馮杰雄 鄧正棟

先天性巨結腸是腸神經系統(tǒng)發(fā)育障礙、腸神經節(jié)細胞缺如引起功能性腸動力紊亂的疾病，即小兒外科專業(yè)醫(yī)師所熟知、全球醫(yī)學界公認的希爾施普龍?。℉irschsprung’s disease， HD）。HD 是小兒常見的先天性消化系統(tǒng)畸形，發(fā)病率為1/5 000，且存在明顯的地域和人種差異。近年來，針對HD 的病因、病理生理、診斷、治療及其并發(fā)癥的防治等方面進行了系統(tǒng)性研究，也開展了規(guī)范化診療體系，極大提高了HD 治療效果。但是有關新生兒HD 的診治仍極具挑戰(zhàn)且充滿爭議，特別是新生兒HD 診斷策略、手術指征和時機以及早產兒HD 的特征等受到業(yè)界越來越多的關注。本文對新生兒HD 診斷與治療中的幾個熱點與難點問題展開探討，以期增強臨床醫(yī)師對該類疾病的認識，提高治療效果。

1 新生兒HD的診斷策略

我國新生兒HD 發(fā)病率為1/5 000，其圍生期死亡率較高，伴發(fā)嚴重的神經管畸形及先天性心臟病是死亡的主因。由于新生兒生理的特殊性，HD 患兒可在新生兒期無特異性表現(xiàn)，易誤診、漏診。研究發(fā)現(xiàn)，延遲診斷的HD 患兒術前并發(fā)癥（敗血癥和術前腸炎）和術后并發(fā)癥（術后腸炎、粘連性腸梗阻、吻合口瘺、肛門狹窄、生長遲緩）發(fā)生率明顯升高。因此，早期明確診斷、精準處理具有重要意義。

新生兒HD 的診斷應以臨床表現(xiàn)為基礎，結合影像學檢查、高分辨率直腸肛管測壓（high resolution proctoanal manometry，HRPM）、直腸黏膜活檢組織化學染色來綜合判斷，包括必要時做全層直腸組織活檢。

約80%~90% 的HD 患兒在新生兒時期就出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為慢性便秘和低位不全性腸梗阻，主要臨床表現(xiàn)為，①胎便排出延遲或不排胎便：約60%~90% HD患兒在出生后24~48 h 內不排胎便，胎便開始排出及排空時間延遲；②腹脹：約63%~91% 的HD 患兒表現(xiàn)為全腹膨隆，多為中度腹脹伴有腸型；③嘔吐：約19%~37% 的HD 患兒在新生兒期出現(xiàn)嘔吐，病情拖延者可出現(xiàn)嘔吐次數(shù)增多；④先天性巨結腸相關性小腸結腸炎（Hirschsprung associated enterocolitis， HAEC）：約5%~44% HD 患兒合并HAEC，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹瀉，若不及時正確治療，可導致嚴重脫水、酸中毒和休克，死亡率高達30%。

新生兒HD 鋇劑灌腸的靈敏度和特異度分別為80%和98%，常表現(xiàn)為灌腸后24 小時復查拍片鋇劑殘留大于50%，病變腸壁邊緣形態(tài)僵直。新生兒HD 由于病程短，可能出現(xiàn)狹窄段、移行段及擴張段顯示不明顯，或因為灌腸鋇劑過量造成腸管被動擴張而引起漏診。因此，對于臨床癥狀明顯而影像表現(xiàn)不顯著的患兒，應于3 個月內復查。

直腸肛管抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）用于診斷新生兒HD 具有一定的爭議。部分新生兒特別是早產兒可能由于出生后肌間神經叢發(fā)育不成熟而未能引出RAIR。因此，對于早期未能引出RAIR 的新生兒，不能直接診斷為HD，應多次檢查，并結合病史及其他檢查予以綜合判斷，以免誤診。直腸黏膜活檢乙酰膽堿酯酶（acetylcholin esterase，AChE）組織化學染色檢查對診斷新生兒HD 具有較高的靈敏度（93%）和特異度（98%），掌握好取材的深度并嚴格控制染色時間，可有效地提高新生兒期AchE 檢測的準確性。全層直腸活檢是診斷HD 的金標準。術中快速冰凍切片有利于術中診斷，同時可作為腸管切除范圍的依據(jù)。

新生兒HD 的鑒別診斷是新生兒HD 診治中的難點，新生兒HD 需與以下疾病相鑒別，其中內科學疾?。孩偬ゼS栓塞綜合征，是由于濃稠胎便在遠端結腸積聚而引起的功能性腸梗阻，胎便通暢后不再出現(xiàn)梗阻癥狀；②新生兒壞死性小腸結腸炎，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、便血，而胎糞排出無困難，多見于早產兒，生后常有窒息缺氧病史，腹部平片可見氣液平面、腸壁有氣囊腫等；③克汀病，由甲狀腺功能減退引起，患兒可出現(xiàn)腹脹、便秘，但常伴有特殊面容，身材短小，四肢粗短，手呈鏟形。鋇灌腸、直腸肛管測壓及直腸黏膜AChE 檢查呈陰性，甲狀腺功能減退相關實驗室檢查有助于鑒別診斷；④早產兒，早產兒由于神經元發(fā)育不完善，可出現(xiàn)便秘、腹脹等表現(xiàn)，但隨著患兒的成長，神經元發(fā)育成熟，癥狀消失。外科性疾病：①低位小腸閉鎖及結腸閉鎖，可表現(xiàn)為腹脹、不排胎便、嘔吐及腸梗阻等癥狀。直腸指檢時，退指無正常胎便排出，或僅見少量青灰色粘液樣物。腹部平片可見階梯狀液平面，結腸造影可見細小結腸或閉鎖盲端；②小腸狹窄，主要臨床表現(xiàn)為與狹窄程度及部位相關的腸梗阻癥狀。全結腸造影及鋇劑灌腸有助于鑒別診斷；③先天性巨結腸同源病，腸神經節(jié)細胞存在，但表現(xiàn)為數(shù)量減少、形態(tài)異?；虬l(fā)育不成熟等。以頑固性便秘為主要癥狀，出生后胎糞排出延遲，在生命中某個階段出現(xiàn)持續(xù)性便秘，便秘初期保守治療可能有效，但癥狀逐漸加重，甚至不能自主排便。鋇灌腸檢查、肛門直腸測壓檢查和直腸黏膜活檢在一定程度上有助于鑒別診斷。

新生兒HD 的診斷策略應注意以下要點：①部分新生兒HD 臨床表現(xiàn)無特異性，尤其是對于母乳喂養(yǎng)的新生兒，排便頻率的改變不容易引起家長注意，從而引起延遲診斷，且新生兒期延遲診斷對預后影響大。②新生兒HD 鋇劑灌腸、直腸肛管測壓等檢查可能出現(xiàn)陰性結果，從而引起漏診。③新生兒神經節(jié)細胞尚未完全發(fā)育成熟，容易引起誤診。④對于難以確診者，可行全層直腸活檢以明確診斷。此外，體質量不增加、食欲減退、低蛋白血癥、反復腹瀉和嘔吐、下消化道出血等不典型表現(xiàn)應引起小兒外科醫(yī)師的高度警惕。

2 早產兒HD及其特征

早產兒HD 約占所有HD 的3%~9%。早產兒HD合并先天性中樞性低通氣綜合征、瓦登伯格綜合征、腸道畸形等比例更高。值得重視的是，早產兒HD 易延遲診斷或誤診，并可導致嚴重的并發(fā)癥，早期明確診斷并及時干預對于提高早產兒HD 的療效具有重要意義。

部分早產兒HD 與新生兒期患兒典型表現(xiàn)相似，但由于早產兒腸道神經發(fā)育不成熟，腸道蠕動功能減弱，臨床表現(xiàn)無特異性，甚至僅出現(xiàn)食欲減退、體質量不增加、陣發(fā)性腹瀉等癥狀。胎糞延遲排出不能作為早產兒HD 的可靠性指征，對于早產兒排除其他原因的腸梗阻應行直腸活組織檢查以明確診斷。少數(shù)早產兒HD 患兒可以腸穿孔或HAEC 為首發(fā)癥狀。常見穿孔部位依次為乙狀結腸、升結腸、降結腸、回腸末端等。因此，若手術中發(fā)現(xiàn)早產兒結腸或回腸末端穿孔，應考慮合并HD 可能。早產兒HD 手術處理方式與新生兒相似。

3 新生兒HD外科干預的指征及時機

新生兒HD 的治療一般以新生兒巨結腸根治性手術治療為主，但出現(xiàn)以下情況時可考慮保守治療：①短段型，病變腸管較短，位于直腸末端者，難以確診，新生兒期可行保守治療，包括注射A 型肉毒素、擴肛等；②合并營養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥（如HAEC）時，可先行擴肛、間隙性灌腸、營養(yǎng)支持等保守治療改善相關癥狀；③新生兒期無法確診HD 但臨床癥狀明顯，可先行擴肛、灌腸等保守治療，若癥狀無改善，予以聯(lián)合相關檢查來綜合診斷。

近年來，隨著新生兒手術技術的提高和圍手術期管理的完善，新生兒HD 根治性手術趨向在新生兒期完成，且有條件者應行一期手術治療。新生兒長段型、常見型HD 保守治療效果往往不佳，有條件者應于新生兒期行手術治療。而短段型HD 在新生兒期保守治療無效后，可在生理性黃疸消退、全身狀況良好情況下限期手術治療。

新生兒HD 的手術原則在于完全切除無神經節(jié)細胞腸管等病變腸管，并重建腸道功能。近年來，HD 的手術方法已由開腹手術逐漸轉向單純經肛門拖出術（transanal endorectal pull-through， TERPT）和腹腔鏡輔助手術（laparoscopic-assisted pull-through， LAPT）等微創(chuàng)方式。其中，TERPT 只適用于短段型HD，LAPT 主要適用于常見型和長段型HD。Soave、心形吻合術、Duhamel 等HD 經典術式仍受到廣泛的應用，其適應證和優(yōu)缺點如下：①Soave 手術，主要用于短段型、常見型HD，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血小、恢復快，而缺點是術后便秘復發(fā)、吻合口狹窄、污糞等并發(fā)癥；②Duhamel 手術，各年齡段HD 均可采用，是其他手術失敗后的再次手術方式。其優(yōu)點是避免損傷直腸前方神經，保護排尿及性功能，并保留直腸前壁壓力感覺功能，缺點是術后可出現(xiàn)盲袋、閘門綜合征；③心形手術，適用于常見型、長段型和短段型HD，其優(yōu)勢是可防止術后污糞、失禁、便秘復發(fā)，并減少腸炎發(fā)生率。

研究證實，對于病情較輕且嚴重程度相似的患兒，分期手術具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、腸炎、小腸梗阻等。但對于病情嚴重、復雜的新生兒HD 患兒，分期手術是最佳選擇。當出現(xiàn)以下情況時應考慮分期手術：①新生兒全結腸型HD，先行回腸末端造瘺，并回腸末端及全結腸多點活檢明確診斷；②威脅生命的小腸結腸炎，在輸液、胃腸減壓、抗生素等保守治療無效時，應急診行剖腹探查術，術中行冰凍病理切片，造瘺口選擇在有神經節(jié)細胞段腸管；③新生兒HD 合并腸穿孔，應先行穿孔處腸造瘺術或穿孔修補、近端腸造瘺術，待患兒全身狀況改善后行二期巨結腸根治術；④HD 合并Down 綜合征，該類患兒手術前后小腸結腸炎發(fā)生率高，可先行結腸造瘺；⑤新生兒HD 合并畸形的治療，應加強多學科協(xié)助，先解除威脅生命的癥狀，再綜合評估患兒全身情況后行HD 根治術；⑥難以確診的患兒：新生兒腸梗阻、穿孔，應考慮HD 可能，可先行剖腹探查及造瘺術，術中多處取病檢，待病理診斷明確后行根治術。

4 結語

盡管我國HD 相關研究已達到國際先進水平，但新生兒HD 的診治體系仍有待進一步的完善。加強對新生兒HD 診治中的熱點與難點問題的認識，有利于小兒外科醫(yī)師形成規(guī)范化診療思路、制定個體化診療方案，使患兒臨床獲益最大。