郭曉麗 張 麗 張敏敏 戴學(xué)慧 馬建云 孫運(yùn)中 張 贏

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛，PHN 是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病理性疼痛。全球數(shù)據(jù)顯示，PHN 每年發(fā)病率為3.9～42/10 萬(wàn)，9%～34%的帶狀皰疹病人會(huì)發(fā)生PHN；國(guó)外PHN 發(fā)病率為20%[1]，目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，據(jù)估計(jì)我國(guó)約有400 萬(wàn)PHN病人[2]，發(fā)病率高，隨年齡增加而逐步升高。此疾病以疼痛為特點(diǎn)，長(zhǎng)期的疼痛不僅會(huì)影響病人的睡眠及生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁，甚至自殺[3]，是嚴(yán)重危害人類健康的一種頑癥，對(duì)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭也受困擾，可能導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化[4]。由此可見(jiàn)，疼痛控制及其重要，其效果與病人自我管理能力息息相關(guān)。

查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有臨床護(hù)理診療中有很多應(yīng)用于PHN 病人管理的護(hù)理模式，但大多集中在院內(nèi)護(hù)理，出院后及門(mén)診PHN 病人暫沒(méi)有規(guī)范的隨訪及疼痛管理體系，疾病難以得到有效及可靠的護(hù)理，生理上長(zhǎng)期性傷害，最終導(dǎo)致其機(jī)體部分功能喪失[5]，導(dǎo)致抑郁、自殺、失業(yè)、孤立等一系列個(gè)人、家庭與社會(huì)問(wèn)題[6]。而針對(duì)院外PHN 病人及時(shí)有效的疼痛健康管理的延續(xù)性顯得至關(guān)重要，延續(xù)性護(hù)理是指當(dāng)病人生命體征穩(wěn)定出院后仍對(duì)其院外護(hù)理情況進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)控以規(guī)范其院外護(hù)理行為、優(yōu)化院外護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理方法[7]。本文旨在綜述院外PHN 病人疼痛管理現(xiàn)狀，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理的拓展，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)給出院及門(mén)診病人提供相關(guān)疾病知識(shí)、用藥等專業(yè)指導(dǎo)，以期為更好地降低疼痛，提高自我疼痛管理能力提供新的思路和方法。

一、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在延續(xù)護(hù)理疼痛管理的應(yīng)用現(xiàn)狀及作用

《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展意見(jiàn)》指出，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息整合，提出創(chuàng)新服務(wù)模式。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)”也在國(guó)家衛(wèi)健委的倡導(dǎo)下在全國(guó)多家醫(yī)院實(shí)施，通過(guò)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)全方面多方位的護(hù)理措施為居家病人排憂解難，使其足不出戶也能得到最優(yōu)化的護(hù)理診療活動(dòng)，同時(shí)可縮短就醫(yī)時(shí)間和提高診療效果，提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

疼痛是始終伴隨人們的生命活動(dòng)，已被定義為人類第5 大生命指征，日益受到人們重視，持續(xù)性的疼痛刺激會(huì)給病人帶來(lái)災(zāi)難性的結(jié)果，在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展都起著關(guān)鍵性的作用[8]，根據(jù)藥物血藥濃度，疼痛藥物起效時(shí)快時(shí)慢、療效不一、長(zhǎng)期使用因個(gè)體差異存在不良反應(yīng)及耐藥性，隨著慢性疼痛臨床診療逐步規(guī)范化，住院病人疼痛癥狀通常能得到較好的控制和緩解，但出院病人由于缺乏院外醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)[9]，疼痛控制效果不理想，較多病人因疼痛在生理和心理上遭受雙重折磨，有的病人甚至出現(xiàn)輕生念想，其生活質(zhì)量和工作能力顯著下降，同時(shí)給社會(huì)及家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的壓力，隨之加重醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。慢性疼痛病人的延續(xù)性護(hù)理至關(guān)重要，體現(xiàn)在護(hù)理工作的持續(xù)性，即通過(guò)交流做好院外病人病情動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)針對(duì)個(gè)體進(jìn)行宣教，規(guī)范護(hù)理行為，同時(shí)可提升病人自我疼痛管理及家屬護(hù)理能力，優(yōu)化疾病康復(fù)，提高其生活質(zhì)量的同時(shí)也將改善疾病預(yù)后[10]。如何延續(xù)疼痛管理成為至關(guān)重要的問(wèn)題，信息化管理廣受學(xué)者關(guān)注；研究表明，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)多種形式針對(duì)不同疾病人群開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，可提高用藥和康復(fù)的依從性及疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)水平，從而改善病痛帶來(lái)的生理和心理上的不良情緒，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。網(wǎng)絡(luò)管理疼痛也受到國(guó)外學(xué)者廣泛關(guān)注[12]，并有效將其運(yùn)用于疼痛管理日常照護(hù)行為中。國(guó)內(nèi)學(xué)者也有相關(guān)研究，“互聯(lián)網(wǎng)+”運(yùn)用在提高病人自我管理能力的同時(shí)也可提升家庭成員的自我效能，在慢病管理中取得顯著的效果[13]。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)APP 可實(shí)現(xiàn)病人自我疼痛評(píng)估能力，藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理，也有利于醫(yī)務(wù)工作者提供精準(zhǔn)全面的健康教育，使得疼痛管理更加及時(shí)、高效[14]。通過(guò)信息平臺(tái)可打破傳統(tǒng)隨訪模式居家病人疼痛管理缺乏連續(xù)性的缺陷，保障院內(nèi)規(guī)范化疼痛管理理念順延至院外[15]。由此可見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)管理可提高病人出現(xiàn)問(wèn)題能夠在有效的時(shí)間內(nèi)得到就診，及時(shí)得到解決問(wèn)題的同時(shí)提升醫(yī)務(wù)人員工作效率，提高病人在社會(huì)活動(dòng)中的參與[16]，提升自我價(jià)值感、安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心。

二、互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于 PHN 病人疼痛延續(xù)管理的障礙因素

1. 疼痛管理能力不佳

PHN 疼痛性質(zhì)較多樣化，可疊加式呈現(xiàn)，在目前形式下，規(guī)范化的疼痛管理缺失，治療后癥狀會(huì)出現(xiàn)無(wú)明顯改善，隨著病情變化而不斷進(jìn)行調(diào)整。家庭照護(hù)者常常與醫(yī)護(hù)交流不暢，缺乏疼痛及藥物管理相關(guān)知識(shí)，病人疼痛得不到及時(shí)有效評(píng)估[17]。醫(yī)護(hù)與病人及家屬的溝通和信任度缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)，病人及家屬在疼痛管理期望存在差異。杜玉敏等[18]對(duì)90 例PHN 病人疼痛管理路徑進(jìn)行研究，結(jié)果表明有效的疼痛管理可顯著減輕疼痛，減少不良反應(yīng)，降低住院費(fèi)用和住院時(shí)間，有效交流的同時(shí)，可增加病人及家屬與醫(yī)護(hù)之間的信任，提升滿意度。目前，很少有學(xué)者研究聚集在醫(yī)護(hù)、病人及家屬院外如何互動(dòng)與了解疼痛動(dòng)態(tài)變化及解決疼痛問(wèn)題上，建議醫(yī)護(hù)與研究者未來(lái)多關(guān)注相關(guān)問(wèn)題，使得居家PHN 病人延續(xù)性得到更優(yōu)化的護(hù)理，同時(shí)提高醫(yī)護(hù)評(píng)估及監(jiān)測(cè)疼痛的能力，以及提升病人自身疼痛管理能力。

2. 疼痛認(rèn)知不足

醫(yī)護(hù)疼痛知識(shí)匱乏是有效疼痛管理的主要障礙，許多情況下，中、重度慢性疼痛病人不能得到及時(shí)反饋，且得不到更好的動(dòng)態(tài)評(píng)估，沒(méi)有采取充分的鎮(zhèn)痛的方法，從而影響病人疾病康復(fù)，降低滿意度。陳雷等[19]對(duì)66 名骨科護(hù)士疼痛認(rèn)知狀況的橫斷面調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)疼痛管理認(rèn)知不足，且缺乏足夠的途徑進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理人員對(duì)疼痛的認(rèn)知不足，從而會(huì)導(dǎo)致對(duì)疼痛處理的認(rèn)知、態(tài)度及行為方面是存在問(wèn)題的。醫(yī)護(hù)人員在疼痛管理中起著舉足輕重的作用，尤其護(hù)理人員是與病人接觸最多也是最密切的，是其主要的疼痛評(píng)估者，同時(shí)也是鎮(zhèn)痛具體措施的落實(shí)者，當(dāng)護(hù)理人員自身疼痛專業(yè)知識(shí)不足，對(duì)病人疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估及相關(guān)措施也將有偏差。因此醫(yī)療相關(guān)部門(mén)應(yīng)設(shè)計(jì)配套及有效的疼痛知識(shí)培訓(xùn)體系，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)知，改善對(duì)疼痛的態(tài)度及行為上的差異，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疼痛管理質(zhì)量。

3. 鎮(zhèn)痛藥物使用認(rèn)知缺陷

在臨床環(huán)境中，鎮(zhèn)痛藥物使用與疼痛控制的有效性密切相關(guān)，但目前仍有較多病人及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用猶豫與恐懼，主要是擔(dān)心其鎮(zhèn)痛效果，其次是藥物依賴性；疼痛本身機(jī)制足夠復(fù)雜，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行疼痛評(píng)估，督促按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛將是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，此時(shí)承擔(dān)藥物管理的病人及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)掌握就會(huì)有更高的要求，從而也會(huì)給病人及家屬心理上帶來(lái)壓力，感到恐懼。因個(gè)人對(duì)藥物的認(rèn)知差異，病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的漠視，口服依從性差，疼痛緩解不顯著，這使得家屬會(huì)感知負(fù)擔(dān)，特別是當(dāng)看到病人被疼痛折磨時(shí)的狀態(tài)，家人會(huì)感到無(wú)力感[20]。PHN 本身疾病 疼痛特點(diǎn)具有自發(fā)性，伴隨時(shí)間及誘發(fā)因素存在差異，隨之治療也需進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，目前對(duì)院外病人持續(xù)、動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估較忽視，相關(guān)研究較少，醫(yī)護(hù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與病人及家屬積極溝通，可了解鎮(zhèn)痛藥物使用情況，通過(guò)評(píng)估疼痛評(píng)分合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用濃度，可有效控制病人的疼痛。

三、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在疼痛延續(xù)管理的干預(yù)策略

1. 團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法指針對(duì)疼痛設(shè)立專業(yè)性疼痛管理

借助團(tuán)隊(duì)成員疼痛管理強(qiáng)化培訓(xùn)使之高質(zhì)量、高效向護(hù)理對(duì)象提供疼痛管理服務(wù)[21]，張玉華等[22]對(duì)86 例PHN 病人進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式疼痛共控法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具體干預(yù)措施包括團(tuán)隊(duì)人員架構(gòu)、設(shè)定可落實(shí)具體內(nèi)容及目標(biāo)，通過(guò)連續(xù)10 天的疼痛評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量影響度評(píng)分，發(fā)現(xiàn)這種模式干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，這證實(shí)基于團(tuán)隊(duì)疼痛共控模式對(duì)管理疼痛障礙干預(yù)是有效的，研究驗(yàn)證了此模式有益結(jié)果[23]。王珍等[24]對(duì)110 例PHN 病人采用隨機(jī)對(duì)照在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行疼痛規(guī)范化管理聯(lián)合情緒管理，根據(jù)對(duì)病人正確疼痛評(píng)估實(shí)施鎮(zhèn)痛有效措施，并邀請(qǐng)病人家屬參與疼痛管理，發(fā)現(xiàn)這種模式干預(yù)后病人即家屬了解疾病的特點(diǎn)及疼痛性質(zhì)，提高疼痛管理能力及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的依從性，有利于疾病的恢復(fù)。成立疼痛小組采用專業(yè)的疼痛護(hù)理措施干預(yù)能明顯減輕病人疼痛，緩解其焦慮、抑郁情緒， 提高其疼痛控制滿意率[25]。

2. 網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目維護(hù)

國(guó)外學(xué)者研究及實(shí)踐證明[26,27]，網(wǎng)絡(luò)管理在慢性疼痛管理中，對(duì)病人的心理、生理、 自我管理能力及疼痛結(jié)局均得到明顯改善。通過(guò)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)干預(yù)與傳統(tǒng)模式對(duì)比在鎮(zhèn)痛藥物潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中，更能提示出其敏感性，從而提升病人的依從性，這樣可避免院外病人多服、漏服及誤服藥物等潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可幫助病人了解疼痛藥物相關(guān)知識(shí)[28]。有研究顯示信息化管理模式有利于提升病人對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)水平的認(rèn)知，減少藥物服用偏差和爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)，利于病人療效、疼痛監(jiān)測(cè)及提高病人滿意度[29]。移動(dòng)APP 對(duì)慢性疼痛管理提供一些相關(guān)普適措施的落實(shí)取得一定效果[30]。袁秀群等[31]對(duì)移動(dòng)APP 在慢性疼痛領(lǐng)域中應(yīng)用顯示，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，利用大數(shù)據(jù)可針對(duì)疼痛進(jìn)行干預(yù)規(guī)范開(kāi)展管理APP 模塊，以文字、圖片、播報(bào)等形式訓(xùn)練自我疼痛管理，但由于內(nèi)容質(zhì)量缺乏專業(yè)性和科學(xué)性，樣本量不足，醫(yī)務(wù)人員關(guān)注度不夠，使得部分社交屬性未得到完整體現(xiàn)。肖雅婧等[32]對(duì)移動(dòng)醫(yī)療信息平臺(tái)在延續(xù)護(hù)理中運(yùn)用分析效果評(píng)價(jià)顯示，可降低病人疾病并發(fā)率、提高生活質(zhì)量、改善心理不良情緒，提升病人滿意度等。通過(guò)微信平臺(tái)建立微信公眾號(hào)推送圖文并茂疼痛相關(guān)知識(shí)及形象生動(dòng)的視頻進(jìn)行延伸性的管理，從日常護(hù)理到情緒管理等各方面對(duì)病人提供優(yōu)質(zhì)性的綜合性服務(wù)，進(jìn)一步改善了慢性疼痛病人的生活質(zhì)量及心理狀況[33]。夏珍華等[34]通過(guò)分組研究發(fā)現(xiàn)，基于微信平臺(tái)高效、及時(shí)、方便等優(yōu)勢(shì)在延續(xù)護(hù)理中可提供小成本、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而促進(jìn)病人疾病恢復(fù)，提高藥物使用準(zhǔn)確率的同時(shí)提升自我管理能力。

以上網(wǎng)絡(luò)管理模式與既往的電話隨訪存在聯(lián)系不上，上門(mén)訪視遇到人不在家等問(wèn)題顯得溝通效率高，對(duì)用藥及治療后療效評(píng)估度高，大大降低病人不良情緒的發(fā)生。目前針對(duì)PHN 病人院外疼痛管理的互聯(lián)網(wǎng)模式干預(yù)關(guān)注度不夠?；诂F(xiàn)狀分析，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)疼痛管理有一定的影響，但其質(zhì)量和內(nèi)容缺乏較高內(nèi)涵，仍需不斷改進(jìn)，開(kāi)發(fā)高質(zhì)量且具有個(gè)性化的項(xiàng)目。

3. 健康教育

有研究顯示，網(wǎng)絡(luò)課程教育提供疼痛相關(guān)信息，讓病人了解自己目前的癥狀及潛在的危險(xiǎn)，幫助病人通過(guò)學(xué)習(xí)并轉(zhuǎn)化運(yùn)用來(lái)減少功能障礙、焦慮及抑郁等疼痛帶來(lái)的危害[35]。網(wǎng)絡(luò)課程是慢性疼痛病人獲取疼痛相關(guān)知識(shí)和管理疼痛技能的最為便捷的干預(yù)方法[36]。病人通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，可減輕其對(duì)疼痛及藥物的恐懼與緊張的情緒等，更能促進(jìn)依從性，降低對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的依賴，可對(duì)病人疼痛管理的知識(shí)和效能產(chǎn)生積極影響。

四、小結(jié)與展望

有效管理疼痛是醫(yī)務(wù)人員的重要職責(zé)，網(wǎng)絡(luò)管理優(yōu)勢(shì)較明顯，如靈活性較強(qiáng)、節(jié)省醫(yī)療資源、及時(shí)干預(yù)病人等；然而基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在PHN 病人延續(xù)護(hù)理中的研究，目前在我國(guó)研究仍處于探索階段，樣本量較少，尚存在弊端。開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)與實(shí)際情況密不可分，未來(lái)需大量證據(jù)探索個(gè)體化互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行交流，及時(shí)了解 PHN 病人院外疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行有效宣教，從而提升疼痛管理的有效性，優(yōu)化康復(fù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。