解道宇 周國文 王璐琦 丁吉女 蔣建華

食管內異物是指在食管內滯留難以排出的各類物體[1]。食管內異物多因患者進食時注意力不集中或匆忙進食與其他食物一起囫圇吞下引起，可伴有吞咽梗阻、疼痛、頸部強烈異物感等癥狀，嚴重者還可出現食管穿孔、咽部及食管膿腫、縱隔炎等并發(fā)癥[2]，是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一。食管內異物是消化道異物的主要類型（約88.3%），魚刺是食管內異物最常見的種類之一[3-4]。薄層CT 掃描是目前臨床診斷食管內異物的常規(guī)手段，胃鏡和食管鏡檢查是CT 檢查后進一步診斷和治療食管內異物的重要方法[5]。臨床中常會遇到術前CT檢查明確食管內存在異物，而在食管鏡或胃鏡檢查時未能發(fā)現異物的情況，因這些異物有可能在患者麻醉后自動滑脫或已穿過食管壁游離到頸部組織內造成食管穿孔。本文回顧性分析杭州師范大學附屬醫(yī)院近年收治的食管內異物滑脫及穿孔患者的臨床特點，并對影響食管內異物自行滑脫和造成食管穿孔的因素進行探討，以期為食管內異物的診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2017 年6 月至2022 年8 月杭州師范大學附屬醫(yī)院行CT 檢查確診并收治的326 例食管內異物患者。其中行全麻食管鏡或胃鏡檢查異物取出279 例，喉內鏡輔助下取出食管內異物2 例，因食管穿孔異物游離至頸部軟組織行全麻下頸部切開取出食管內異物7 例；異物自行滑脫38 例。

1.2 方法 因誤咽異物至門急診的患者均行間接喉鏡、視頻喉鏡檢查排除咽喉異物。懷疑食管內異物者行頸部及胸部CT 檢查，確診異物位于食管入口者行咽喉局部麻醉下喉內鏡下試取異物，異物取出困難者行胃鏡檢查后取異物；異物位于胸段食管內者，行胃鏡或食管鏡檢查，若食管管腔內未見明顯異物，術后復查CT 明確異物是否滑脫或穿出管腔；異物致食管穿孔行食管鏡檢查，若管腔內可窺及部分異物尾端，經食管鏡取出異物，若食管內經多次反復檢查仍未能發(fā)現異物者，復查頸、胸部薄層CT，明確異物位置及與周圍組織毗鄰關系；異物游離于頸部組織內者行全身麻醉下頸部切開取異物，術中難以定位異物的則借助C 型臂X 線機或超聲影像實時跟蹤明確異物位置后取出異物；所有患者均行三維CT 重建，分析異物的嵌頓部位、長度及尖銳程度，并測量異物與食管縱軸夾角。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 食管內異物的部位和種類 薄層CT 確診頸段（食管入口環(huán)咽肌水平，距門齒15～18 cm）食管異物210例，胸段異物116 例，其中胸上段（距門齒19～24 cm）80 例、胸中段（距門齒25～32 cm）25 例，胸下段（距門齒32～40 cm）11 例。異物種類分別為魚刺或魚骨（172 例）、雞骨（49例）、鴨骨（33例）、棗核（23例）、豬骨（22例）、羊骨（19例）、金屬（5 例）、蟹殼（3 例）。

2.2 食管穿孔與否和異物滑脫與否患者的臨床特點比較 根據患者食管是否穿孔分為食管穿孔組（14 例）與非穿孔組（274 例），兩組患者食管內異物尖銳程度、嵌頓時間和異物與食管縱軸的角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。根據異物是否自動滑脫分為食管內異物滑脫組（38 例）與非滑脫組（288 例），兩組患者食管內異物種類、嵌頓部位、異物長度和異物與食管縱軸的角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 治療及隨訪 非滑脫組的288 例患者中，管腔內異物274 例，經內鏡檢查時取出異物，其中2 例為老年患者，基礎疾病多，經口咽部局部麻醉后行喉內鏡下異物取出，6 例局部麻醉后胃鏡下取出，余均行全身麻醉后食管鏡下異物取出，均預后良好；14 例患者食管穿孔，7 例患者經內鏡檢查時于內鏡下取出異物，另7 例患者因異物游走于頸部組織內，其中1例患者頸部膿腫，1 例患者縱隔氣腫，行全身麻醉后下頸部切開取出異物，圍術期予以留置胃管，足量抗生素抗感染治療，恢復良好。38 例患者食管內異物自行滑脫，其中30 例手術前存在咽部疼痛和異物感明顯等癥狀，術中內鏡檢查未發(fā)現異物，術后復查CT 發(fā)現異物滑脫，另8 例患者食管內異物在手術前自行滑脫，無明顯咽喉及頸部疼痛等不適感，復查CT 食管內未見明顯異物。所有患者出院后2 周電話或門診隨訪，均未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

食管內異物是臨床上較為常見的急癥之一，多數患者因誤咽異物致咽喉疼痛或頸部異物感而急診于耳鼻咽喉科，醫(yī)師通常會通過常規(guī)口腔鏡或喉鏡檢查后排除食管入口以上結構嵌頓異物。當患者病史及臨床表現高度提示食管內異物時，薄層CT 是食管異物首選的檢查手段[1]，異物檢出率和準確性佳，圖像清晰[7]，可以顯示異物的位置、異物大小、尖銳與否及與周圍組織嵌頓關系，初步判斷是否存在食管穿孔。異物性食管穿孔在臨床上比較容易漏診，若不及時處理，則可能導致周圍組織、器官損傷并造成其他嚴重后果?；颊咴缙诎Y狀可能不明顯，但異物停滯時間越長，病情變化越復雜[7]，尤其是超過24 h 者，其并發(fā)癥發(fā)生概率直線上升，因此盡早去除異物是改善預后的有效途徑[4]。Ferrari 等[8]研究結果顯示，食管鏡與胃鏡治療食管內異物安全性相同，且前者順利取出異物的成功率相對更高。本組患者中83.74%經食管鏡取出異物，異物的尖銳程度、嵌頓時間、異物嵌頓于食管內的角度是影響食管穿孔的重要因素，與先前研究結果一致[9-10]。

食管內異物患者在等待內鏡取異物過程中，異物可能自行滑脫，本組患者異物滑脫率為13.80%。原因主要是食管肌肉松弛導致異物位置改變[11]。食管上端為橫紋肌，下段為平滑肌，在全身麻醉和使用肌肉松弛藥物后橫紋肌與平滑肌均處于松弛狀態(tài)，在內鏡檢查時未能發(fā)現異物可能是麻醉實施后肌肉松弛導致異物自行滑脫。本研究發(fā)現異物的嵌頓部位、種類、長度和其與食管縱軸角度是影響異物是否滑脫的重要因素，此類情況下異物僅僅是靠其刺激肌肉收縮導致滯留，而并非刺破食管黏膜嵌頓于食管壁，異物尖銳程度和嵌頓時間對此影響較小。當患者精神放松或肌肉松弛時異物滑脫進入胃腸，受強胃酸分解及胃腸蠕動消化隨后排出。

食管鏡檢查陰性的患者，術后應復查薄層CT 掃描，明確異物是否穿出管腔，是避免誤漏診之關鍵。若復查CT 仍有異物影，這通常與患者強行吞咽或者不規(guī)范食管鏡檢查有關[12]。應仔細分析異物位置，考慮異物游離食管周圍組織可能，首選頸側切開外科手術治療。Chee 等[13]認為頸側切開術前放置胃管、頸部軟骨定位及分離解剖喉返神經是區(qū)別食管前后壁異物的標志，可減少手術創(chuàng)傷和手術并發(fā)癥，提高手術成功率。而引起嚴重并發(fā)癥的原因多與異物的形狀、嵌頓時間等因素相關[14-16]，與本研究結果一致。異物種類及大小在異物與食管縱軸呈一定的角度時易導致食管穿孔。本研究中7 例患者異物完全游離于食管腔外頸部組織，均行頸部切開成功取出異物，術后予以鼻飼飲食，另外，圍手術期用抗生素預防感染或足量抗生素抗感染至關重要，對于穿孔致頸部積氣、縱隔氣腫患者還應相應延長鼻飼飲食時間。本研究中1例患者術后頸部膿腫致反復發(fā)熱，WBC 和CPR 均反復增高，患者及家屬心理壓力極大，同時予以心理疏導，積極對癥治療，術后27 d 順利出院，出院2 周后隨訪，無明顯消化道癥狀及發(fā)熱感染癥狀。

綜上所述，食管內異物嵌頓于腔內，受異物嵌頓部位、長度、尖銳程度、嵌頓時間和食管縱軸的角度，以及人體咽喉不自主的吞咽動作、吞咽食物和麻醉狀態(tài)等多種因素影響，都可能導致異物自行滑脫或游離食管腔外，增加內鏡下異物取出的難度，游離于頸部則增加手術風險和難度，特殊異物滑脫胃腸可能造成更為嚴重的并發(fā)癥。本組患者異物自動滑脫和食管穿孔例數較少，因而未能更精確地闡明異物在食管內去向的機制。分析異物的特點、嵌頓部位和時間，重建頸部、胸部CT 并測量異物與食管縱軸的角度，可為臨床治療食管內異物提供一定參考。