒童產(chǎn)生差距。然而，年級(jí)之間的差異卻沒有呈現(xiàn)正常的發(fā)展趨勢(shì)，即隨著年級(jí)的增加，兒童智力水平也逐步增加。這提示，在干預(yù)和治療ADHD兒童時(shí)，應(yīng)結(jié)合相應(yīng)年級(jí)ADHD兒童的智力水平開展針對(duì)性的治療。

就父母文化教育水平而言，父母文化程度不同的ADHD 兒童在言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度和總智商上的得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w而言，父母文化教育水平越高，ADHD兒童智力水平越高。這提示，較高的父母文化教育水平對(duì)ADHD 兒童智力發(fā)育具有促進(jìn)作用。這可能是因?yàn)椋海?）受遺傳基因的影響；（2）父母文化程度較高的家庭，通常能為兒童提供較多的語言和教育資源，對(duì)于教育的重視程度也較高，這有助于兒童的智力發(fā)展。然而，在測(cè)評(píng)初期僅登記ADHD 兒童的父母一方最高教育水平，因此本研究無法進(jìn)一步區(qū)分父親和母親的文化教育水平分別在ADHD兒童智力水平中的作用。

總而言之，本研究分析了大樣本的ADHD 兒童的智力水平和智力等級(jí)，發(fā)現(xiàn)ADHD 兒童智力等級(jí)分布呈左偏態(tài)，其智商水平受到性別、年級(jí)和父母文化水平的影響。未來在開展個(gè)性化治療時(shí)應(yīng)綜合考慮這些群體的智商水平和潛在的影響因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。