李平，夏多貴，權(quán)天龍，王坤，金濤，劉鋒，楊濤

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科1、北院重癥醫(yī)學(xué)科2，陜西 安康 725000

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是臨床高血壓性腦出血高發(fā)部位，主要因患者常年存在高血壓癥狀，導(dǎo)致血管彈性變差，底節(jié)區(qū)血管容易破裂而出血，具有較高的發(fā)病率、致殘率以及致死率[1]。目前臨床主要采用外科手術(shù)措施治療HBGH，以到達(dá)清除患者顱內(nèi)血腫，減輕腦組織損傷，改善預(yù)后的目的[2]。傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱血腫清除術(shù)雖可以準(zhǔn)確確定血管破裂位置，但存在手術(shù)風(fēng)險高、手術(shù)時間長以及預(yù)后差等問題[3]。顳部小骨窗血腫清除術(shù)首先應(yīng)用影像學(xué)檢查手段對顱內(nèi)血腫位置進(jìn)行定位，然后確定手術(shù)皮瓣與骨窗的區(qū)域及其大小，行開骨瓣手術(shù)方式，以達(dá)最短路徑清除顱內(nèi)血腫的目的，具有手術(shù)風(fēng)險低、手術(shù)時間短、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢[4]?；诖?，本文分析顳部小骨窗血腫清除術(shù)在治療高血壓患者基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥，以期為臨床治療HBGH提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2022年6 月在安康市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的102 例HBGH 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)影像學(xué)確診為基底節(jié)區(qū)腦出血者；(3)既往存在高血壓病史者；(4)首次腦部出血者；(5)發(fā)病時間＜24 h 者；(6)年齡＞18 歲者；(7)顱內(nèi)壓持續(xù)＞15 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)者；(8)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷造成腦出血者；(2)腦部惡性腫瘤者；(3)近期服用過誘發(fā)腦出血發(fā)生的藥物者；(4)腦血管畸形以及煙霧病等其他病理類型。按照手術(shù)方式不同分為對照組45例(采用傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱血腫清除術(shù))和觀察組57 例(采用顳部小骨窗血腫清除術(shù))，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

?

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均完善顱內(nèi)CT 影像學(xué)檢查以評估出血量與出血部位，計算出血腫前緣、中心以及后緣，并將血腫在顱表面上的位置進(jìn)行標(biāo)記，由同一組手術(shù)人員確定治療方案、實施手術(shù)。

1.2.1 對照組 該組患者行傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。具體方法：全麻成功后，將患者體位調(diào)整為仰臥位，頭偏向健側(cè)，首先采用額顳弧形切口方式游離骨瓣，輕輕分離額葉與顳葉，充分暴露島葉，其次主刀醫(yī)師用腦針穿刺無血管區(qū)域0.5～1.0 cm，針刺達(dá)到血腫腔后確認(rèn)陳舊性血液，再其次切開島葉以進(jìn)入血腫腔，利用低壓吸引器輕柔地抽吸血腫，并應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，確認(rèn)無新的出血后，將硅膠引流管留置于血腫腔內(nèi)，最后逐層關(guān)閉切口部位。

1.2.2 觀察組 該組患者行顳部小骨窗血腫清除術(shù)。具體方法：全麻成功后，將患者體位調(diào)整為仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，全程配合手術(shù)顯微鏡進(jìn)行操作，并根據(jù)手術(shù)部位安放手術(shù)顯微鏡。在血腫層面做長為3 cm 的手術(shù)縱形切口，并做好標(biāo)記，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作時應(yīng)順向平行于外側(cè)裂投影線做直切口切開至骨膜層。邊緣切口處應(yīng)采用雙極電凝鑷進(jìn)行止血操作，撐開頭皮，將骨窗暴露。做好準(zhǔn)備工作后，開始仔細(xì)分離游離骨瓣，并且盡可能少的對組織血管的傷害。嚴(yán)格遵循顳部小骨窗開顱手術(shù)的操作步驟進(jìn)行操作。將小號腦壓板緩慢進(jìn)入血腫腔，逐步釋放壓力。手術(shù)在顯微鏡下操作進(jìn)行，輕柔謹(jǐn)慎地將血腫部位移除干凈后，繼續(xù)用雙極電凝鑷進(jìn)行止血操作，同時伴隨著明膠海綿，和腦棉片幫助止血步驟的完成，并應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，確認(rèn)無新出血后，將硅膠引流管留置于血腫腔內(nèi)，最后逐層關(guān)閉切口部位。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)手術(shù)指標(biāo)：比較兩組患者的手術(shù)時間、首次睜眼時間及術(shù)后24 h 內(nèi)血腫清除率。(2)臨床療效：術(shù)后3 個月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)[6]評價兩組患者的臨床療效，GOS 分為5 個等級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，患者長期昏迷，呈去皮質(zhì)與去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級：重度殘疾，患者需依靠他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，生活基本能自理；Ⅴ級良好，成年人能工作、學(xué)習(xí)。治療總有效率=(每組Ⅴ級人數(shù)+每組Ⅳ級人數(shù))/每組總?cè)藬?shù)×100%。(3)神經(jīng)功能損傷程度：術(shù)后1個月、3 個月，使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評價兩組患者的神經(jīng)功能損傷程度，該表有10 個維度，分別為意識水平、面癱、凝視、視野、肢體共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動、感覺、構(gòu)音障礙、語言及忽視，量表總分為0～42 分，如評分越低表示患者神經(jīng)功能缺損程度越輕。(4)并發(fā)癥：記錄術(shù)后3 個月內(nèi)兩組患者的肺部感染、癲癇、失語、顱內(nèi)感染以及視野缺損發(fā)生情況。(5)生活質(zhì)量：術(shù)后1 個月、3 個月內(nèi)，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)[8]評價兩組患者的生活質(zhì)量，該表包括12 個維度，分別為自理能力(5 項)、思維(3 項)、語言(5 項)、視力(3項)、活動能力(6項)、上肢功能(5項)、體能(3項)、情緒(5項)、個性(3項)、工作能力(3項)、家庭角色(3項)以及社會角色(5 項)，共49 項，每項得分1～5 分，量表總分為49～245 分，如患者所得分值越高說明其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、首次睜眼時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)的血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

?

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為61.40%，明顯高于對照組的35.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.040，P=0.044＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 3 Comparison of clinical therapeutic effect between the two groups of patients(n)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能損傷程度比較 術(shù)后1 個月，兩組患者的NIHSS 得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后3 個月，觀察組患者的NIHSS 得分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

?

2.4 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后3 個月內(nèi)的總并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.302，P=0.038＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups within 3 months after surgery(n)

2.5 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量比較 術(shù)后1 個月，兩組患者的SS-QOL 量表各維度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后3 個月，觀察組患者的SS-QOL 量表各維度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量比較(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

表6 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量比較(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

?

3 討論

高血壓腦出血起病急，病情發(fā)展迅猛，且極易轉(zhuǎn)成危重癥，其中病變區(qū)以基底節(jié)區(qū)出血最為常見[9]。高血壓腦出血發(fā)病后主要依靠手術(shù)手段盡早清除腦血腫帶來的占位效應(yīng)，釋放腦壓，減少血腫區(qū)域?qū)坠?jié)高血壓腦出血患者的損傷，以挽救患者生命，降低患者致殘率[10]。顳部小骨窗血腫清除術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險小、簡單方便、縮小創(chuàng)面，且能有效清除血腫，減輕患者腦部壓迫，改善局部微循環(huán)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，避免醫(yī)療資源過度消耗而廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。

劉彬等[13]研究顯示，小骨窗開顱手術(shù)相較于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)，兩者術(shù)后及血腫殘留無明顯差異，但小骨窗開顱手術(shù)時間更短，臨床療效相對較好，神經(jīng)功能損傷程度低，患者術(shù)后易恢復(fù)。本研究表明，觀察組手術(shù)時間、首次睜眼時間較對照組而言更短，術(shù)后24 h 血腫清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床治療有效率高于對照組，說明顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療HBGH 患者可縮短其術(shù)后恢復(fù)時間，改善患者預(yù)后狀態(tài)。分析原因可能為，顳部小骨窗血腫清除術(shù)全程應(yīng)用手術(shù)顯微鏡精準(zhǔn)定位血腫位置，便于外科醫(yī)生根據(jù)病灶實時特點設(shè)計最優(yōu)手術(shù)切口，優(yōu)化手術(shù)途徑，做出最小開骨窗直徑，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，外加在微創(chuàng)技術(shù)輔助作用可提供清晰地手術(shù)視野，保障主刀醫(yī)師各項操作更為準(zhǔn)確，在有效分離腦組織的同時，避免手術(shù)過程對鄰近腦組織造成損傷，減少血腫周圍腦組織暴露，利于術(shù)后恢復(fù)，從而可高效清除血腫，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善患者預(yù)后狀態(tài)。

李曉良等[14]研究顯示，小骨窗開顱手術(shù)對比于傳統(tǒng)大骨瓣開顱可以縮短手術(shù)時間、術(shù)后血腫清除率，且對神經(jīng)功能損傷小，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者預(yù)后良好等優(yōu)點。本研究顯示，觀察組術(shù)后3 個月NIHSS 得分、并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組低，術(shù)后SS-QOL 評分較對照組高，說明顳部小骨窗血腫清除術(shù)可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕神經(jīng)功能損傷程度與疾病對HBGH 患者生活質(zhì)量的影響。究其原因可能為，顳部小骨窗血腫清除術(shù)適用性較高，可塑性強(qiáng)，手術(shù)操作相對于傳統(tǒng)額顳大骨瓣開顱血腫清除術(shù)而言較為簡單，亦能直視觀察病灶，準(zhǔn)確判斷活動性出血情況，將手術(shù)過程中對腦神經(jīng)造成的損傷最大限度降低，盡可能保護(hù)顳上回與顳中回表面的功能區(qū)結(jié)構(gòu)，降低失語、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15-16]；且其不僅可以在短時間內(nèi)高效清除血腫，徹底止血，阻斷因占位效應(yīng)引發(fā)的連鎖惡性反應(yīng)，還能有效避免腦組織受到牽拉，保護(hù)血腫區(qū)周圍血管，減輕腦部水腫反應(yīng)等，從而在一定程度上減輕了疾病對患者生活造成的不良影響，利于患者術(shù)后生活能力的恢復(fù)[17]。這與龍曉東等[18]研究結(jié)果相符。

綜上所述，采取顳部小骨窗血腫清除術(shù)治療HBGH 患者的臨床療效較好，且能減輕患者神經(jīng)功能損傷程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。