孫國(guó)強(qiáng)，張意平，朱云

郴州市第一人民醫(yī)院北院(郴州市兒童醫(yī)院)兒童心胸血管中心，湖南 郴州 423000

漏斗胸作為最常見(jiàn)的胸廓畸形，其特點(diǎn)主要是前胸壁向內(nèi)凹陷引起的畸形(漏斗狀)，導(dǎo)致心肺產(chǎn)生不同程度的壓迫，其臨床癥狀根據(jù)胸壁畸形程度的不同存在一定差異?；纬潭容^輕者無(wú)明顯心肺功能損害和其他癥狀，但隨著胸壁畸形程度的加重，部分患者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸、氣喘、活動(dòng)耐量下降，少數(shù)可出現(xiàn)反復(fù)的呼吸系統(tǒng)感染，部分可引發(fā)心理問(wèn)題[1-4]。NUSS(漏斗胸手術(shù)方式的一種)手術(shù)作為漏斗胸矯治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，得到了很好的推廣和應(yīng)用，并取得了良好的手術(shù)效果[5]。但隨著20 多年的臨床應(yīng)用，一些不足也被逐漸發(fā)現(xiàn)，如手術(shù)年齡、手術(shù)過(guò)程中心臟誤傷的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后胸廓發(fā)育限制問(wèn)題等[6-7]。2018年一種新的漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)方式-Wang手術(shù)被公開(kāi)報(bào)道[8]。該術(shù)式完全有別于NUSS手術(shù)，其采用一種基于提拉的設(shè)計(jì)原理，將凹陷的前胸壁進(jìn)行矯治。相比于NUSS手術(shù)，Wang手術(shù)的遠(yuǎn)期效果還需要大量的臨床案例進(jìn)行驗(yàn)證。本文總結(jié)分析既往我科收治的12 例漏斗胸Wang 手術(shù)治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2022年2月郴州市兒童醫(yī)院兒童心胸血管中心收治的12例漏斗胸患兒的臨床診治資料，術(shù)前患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患兒年齡、胸壁凹陷情況及家屬需求，所有患兒均實(shí)施Wang手術(shù)，其中低齡初治患兒11例，NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)1例；男性10例，女性2例；年齡最小1.5歲，最大6歲，平均(4.5±1.3)歲；均為前胸壁凹陷畸形，其中對(duì)稱型9例，非對(duì)稱型3例。4例患兒術(shù)前有明顯活動(dòng)后氣促、胸悶，其中1例有反復(fù)呼吸道感染史。其他患兒均無(wú)明顯臨床癥狀。所有患兒術(shù)前常規(guī)胸部三維CT，Haller指數(shù)3.3～6.5[平均(4.49±0.94)]，5例心電圖顯示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，3例心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流，其余患兒均未發(fā)現(xiàn)其他臟器異常。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作方法 采用Wang 手術(shù)[8]，Wang手術(shù)是一種基于提拉凹陷胸壁的手術(shù)方式，見(jiàn)圖1。患兒平臥位，雙上肢外展90°，消毒鋪巾，取胸骨下段正中縱行切口約2 cm，逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織至胸骨表面，分離兩側(cè)部分胸大肌附著點(diǎn)，用卵圓鉗向兩側(cè)胸廓表面(胸大肌深面)做鋼板隧道，直至腋前線附近。用直剪縱行剪開(kāi)劍突及部分胸骨，暴露胸骨后間隙，同時(shí)游離膈肌與胸骨之間的結(jié)締組織。用拉鉤提起局部凹陷區(qū)域，同時(shí)助手用一手掌在凹陷周?chē)蛳聣簩?duì)其進(jìn)行預(yù)塑形。用6號(hào)鋼絲從劍突處越過(guò)凹陷深面做貫穿縫合，另兩根6 號(hào)鋼絲分別向頭側(cè)貫穿縫合至兩側(cè)肋弓。將一塊塑形好的鋼板從一側(cè)隧道置入，而后用拉鉤拉起對(duì)側(cè)隧道后置入。調(diào)整矯形鋼板位置，居中，逐根提起鋼絲并收緊，先中間后兩邊，使凹陷的胸壁貼附于矯形鋼板。逐層縫合，美容縫皮，蓋好無(wú)菌敷料，手術(shù)結(jié)束[9]。

圖1 Wang手術(shù)原理Figure 1 Principles of Wang Surgery

1.2.2 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 由于患兒年齡偏低，通過(guò)采用醫(yī)生、患兒家屬及其他家庭成員進(jìn)行手術(shù)效果評(píng)價(jià)[10]。采用三方評(píng)價(jià)進(jìn)行量化評(píng)分。其中外觀完全恢復(fù)3 分，基本恢復(fù)2 分，無(wú)明顯變化1 分。將所得分值相加后，根據(jù)總分和手術(shù)效果給予評(píng)價(jià)：8～9 分為非常滿意，表明外觀完全正常；5～7 分為基本滿意，表明外觀有所改善；3～4 分為不滿意，表明外觀無(wú)明顯變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均采用1塊矯形鋼板及3根鋼絲完成，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間35～50 min，平均(43±5.7) min；術(shù)中出血5～10 mL，平均(7±1.8)mL；住院天數(shù)為7～12 d，平均(8±1.4)d。術(shù)后復(fù)查胸部CT，均達(dá)到術(shù)前預(yù)期，貼合好，弧度佳(圖2)。術(shù)后患兒恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。按上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：9 分者8 例，8 分者4 例，效果均非常滿意(圖3)。術(shù)前患兒Haller指數(shù)3.3～6.5，平均4.49±0.94，術(shù)后3個(gè)月患兒Haller指數(shù)2.2～3.0，平均2.57±0.22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.327，P＜0.05)。所有患兒術(shù)后隨訪時(shí)間1～36 個(gè)月。隨訪期間未見(jiàn)鋼板移位。其中8例已于術(shù)后18～24 個(gè)月去除矯形鋼板及固定鋼絲，隨訪6～12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖2 Wang手術(shù)影像資料Figure 2 Imaging data of Wang procedure

圖3 Wang手術(shù)前后胸廓外形對(duì)照?qǐng)DFigure 3 Comparison of chest shape before and after Wang procedure

3 討論

NUSS手術(shù)自20世紀(jì)90年代末公開(kāi)報(bào)道后，得到了全球范圍的廣泛應(yīng)用[6]。相比于RAVITCH 等傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，NUSS 手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如微創(chuàng)切口、優(yōu)秀的矯形效果、更少的術(shù)后并發(fā)癥、操作更加簡(jiǎn)化[11]。但隨著NUSS 手術(shù)的不斷應(yīng)用，其自身的不足也逐漸被發(fā)現(xiàn)，如胸廓發(fā)育限制、胸骨后置入鋼板時(shí)心臟誤傷風(fēng)險(xiǎn)等，其中一項(xiàng)為年齡限制[12]。眾所周知，小齡兒胸壁因未充分骨化，骨骼硬度差，矯形鋼板不能得到足夠有效的支撐，從而帶來(lái)一系列的并發(fā)癥。故對(duì)于小齡兒，特別是6 歲以內(nèi)，業(yè)界不建議行NUSS手術(shù)。那么6 歲以內(nèi)的小齡兒，特別是重度漏斗胸患兒，就會(huì)產(chǎn)生治療的真空期。對(duì)于那些想盡早糾正患兒胸壁畸形的家長(zhǎng)，積極的手術(shù)治療既能消除畸形對(duì)內(nèi)臟器官的壓迫，同時(shí)也可避免對(duì)患兒的心理產(chǎn)生影響。2018 年5 月，一種基于提拉原理的全新漏斗胸微創(chuàng)術(shù)式(Wang 手術(shù))被公開(kāi)報(bào)道[8]，其對(duì)21 例低齡兒進(jìn)行手術(shù)，均取得了良好的手術(shù)效果。

通過(guò)與NUSS手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Wang手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)更加微創(chuàng)。僅需一個(gè)胸骨下段小切口(2 cm 左右)即可完成手術(shù)，相比于NUSS 手術(shù)兩個(gè)，多則三四個(gè)切口而言，優(yōu)勢(shì)明顯。(2)Wang 手術(shù)切口的選擇有利于局部微矯形，使得手術(shù)效果更加美觀。對(duì)于不對(duì)稱型漏斗胸患兒而言，其單側(cè)均存在不同程度的肋軟骨前凸畸形，由于是胸骨下段正中切口，可完全兼顧對(duì)明顯前凸的肋軟骨進(jìn)行局部矯正(削切)，使得在用鋼絲收緊矯形鋼板的過(guò)程中，與其完全貼合，達(dá)到更優(yōu)的矯形效果。(3)手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短。由于只有一個(gè)切口，且不進(jìn)入胸膜腔，不使用胸腔鏡，使得整個(gè)操作過(guò)程所需時(shí)間明顯短于NUSS手術(shù)[13]。(4)術(shù)后康復(fù)更加快速。鑒于手術(shù)時(shí)間的縮短，組織損傷較少，不需要放置引流，亦不用留置尿管。隨著手術(shù)時(shí)間的縮短，麻醉藥品用藥減少，風(fēng)險(xiǎn)降低，術(shù)后復(fù)蘇和康復(fù)更加快速。(5)疼痛明顯減輕。基于提拉原理的手術(shù)方式，其整個(gè)手術(shù)過(guò)程中并未有鋼板翻轉(zhuǎn)，僅僅是呈弧形狀貼合于胸廓表面，并未對(duì)肋間神經(jīng)進(jìn)行卡壓，故患兒術(shù)后的疼痛感相對(duì)并不明顯。(6)未限制胸廓的生長(zhǎng)發(fā)育。由于整塊矯形鋼板“懸浮”于胸廓之上，其應(yīng)力主要集中于胸骨下段及兩側(cè)的多根肋骨，矯形鋼板兩側(cè)并未因其需要承擔(dān)應(yīng)力而對(duì)相應(yīng)的肋骨進(jìn)行卡壓，從而使得兩側(cè)的胸廓發(fā)育并未受到限制，避免產(chǎn)生繼發(fā)畸形。

通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，Wang手術(shù)同樣存在操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和不足。由于部分患兒前胸壁凹陷明顯，使得在行胸骨下段部分剪開(kāi)時(shí)，存在誤傷心臟的風(fēng)險(xiǎn)，因此，有胸骨正中開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)更加有優(yōu)勢(shì)。通過(guò)術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，由于Wang 手術(shù)是整塊矯形鋼板“懸浮”于胸壁之上、皮膚肌肉之下，術(shù)后部分患兒取出鋼板后，出現(xiàn)明顯沿鋼板走行的皮膚類(lèi)似“浮腫”改變。其可能的原因有以下幾種：(1)術(shù)中操作導(dǎo)致局部出現(xiàn)無(wú)菌性炎性水腫；(2)矯形鋼板材質(zhì)；(3)患兒自身體質(zhì)，如術(shù)后部分患兒復(fù)查胸部CT，并未見(jiàn)胸骨及肋骨呈增殖性改變。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者中2 例術(shù)后1 個(gè)月明顯消退，1 例術(shù)后3 個(gè)月基本消退。同樣，NUSS手術(shù)亦會(huì)出現(xiàn)上述情況，但因矯形鋼板中段位于胸壁內(nèi)側(cè)，前胸壁皮膚表面無(wú)上述情況，均出現(xiàn)于兩側(cè)胸壁，由于NUSS手術(shù)年齡跨度大，部分患兒處于青春期，生長(zhǎng)發(fā)育較快，在放置矯形鋼板兩年的時(shí)間維度上，側(cè)胸壁所使用的固定片材質(zhì)及大小存在一定差別，故側(cè)胸壁的術(shù)后改變亦存在不同。因此，更細(xì)致的操作以及更輕薄、強(qiáng)度更大、韌性更好，對(duì)機(jī)體刺激更小的鋼板顯得尤為重要，甚至有學(xué)者還提出未來(lái)運(yùn)用可吸收材料來(lái)替代傳統(tǒng)鋼板[9]。

綜上所述，Wang手術(shù)作為漏斗胸外科治療的手術(shù)方式之一，雖然在臨床上的應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，但其優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)矯形效果佳，至于遠(yuǎn)期效果，則需要更多的臨床病例去驗(yàn)證?？偟膩?lái)說(shuō)，Wang手術(shù)是一種可以考慮的手術(shù)方式。