李瑞娟 孟艷紅

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272013； 2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧 272029

卵巢-附件腫瘤位于女性生殖系統(tǒng)中惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位，病因目前尚不明確，好發(fā)于高齡、未生產(chǎn)及有卵巢癌、乳腺癌等家族史的女性，早期無特異癥狀。卵巢腫瘤組織學(xué)類型多，有良性、交界性及惡性之分[1］，聲像圖表現(xiàn)多樣，臨床診斷困難；隱匿性極強(qiáng)，常規(guī)腫瘤檢查的早期檢出率僅15%[2］，早期生存率 ＞ 80%，晚期卵巢癌5年的生存率 ＜ 30%，早期及時(shí)對(duì)卵巢腫瘤綜合治療至關(guān)重要。為提高早期無癥狀腫瘤患者的檢出率，得到更多與病理相似的診斷結(jié)果，本文對(duì)超聲造影聯(lián)合卵巢附件超聲報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarianadnexal reporting and data system，O-RADS）診斷卵巢腫瘤的提出背景、診斷價(jià)值及發(fā)展方向進(jìn)行綜述。

1 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）和O-RADS在卵巢腫瘤診斷中的價(jià)值

CEUS 可以清晰顯示病灶的微循環(huán)分布，準(zhǔn)確評(píng)估卵巢腫瘤血管密度，提高腫瘤實(shí)性成分分辨率，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve， TIC）進(jìn)行定量分析。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤的基線強(qiáng)度、TIC 曲線下面積（area under curve，AUC）、峰值強(qiáng)度均顯著高于良性腫瘤[3-5］，而達(dá)峰時(shí)間卻短于良性腫瘤[6］。絕大部分良性腫瘤增強(qiáng)晚，在CEUS中呈輕-中型、由邊緣向中心均勻性環(huán)樣強(qiáng)化，內(nèi)部常無血流灌注；惡性腫瘤增強(qiáng)及消退呈“快進(jìn)快出”型，在CEUS呈中-高型、由中心向邊緣不均勻快速強(qiáng)化，局部可見充盈缺損[7］，腫瘤通過血管生長及侵襲，更易形成微動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈短路等異常結(jié)構(gòu)，因而可見明顯分層搏動(dòng)性血流。此外，部分病灶在造影時(shí)有特異性的表現(xiàn)，如：附件區(qū)膿腫多表現(xiàn)為不均勻多房環(huán)狀增強(qiáng)；來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，造影時(shí)血管呈“樹枝狀”灌注等可用于鑒別診斷。隨著CEUS 技術(shù)的不斷創(chuàng)新，靶向超聲造影成像參數(shù)因與卵巢癌異種腫瘤新生血管密度有相關(guān)性[8］，可用于卵巢癌早期診斷。

2020 年美國放射協(xié)會(huì)提出O-RADS 共識(shí)指南，主要由詞匯術(shù)語、O-RADS風(fēng)險(xiǎn)類別和建議管理等部分組成，試圖在轉(zhuǎn)診患者、隨訪和管理時(shí)更加統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)，使腫瘤鑒別的敏感性提高（而非特異性）[9］。該指南依據(jù)乳頭狀突起的數(shù)目、病變的大小、實(shí)性成分的占比、腹水和阻力指數(shù)（resistance index，RI）值等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將結(jié)果分為3個(gè)主要類別：生理性、典型良性病變和非典型病變[10］，惡性程度分為0～5 類。大多研究判定卵巢-附件腫瘤良惡性的最佳截?cái)嘀?＞O-RADS 3類，將O-RADS 4類和5類歸為卵巢-附件惡性腫瘤的預(yù)測(cè)因子，從O-RADS 3 類開始，顏色分?jǐn)?shù)被納入風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，將O-RADS 1～3類歸為良性，O-RADS 4～5 類歸為惡性，極大地降低了漏診率。Phillips 等[11］發(fā)現(xiàn)，聲影可能是區(qū)分良惡性腫瘤的關(guān)鍵特征，特別是在實(shí)性病變中。O-RADS 4類病灶“多房性囊腫，無實(shí)性成分”和“光滑實(shí)性病變”的惡性風(fēng)險(xiǎn)低于“其他有實(shí)性成分的囊性病變”，對(duì)O-RADS 4類進(jìn)行亞分類（4A和4B）可提高該分類的特異性，如果多房性囊腫 ＜ 10 cm，目前的O-RADS系統(tǒng)將這些病變歸類為O-RADS 3 類。因此，多房性囊性病變、良性粘液性和漿液性囊腺瘤等也是常見的假陽性病例。其他報(bào)道的常見錯(cuò)誤與典型良性病變的評(píng)估、顏色評(píng)分和實(shí)性腫塊有關(guān)。目前，美國O-RADS是針對(duì)高危和中等風(fēng)險(xiǎn)患者開發(fā)的唯一包含所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別及其相關(guān)管理方案的詞匯和分類系統(tǒng)。

2 CEUS聯(lián)合O-RADS的提出

CEUS 對(duì)肝腎疾病的鑒別診斷日趨成熟，但CEUS 是二維成像，當(dāng)患者行子宮切除術(shù)或病灶不能與子宮同時(shí)顯影時(shí)診斷困難，在婦科疾病中的應(yīng)用尚處于研究階段，尤其當(dāng)鑒別診斷附件腫物內(nèi)實(shí)性成分時(shí)，其臨床應(yīng)用價(jià)值存在爭(zhēng)議[12］。隨著技術(shù)的開展，研究發(fā)現(xiàn)，CEUS易受到微氣泡和周圍血管的干擾，在診斷炎性病灶、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠包塊等血供豐富的良性病灶時(shí)，造影會(huì)明顯強(qiáng)化，而在診斷透明細(xì)胞癌等惡性腫瘤時(shí)，造影會(huì)與良性腫瘤的微循環(huán)血流分布和數(shù)量重疊[13］，存在異病同征。O-RADS 需要借助超聲圖像判斷，這會(huì)受到灰階超聲和血流的影響，遺憾的是，O-RADS只適用于源于卵巢或輸卵管的病變。如果盆腔病變的來源不確定，但懷疑是卵巢或輸卵管的來源，那么O-RADS 系統(tǒng)可能適用，否則難以適用。目前ORADS 在國內(nèi)尚未普及應(yīng)用，還需多中心前瞻性縱向研究進(jìn)一步增加特異性、降低復(fù)雜性和細(xì)化成像特征，并驗(yàn)證使用該系統(tǒng)時(shí)不同觀察者之間的一致性[14］，將有助于指導(dǎo)美國分類系統(tǒng)的修訂。

為改善這一現(xiàn)狀，提高卵巢腫瘤良惡性診斷的準(zhǔn)確率，王青娟等[15］提出聯(lián)合CEUS與O-RADS評(píng)估復(fù)雜、不典型的卵巢腫瘤，借助動(dòng)態(tài)圖像，結(jié)合CEUS定量分析腫瘤的血管參數(shù)，依據(jù)造影的增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式等診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)O-RADS的分類結(jié)果進(jìn)行升降級(jí)，充分評(píng)估附件腫塊，減少誤判。

3 CEUS聯(lián)合O-RADS的臨床意義和價(jià)值

CEUS 聯(lián)合O-RADS 診斷卵巢腫瘤，借助CEUS獲得動(dòng)態(tài)圖像，可充分評(píng)估卵巢腫瘤的某些超聲特征。聯(lián)合診斷既可減少醫(yī)師主觀因素的干擾，又可提高對(duì)實(shí)性成分的分辨率，降低腫瘤的漏診率和誤診率，使醫(yī)師對(duì)卵巢腫瘤的評(píng)估有較高的可靠性。通過CEUS 對(duì)O-RADS 診斷的腫瘤升降級(jí)，有利于早期腫瘤患者的檢出，也可減少不必要的病理活檢或手術(shù)切除導(dǎo)致的創(chuàng)傷，并及時(shí)對(duì)有潛在病變的女性進(jìn)行分類。據(jù)此還可以盡早判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，對(duì)高度惡性風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤進(jìn)行手術(shù)或放化療治療，而針對(duì)低度惡性風(fēng)險(xiǎn)或有很大可能為良性的腫瘤，可定期復(fù)查或根據(jù)患者意愿選擇是否手術(shù)，盡量保留患者的卵巢功能，聯(lián)合診斷也便于臨床醫(yī)師進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，最大化發(fā)揮醫(yī)療資源的價(jià)值，具有一定的先進(jìn)性和可行性。

CEUS 聯(lián)合O-RADS 適用于不確定的附件區(qū)卵巢腫瘤患者，尤其適用于O-RADS分類4類和5類的患者。在眾多診斷卵巢腫瘤良惡性的模型中，O-RADS 與婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecologic imaging reporting and data system，GI-RADS）和國際卵巢腫瘤分析組織（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）相比具有優(yōu)勢(shì)，Basha等[16］進(jìn)行回顧性多中心研究，評(píng)估了美國連續(xù)3 年檢測(cè)到患有卵巢腫瘤的女性，發(fā)現(xiàn)O-RADS 對(duì)惡性腫瘤的敏感性明顯高于GI-RADS和IOTA（分別為96.8%、92.7%和92.1%）。目前對(duì)O-RADS 2 類有多種治療策略，主要取決于病變的大小和絕經(jīng)狀態(tài)，而O-RADS 3～5類都有單獨(dú)的管理建議，與絕經(jīng)狀態(tài)無關(guān)，當(dāng)患者處于低風(fēng)險(xiǎn)（O-RADS 3 類）病變時(shí)考慮將超聲隨訪作為一種治療選擇[10］，可見對(duì)卵巢腫瘤的精準(zhǔn)分類至關(guān)重要。需要指明的是，該方法需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行盲法分析，并且評(píng)估診斷醫(yī)師之間的一致性[17］，以排除主觀因素的干擾，避免造成誤判。

如何將CEUS 與O-RADS 聯(lián)合，進(jìn)一步提高腫瘤鑒別診斷準(zhǔn)確率，國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。在O-RADS 的基礎(chǔ)上，結(jié)合CEUS 的增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式，對(duì)O-RADS 結(jié)果進(jìn)行升降級(jí)。病變?cè)煊昂蟪试缭鰪?qiáng)、高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)行ORADS 升級(jí)；同步或晚增強(qiáng)、無增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)行ORADS 降級(jí)；等增強(qiáng)或低增強(qiáng)則O-RADS 不升不降。王青娟等[15］研究發(fā)現(xiàn)，CEUS 聯(lián)合O-RADS 診斷的ROC 曲線下面積明顯高于為O-RADS 和CEUS 單獨(dú)診斷（分別為0.940、0.844、0.833），兩者聯(lián)合的診斷效能最高，并且在保持較高敏感性的同時(shí)，診斷的特異性也較高（88.1%）。同時(shí)，該研究對(duì)診斷醫(yī)師進(jìn)行了一致性檢驗(yàn)，顯示一致性良好，為該技術(shù)的開展提供了理論支持。另外，祁平安等[18］對(duì)52例納入O-RADS 4～5類診斷的卵巢腫瘤進(jìn)行CEUS分析，敏感度為93.10%、特異度86.96%，經(jīng)聯(lián)合診斷發(fā)現(xiàn)了2 例良性腫瘤誤診為惡性，3 例惡性腫瘤被漏診，顯示出聯(lián)合診斷較高的診斷價(jià)值，同時(shí)，該研究分析了造影參數(shù)，發(fā)現(xiàn)峰值強(qiáng)度和造影劑灌注下降斜率的診斷效能最高。

4 CEUS 聯(lián)合O-RADS 的應(yīng)用：其他診斷卵巢腫瘤的手段

卵巢惡性腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（carbohydrate antigen125，CA125）、人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）均明顯高于良性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，診斷O-RADS 4類腫瘤困難時(shí)，聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)CA125、HE-4[19-20］，可明顯提高絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女卵巢惡性腫塊的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。CA125診斷早期卵巢癌的特異性低，在子宮內(nèi)膜異位癥、平滑肌瘤及月經(jīng)期婦女中也會(huì)高表達(dá)[21］，更適用于絕經(jīng)后。由于附件惡性腫瘤的患病率在絕經(jīng)后婦女中較高，屬于O-RADS 4 類病變的絕經(jīng)后患者需要更詳細(xì)的評(píng)估和更積極的處理，即血清生物標(biāo)志物CA125 可能在決定哪些病變應(yīng)進(jìn)一步做MRI 檢查以及是否需要咨詢婦科腫瘤醫(yī)生方面發(fā)揮重要作用。

基于臨床、生化（如CA125或HE4）和超聲標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)了各種評(píng)分系統(tǒng)。盡管有最佳的超聲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍會(huì)有不能定性的附件腫塊。O-RADS MRI 是O-RADS 的平行分支，通過評(píng)估實(shí)性病變的占比及其形態(tài)（如增強(qiáng)的實(shí)性乳頭狀突起、增厚的不規(guī)則間隔等），分析實(shí)性成分內(nèi)的T2 加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度和彌散加權(quán)信號(hào)強(qiáng)度評(píng)分[22］，已被提議作為超聲不確定附件腫塊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的公認(rèn)評(píng)分[23］，尤其是評(píng)估ORADS 3 類或4 類的病灶。MRI 幾乎可以排除經(jīng)超聲診斷后不明確病變的惡性可能性[24］，動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)的時(shí)間分辨率和時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析（time intensity curve，TIC）是評(píng)估附件腫塊增強(qiáng)的首選方法。隨著研究的深入，Nougaret 等[25］發(fā)現(xiàn)，TIC 相比視覺評(píng)估卵巢腫瘤具有更高的準(zhǔn)確性，因此，ORADS 評(píng)分為3 和4 類的病變不能僅通過視覺評(píng)估區(qū)分。當(dāng)卵巢病變不典型，最大直徑 ＞ 3 cm，或患者為絕經(jīng)后婦女，應(yīng)評(píng)估脂肪含量[26］。此外，ORADS MRI 評(píng)分 ≥ 4 分時(shí)結(jié)合囊性成分分析可提高附件囊性病變O-RADS MRI評(píng)分的診斷性能?；谠谔囟ㄐ蛄猩嫌^察到的特征，MRI 可更準(zhǔn)確地表征病變成分為脂肪或出血[27］，可以用來描述光滑的外輪廓、不典型的子宮內(nèi)膜瘤和皮樣囊腫以及區(qū)分是否為卵巢病變。鑒于O-RADS MRI 對(duì)卵巢腫瘤定義、分類和癌癥風(fēng)險(xiǎn)問題所采用的方法，放射學(xué)界可以期待未來詞典的更新。

5 超聲造影聯(lián)合O-RADS 的不足和未來的發(fā)展方向

由于卵巢腫瘤病理學(xué)類型多樣、聲像圖復(fù)雜，當(dāng)病變?cè)煊皠┕嘧⒈憩F(xiàn)不典型、交叉或診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，盡管聯(lián)合CEUS，也會(huì)造成升降級(jí)錯(cuò)誤。需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)前O-RADS風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的一個(gè)潛在限制是，良性纖維病變傾向于分級(jí)為較高的惡性級(jí)別[28］。此外，一些學(xué)者因劃分風(fēng)險(xiǎn)截?cái)嘀禃?huì)對(duì)圖像造成誤判，較好的分層對(duì)于決定手術(shù)策略和手術(shù)等待時(shí)間非常有幫助。Cao 等[29］將O-RADS 4 類病灶細(xì)分后，提高了部分O-RADS 4類惡性病變的特異性，促進(jìn)了中間風(fēng)險(xiǎn)的更優(yōu)分層。與此同時(shí)，Luo等[30］通過logistic回歸分析篩選出預(yù)測(cè)卵巢惡性腫瘤的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：最大實(shí)體成分直徑、實(shí)體成分中是否存在聲影、乳頭數(shù)量、有無腹水，可能有助于ORADS 4類目細(xì)分。此外，分析腫瘤的囊實(shí)性特征可能會(huì)因?yàn)闃颖玖窟^大或過小，造成靈敏度高而特異度低的情況，未來應(yīng)開展大型的前瞻性研究，以探討O-RADS 4類亞分類與絕經(jīng)年齡和惡性卵巢腫瘤的相關(guān)性，進(jìn)一步更新分類體系，從而更好地對(duì)該疾病做出早期診斷與有效治療。

綜上所述，CEUS聯(lián)合O-RADS通過對(duì)腫瘤升降級(jí)，降低漏診率和誤診率，可減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。在診斷性能上，CEUS 聯(lián)合O-RADS 較CEUS 和O-RADS更具有優(yōu)勢(shì)和臨床推廣價(jià)值。當(dāng)然，CEUS聯(lián)合O-RADS 在診斷效能上尚有不足，還需更多的研究文獻(xiàn)加以補(bǔ)充。盆腔超聲是評(píng)價(jià)附件腫塊的最佳成像方法，操作者可以調(diào)整彩色多普勒模式對(duì)組織進(jìn)行分類。卵巢-附件腫瘤患者的預(yù)后，有賴于規(guī)范化的超聲診斷和個(gè)體化的臨床管理。卵巢腫瘤目前常采取手術(shù)切除，然而，大多數(shù)囊性腫塊是良性的，無需手術(shù)治療，隨訪即可。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，CEUS聯(lián)合O-RADS有望建立創(chuàng)新性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，早期采用及使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，減少不必要的手術(shù)，并建立一個(gè)明智的婦科腫瘤醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式，是未來努力的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突