夏晴，陳捷敏

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

吳某，男，41 歲，某年8 月8 日因“被人打傷致右踝關(guān)節(jié)及全身多處疼痛伴活動受限半天”入院。右踝部CT 片示：右后踝骨折，右下脛腓聯(lián)合損傷？臨床診斷為右后踝骨折，右下脛腓骨聯(lián)合損傷。入院后建議手術(shù)治療，吳某拒絕，故暫予以患肢支具外固定及對癥治療等保守治療。出院時情況：右踝部腫脹明顯減輕。出院醫(yī)囑：建議繼續(xù)治療，支具外固定4～6 周，傷后3 個月內(nèi)嚴(yán)禁患肢下地活動等。原鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)四肢長骨骨折評定為輕傷二級。現(xiàn)因辦案需要，公安機(jī)關(guān)委托本鑒定機(jī)構(gòu)對吳某右踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制及損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后第2 年3 月11 日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。體格檢查：神清，查體合作，步入檢查室。右踝部未見明顯外傷后遺留皮膚瘢痕，局部無明顯壓痛。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動基本對稱，無明顯受限。雙下肢肌力5 級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。

1.1.3 閱片所見

損傷當(dāng)日右踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片（圖1）示：右脛骨后緣可見縱斜行透亮影（骨折線），骨折線似達(dá)脛距關(guān)節(jié)面緣，脛距關(guān)節(jié)面形態(tài)基本完整，斷端未見明顯移位，提示右脛骨遠(yuǎn)端骨折（右后踝骨折）。

圖1 受傷當(dāng)日右踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線Fig.1 Lateral X-ray of right ankle on the injury day

傷后第2 年3 月11 日右踝關(guān)節(jié)CT 片示：右脛骨遠(yuǎn)端骨折處可見骨痂大量生長，骨折基本愈合。

1.1.4 鑒定意見

被鑒定人吳某右脛骨遠(yuǎn)端骨折的成傷機(jī)制符合間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導(dǎo)的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉(zhuǎn)）形成。若經(jīng)查證，被鑒定人吳某右脛骨遠(yuǎn)端骨折確系他人所為，則構(gòu)成輕傷二級。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

王某，男，58 歲，某年4 月11 日與他人發(fā)生口角、廝打并受傷。原鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)四肢長骨2 處以上并粉碎性骨折評定為輕傷一級，判定其左下肢骨折符合間接外力所形成的損傷特征，摔跌可以形成。現(xiàn)因辦案需要，公安機(jī)關(guān)委托本鑒定機(jī)構(gòu)對王某左踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

外傷當(dāng)日入院主訴：被人打傷致頭部、左小腿疼痛、流血2 h。查體：左小腿下段畸形、腫脹明顯，外踝部可見0.5 cm×0.5 cm 大小竇道，伴活動性出血，可觸及骨擦音、骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動受限，左髖、膝關(guān)節(jié)活動正常，下肢感覺未有異常，左足背動脈搏動正常。X 線片示：左脛腓骨下端粉碎性骨折，周圍皮下軟組織內(nèi)少量積氣。臨床診斷：左脛骨Pilon 骨折，左外踝骨折。治療經(jīng)過：入院后急診行左脛骨Pilon 骨折、左外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見腓骨骨折斷端呈長斜行、粉碎性，有2 枚蝶形骨片游離。脛骨下段骨折，呈長斜行骨折，骨折斷端延伸至踝關(guān)節(jié)面，斷端可見軟組織。出院時情況：左小腿脛骨遠(yuǎn)端手術(shù)切口周圍皮膚黑色結(jié)痂減小，局部干燥，無滲出，左踝關(guān)節(jié)活動受限。出院醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免劇烈活動，禁止左下肢負(fù)重等。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后第3年3月4日體格檢查：神清，查體合作，拄拐跛行步入檢查室。左小腿可見多條手術(shù)瘢痕，局部輕壓痛。左踝關(guān)節(jié)活動部分受限。雙下肢肌力5 級，肌張力正常，皮膚觸痛覺存在。

1.2.3 閱片所見

損傷當(dāng)年4 月11 日左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及CT片（圖2）示：左脛腓骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)連續(xù)性完全中斷，可見多條骨折線呈縱斜行并形成多塊碎骨塊，脛距關(guān)節(jié)面破壞，提示左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（Pilon骨折）。

圖2 受傷當(dāng)天左踝關(guān)節(jié)CT 三維重組Fig.2 CT 3D reconstruction of left ankle on the injury day

傷后第3 年3 月4 日左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示：左脛腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后改變，骨折處可見骨痂大量生長。

1.2.4 鑒定意見

被鑒定人王某左脛腓骨骨折的成傷機(jī)制符合間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導(dǎo)的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉(zhuǎn)）形成。

2 討論

2.1 關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分型

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科常見骨折之一，臨床診療實(shí)踐中最普遍采用的分型方法有2 類，即Lauge-Hansen 分型系統(tǒng)和AO-Danis-Weber 分型系統(tǒng)[1]。Lauge-Hansen 分型方法根據(jù)受傷時足所處的位置和應(yīng)力作用的方向，將踝關(guān)節(jié)損傷分為旋后-內(nèi)收、旋前-外展、旋后-外旋、旋前-外旋及垂直壓縮型（旋后與旋前指受傷時足所處的位置，內(nèi)收、外展與外旋則指距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用的方向）。AO-Danis-Weber 分型方法主要依據(jù)腓骨骨折的高度以及腓骨骨折與踝穴水平間隙、下脛腓聯(lián)合之間的關(guān)系分為A、B、C 3 型，A 型外踝骨折低于下脛腓聯(lián)合水平，B 型腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，C 型腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以上。

2.2 關(guān)于踝關(guān)節(jié)成傷機(jī)制的類型

在關(guān)于成傷機(jī)制的法醫(yī)臨床鑒定中，Lauge-Hansen 分型方法較AO-Danis-Weber 分型方法更全面、更細(xì)致，更適合分析討論各種類型踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制。根據(jù)Lauge-Hansen 分型方法將踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制分述如下[1]：（1）旋后-內(nèi)收型。足呈旋后位受到內(nèi)翻應(yīng)力致傷，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)迫內(nèi)翻，外踝受到牽拉，內(nèi)踝受到擠壓，可致外踝撕脫骨折。（2）旋前-外展型。足呈旋前位受到外翻應(yīng)力致傷，距骨在踝穴內(nèi)強(qiáng)迫外翻，內(nèi)踝受到牽拉，外踝受到擠壓，可先形成內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，若外翻應(yīng)力繼續(xù)推擠外踝，可再形成脛骨前結(jié)節(jié)或后踝撕脫骨折并出現(xiàn)下脛腓分離，若外翻應(yīng)力仍未消失，可進(jìn)一步致外踝蝶形或短斜行骨折。（3）旋后-外旋型。足呈旋后位，距骨在踝穴內(nèi)受到外旋外力或足部固定而小腿內(nèi)旋使距骨受到相對外旋的外力，向后外方撞擊外踝使其向后移位，可致外踝自前下向后上的斜行骨折，同時距骨向后外方移動時可形成踝關(guān)節(jié)脫位、三角韌帶損傷等。（4）旋前-外旋型。足呈旋前位，外力作用與旋后-外旋型相同，由于距骨在踝穴內(nèi)呈外翻傾向，故可先形成內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，若距骨外旋可再形成下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂，若再推擠腓骨向外可致外踝短螺旋形或斜行骨折。（5）垂直壓縮型。由于承受垂直暴力時足所處的位置不同，或背伸、或跖屈、或傾向內(nèi)翻、或傾向外翻，可致從單純脛骨局部壓縮到整個脛骨下端粉碎骨折，也可伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜行骨折。

2.3 關(guān)于具體案件的成傷機(jī)制分析

案例1 中踝關(guān)節(jié)骨折為單純的后踝骨折，案例2中踝關(guān)節(jié)骨折為復(fù)雜的Pilon骨折（脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折）。兩案例中骨折看似雖然不同，但結(jié)合其部位、形態(tài)、程度等綜合分析，均符合Lauge-Hansen 分類中垂直壓縮型的損傷類型特點(diǎn)，為間接暴力作用所致，即足踝部遭受沿脛腓骨縱軸方向傳導(dǎo)的暴力（垂直壓縮力并可伴有旋轉(zhuǎn)）形成，在人身傷害案件中多見于摔跌過程。在鑒定意見書中如采用類似前句的表述，是較科學(xué)、客觀和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹５谒痉▽?shí)踐中，辦案機(jī)關(guān)往往希望鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)一步作出骨折是否是被他人毆打所致的明確意見，然而此類訴求往往很難得到明確回復(fù)。如上述兩案例，鑒定機(jī)構(gòu)能夠判斷出傷者的成傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)骨折并非外界暴力直接作用所致，而符合間接暴力作用所致。那么這里的“間接暴力”是否就意味著不是被他人毆打所致的呢？筆者認(rèn)為不能這樣簡單理解，如果傷者的摔跌是由于被他人毆打或推搡所致，那么引起骨折的外力仍根本上源于被他人作用，只是并非外力直接作用在骨折部位致傷而已。因此，對于成傷機(jī)制的鑒定應(yīng)當(dāng)理性分析、客觀表述，不宜采用較為武斷的詞句。對于損傷是否系他人所為存在爭議的，在進(jìn)行損傷程度鑒定時應(yīng)當(dāng)格外注意，建議增加“若經(jīng)查證，……確系他人所為，則構(gòu)成……”此類表述為妥，正如案例1鑒定意見所作表述。