藍(lán)琳芳，陳定邦，姚曉黎，范玉華

肢體抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作（limbshaking transient ischemic attack，LSTIA）是一種少見的TIA形式，表現(xiàn)為不伴意識(shí)障礙的發(fā)作性肢體不自主抖動(dòng)，目前國內(nèi)醫(yī)師對(duì)LS-TIA的發(fā)病機(jī)制及治療方式仍認(rèn)知不足。本文報(bào)道了1例LS-TIA病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其治療方式進(jìn)行綜述。

1 病例介紹

患者女性，66歲，因“發(fā)作性右下肢不自主抖動(dòng)3月余”于2022年6月23日入院?；颊哂谌朐呵?月余無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)右下肢不自主抖動(dòng)，每次持續(xù)十幾秒，多在行走、站立時(shí)發(fā)作，發(fā)作頻率每日不等，多時(shí)4～5次/日，少時(shí)1次/日，發(fā)作時(shí)無意識(shí)障礙及大小便失禁，無肢體麻木、無力，無頭暈、頭痛。外院完善頭顱MRA+DWI檢查示頭顱MRI平掃及DWI未見明顯異常，MRA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段和左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段管腔重度狹窄。視頻腦電圖未見癲癇波。經(jīng)腦血管造影等檢查評(píng)估后考慮介入治療風(fēng)險(xiǎn)大，予以阿司匹林0.1 g 1次/日+氯吡格雷75 mg 1次/日雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀20 mg 1次/日調(diào)脂等治療，癥狀仍無明顯緩解，發(fā)作頻率有增加趨勢，每日4～5次，為進(jìn)一步診治至中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。

既往史：乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無吸煙、飲酒史。

查體：入院血壓116/66mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臥立位血壓無明顯區(qū)別，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。

輔助檢查：

關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查：TC 4.6 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，HDL-C 1.23 mmol/L，LDL-C 2.59 mmol/L，空腹血糖4.7 mmol/L，餐后2 h血糖10.6 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%。

影像學(xué)檢查：

頭顱MRI 平掃：胼胝體膝部腦出血（亞急性期），左側(cè)放射冠區(qū)陳舊性腦梗死灶（圖1A）。腦血管造影：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段-M1段管腔重度狹窄，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段局部管腔重度狹窄（圖1B，外院）。頭顱CTP：左側(cè)大腦半球大片狀低灌注改變（主要為大腦前動(dòng)脈供血區(qū)），腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）正常，平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）稍延長，達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）明顯延長（圖1C）。大腦中動(dòng)脈管壁HRMRI：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段、大腦中動(dòng)脈M1近段、大腦前動(dòng)脈A1管壁顯著偏心增厚，T2WI斑塊信號(hào)呈異質(zhì)性，鄰近管腔可見高信號(hào)纖維帽影，T1WI呈等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)T1WI可見管壁明顯偏心強(qiáng)化，提示近段活動(dòng)性偏心性硬化斑塊（圖1D）。

圖1 肢體抖動(dòng)型短暫性腦缺血發(fā)作患者頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Brain imaging of the patient with limb-shaking transient ischemic attack

診治經(jīng)過：入院后經(jīng)綜合評(píng)估，考慮介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，予以抗栓、強(qiáng)化調(diào)脂、補(bǔ)液擴(kuò)容、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放等治療。具體的治療措施包括白蛋白10 g 1次/12小時(shí)擴(kuò)容、氯化鈉1500 mL 1次/日補(bǔ)液、雙抗改為阿司匹林100 mg 1次/日單抗（因患者伴胼胝體亞急性期腦出血且雙抗已使用超過3個(gè)月）、阿托伐他汀鈣20 mg 1次/日和海博麥布10 mg 1次/日強(qiáng)化調(diào)脂、丁苯酞25 mg 2次/日改善循環(huán)等?；颊甙Y狀逐步改善，發(fā)作頻率逐步減少至1～2次/日，治療第4天后未再發(fā)肢體抖動(dòng)。靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容療程總共為12 d，治療前后血壓有所升高，入院前3天血壓波動(dòng)于（116～131）/（66～82）mmHg，經(jīng)過補(bǔ)液擴(kuò)容10 余天后，出院前3天的血壓波動(dòng)于（122～160）/（72～84）mmHg。出院后患者仍堅(jiān)持每日大量飲水，隨訪半年肢體抖動(dòng)仍無再發(fā)。

最終診斷：

TIA（肢體抖動(dòng)型）

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

動(dòng)脈粥樣硬化

血流動(dòng)力學(xué)型-低灌注

顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C7段、大腦中動(dòng)脈M1近段、大腦前動(dòng)脈A1段，重度）

糖耐量異常

高脂血癥

2 討論

LS-TIA是一種少見的TIA發(fā)作類型，因其發(fā)作形式較為刻板、持續(xù)時(shí)間短暫，臨床上易被誤診為局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作或錐體外系疾病。在一項(xiàng)單中心的TIA登記研究中，LS-TIA的發(fā)病率占所有類型TIA的3.6%（29/798）[1]，是一種罕見類型的腦血管病。LS-TIA多見于顱內(nèi)外大動(dòng)脈重度狹窄患者，多在直立位或活動(dòng)時(shí)誘發(fā)，坐位和臥位緩解，直立誘發(fā)肢體抖動(dòng)的患者可不伴有直立性低血壓，其機(jī)制與腦血管儲(chǔ)備功能下降相關(guān)[2-3]。

LS-TIA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有腦血流低灌注、丘腦底核缺血和微栓塞等不同的理論[4]，其中低灌注理論支持的證據(jù)最多。本例患者的影像學(xué)檢查提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始部均有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔重度狹窄，但兩個(gè)血管支配區(qū)域的灌注情況不同，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)代償良好，相應(yīng)區(qū)域灌注僅輕度延遲，而左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)代償不足，相應(yīng)區(qū)域灌注時(shí)間顯著延遲。本例患者發(fā)病時(shí)主要出現(xiàn)額葉內(nèi)側(cè)面損害的癥狀，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)障礙，該區(qū)域?yàn)榇竽X前動(dòng)脈的供血區(qū)。上述影像學(xué)特點(diǎn)提示代償不足及低灌注在本例患者發(fā)病中的重要作用。既往多篇病例報(bào)道中亦觀察到LSTIA的腦血流改變[4-7]。Richardson等[5]對(duì)1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的LS-TIA患者采用SPECT/CT進(jìn)行腦血流灌注的檢查，發(fā)現(xiàn)癥狀對(duì)側(cè)的大腦半球腦血流貯備明顯下降。此外，部分研究采用TCD、15O-H2O-PET等不同的檢測技術(shù)均觀察到癥狀對(duì)應(yīng)的腦區(qū)血流下降[4，6]，但大多數(shù)研究都只能提供某一時(shí)間點(diǎn)的血流灌注情況，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。Kassab等[7]采用一種基于頭皮的光學(xué)光譜測量方法fNIRS-EEG（functional near-infrared spectroscopy-electroencephalogram）實(shí)時(shí)監(jiān)測LS-TIA發(fā)作時(shí)的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，該研究中患者站立10 min后，血壓從最初的130/70 mmHg逐漸下降到90/54 mmHg，隨后患者出現(xiàn)右上肢的不自主抖動(dòng)、右下肢無力以及輕度失語。fNIRS-EEG同步顯示在癥狀發(fā)作前1分鐘雙側(cè)背外側(cè)前額葉和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（左側(cè)更明顯）含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白進(jìn)行性下降，總血紅蛋白水平升高，提示腦灌注下降、腦組織缺氧?；颊咦?5 s內(nèi)腦血流亦恢復(fù)至正常狀態(tài)，隨后癥狀消失。上述結(jié)果強(qiáng)調(diào)了局部血流低灌注對(duì)肢體抖動(dòng)發(fā)作的重要性，也提示LS-TIA的治療應(yīng)以改善腦血流與灌注為中心。

LS-TIA的治療目前仍缺乏共識(shí)，大部分報(bào)道中均采用綜合治療方式，包括抗血小板聚集（單抗或雙抗）、抗凝、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素等，基于LS-TIA低灌注的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)部分學(xué)者提倡補(bǔ)液擴(kuò)容以提高腦灌注水平。本病例中，患者前期經(jīng)過規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂治療，但效果并不理想，仍有反復(fù)TIA發(fā)作。予適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容及強(qiáng)化調(diào)脂治療后癥狀明顯改善，未再發(fā)肢體抖動(dòng)，提示補(bǔ)液擴(kuò)容等提高腦灌注的方法在LS-TIA治療中具有重要地位。當(dāng)然，通過靜脈輸液的方式補(bǔ)液擴(kuò)容只是短期的措施，長期治療仍需結(jié)合抗栓、強(qiáng)化調(diào)脂等治療方法，使斑塊逆轉(zhuǎn)、狹窄程度減輕，同時(shí)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，以保證穩(wěn)定的腦血流與灌注。由于LS-TIA的發(fā)病機(jī)制不是血栓形成，強(qiáng)化的抗栓治療（雙抗、抗凝等）是否有效仍然存在爭議。在既往報(bào)道中，部分研究采用強(qiáng)化抗血小板聚集聯(lián)合或不聯(lián)合抗凝、調(diào)脂等治療方案，效果欠佳[8-10]，如Ranasinghe等[8]報(bào)道1例頸內(nèi)動(dòng)脈末端－大腦中動(dòng)脈重度狹窄的L S-T I A病例，通過3個(gè)月的強(qiáng)化藥物治療（阿司匹林81 mg 1次/日，氯吡格雷75 mg 1次/日，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反復(fù)發(fā)作肢體的不自主抖動(dòng)。提示強(qiáng)化的抗栓治療在LS-TIA未必會(huì)有效，以改善腦灌注為目的的治療才是關(guān)鍵。

改善腦血流灌注的具體措施包括適當(dāng)提升血壓，高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，維持適度的血壓有助于改善腦灌注水平；其次為增加血容量，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液和晶體液均有助于改善腦血流灌注，但應(yīng)注意避免容量過高而導(dǎo)致心功能衰竭和腦水腫。此外，在舒張期進(jìn)行反搏治療也被認(rèn)為可改善腦灌注水平，無創(chuàng)性體外反搏在部分醫(yī)院被應(yīng)用于心肌缺血或卒中患者，被認(rèn)為可直接增加主要器官的血流供應(yīng)，并通過促進(jìn)新生血管形成或開放已有側(cè)支循環(huán)改善血流供應(yīng)[11]。但目前尚無體外反搏在LS-TIA患者中應(yīng)用的報(bào)道，其是否對(duì)這類患者有幫助還需要在以后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步觀察。

除了內(nèi)科藥物治療外，血管重建術(shù)亦是改善腦血流與灌注的重要手段。對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)均被認(rèn)為是有效的治療方法，能夠減少卒中的發(fā)生，改善功能預(yù)后。對(duì)于顱內(nèi)血管重度狹窄的血管內(nèi)治療，支架置入與強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄再發(fā)卒中對(duì)照試驗(yàn)（stenting versus aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）顯示，強(qiáng)化的藥物治療優(yōu)于介入治療[12]。然而，Ranasinghe等[8]報(bào)道的1例頸內(nèi)動(dòng)脈末端－大腦中動(dòng)脈重度狹窄的LS-TIA病例，經(jīng)過3個(gè)月的強(qiáng)化藥物治療（阿司匹林81 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反復(fù)發(fā)作肢體不自主抖動(dòng)，最后進(jìn)行wingspan支架置入術(shù)后未再發(fā)。提示對(duì)于藥物治療失敗的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，可以選擇顱內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)等血管內(nèi)治療。對(duì)于煙霧病患者，行顱內(nèi)外血管分流術(shù)可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)LS-TIA患者是否有效目前尚未有報(bào)道。對(duì)于顱內(nèi)外血管慢性閉塞患者，手術(shù)再通的難度較大，首選內(nèi)科藥物治療。

綜上所述，該病例提示LS-TIA的發(fā)病機(jī)制與腦灌注不足有關(guān)，對(duì)于無法進(jìn)行血管內(nèi)手術(shù)治療的患者，通過補(bǔ)液擴(kuò)容增加腦灌注可防止缺血癥狀的再發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。