馬鉗鉗，張云，秦麗娜

1.中山大學法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，廣東 廣州 510080；3.中山大學中山醫(yī)學院法醫(yī)物證教研室，廣東 廣州 510080

1 案例

1.1 簡要案情

某男，68 歲，于某年9 月11 日因“上腹疼痛1 周”入住某醫(yī)院治療。10 月30 日行“膽囊切除+膽總管切開膽道鏡探查+T 管引流術(shù)”，當天下午開始出現(xiàn)血壓低，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。該男病情仍持續(xù)惡化，逐漸出現(xiàn)少尿、神志昏迷癥狀。血常規(guī)檢查提示紅細胞、血紅蛋白及血小板持續(xù)減少。11 月13 日20：55突然出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，經(jīng)搶救無效，于當日22：45 宣告臨床死亡。醫(yī)院死亡診斷：急性上消化道大出血，失血性休克；多器官功能障礙綜合征；膽源性胰腺炎；膽總管多發(fā)結(jié)石并急性單純性膽管炎；膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎；肝膿腫；腦梗死后遺癥；陳舊性腦干梗死；血管性癡呆；帕金森綜合征；高血壓2 級；2 型糖尿病；慢性胃炎。

1.2 尸體檢驗

尸體解剖：腦組織呈貧血狀，右側(cè)額葉見3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 出血灶；小腦背側(cè)皮質(zhì)見2 處壞死灶，分別為2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm、2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm；左肺下葉見2 個大小均為3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm 的腫塊。腹腔內(nèi)有600 mL 淡黃色混濁液體。膽囊已切除，縫合口長約3.5 cm，周圍填充止血凝膠，未見滲出物及出血。胰腺質(zhì)量150 g，質(zhì)硬，實質(zhì)及周圍脂肪組織未見明顯出血。距回盲部近端17～25 cm、95～115 cm腸段見腸道內(nèi)出血；直腸近端約60 cm 腸段腸道內(nèi)出血伴大量血凝塊。左冠狀動脈前降支距開口2.5 cm 處粥樣硬化，管腔狹窄約70%。

組織病理學檢驗：右側(cè)額葉實質(zhì)內(nèi)見大片狀出血；小腦皮質(zhì)見灶性壞死及出血，伴少量炎癥細胞浸潤，部分小腦蛛網(wǎng)膜下腔見中性粒細胞浸潤。心肌間質(zhì)血管壁見霉菌菌絲附著，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤（圖1A）。竇房結(jié)動脈管壁見霉菌菌絲附著，左冠狀動脈前降支內(nèi)膜下纖維組織增生，并見膽固醇結(jié)晶、不定形物及泡沫細胞，管腔狹窄約70%。肺泡腔內(nèi)見大量中性粒細胞浸潤，呈局灶性，邊緣見霉菌菌絲形成（圖1B）。肺血管管壁見霉菌菌絲生長（圖1C）。胰頭見壞死灶，腺體結(jié)構(gòu)消失，伴大量中性粒細胞及纖維素滲出，間質(zhì)血管擴張、淤血。肝小葉中央見肝細胞萎縮、變性。腎小球內(nèi)見霉菌菌絲生長（圖1D）。腎間質(zhì)血管內(nèi)壁見霉菌菌絲生長，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤。胃黏膜下肌層血管內(nèi)壁見霉菌菌絲，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤。甲狀腺濾泡腔間質(zhì)血管壁見霉菌菌絲，伴灶性炎癥細胞浸潤（圖1E）。

圖1 各器官見霉菌菌絲（HE×400）Fig.1 Mycelium in several organs（HE×400）

法醫(yī)病理學診斷：毛霉病（心、肺、腎、甲狀腺、胃等器官血管壁見菌絲，伴血管周圍灶性壞死及炎癥細胞浸潤）；右側(cè)額葉及小腦皮質(zhì)腦實質(zhì)內(nèi)灶性出血；小腦蛛網(wǎng)膜下腔感染；消化道出血；壞死性胰腺炎；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄗ蠊跔顒用}前降支管腔狹窄約70%）；肺部感染；急性肝衰竭；腦、肺、肝、脾貧血；“膽囊切除術(shù)”術(shù)后。

1.3 鑒定意見

死者符合因毛霉病（心、肺、腎、甲狀腺、胃等器官血管壁見菌絲，伴血管周圍灶性壞死及炎癥細胞浸潤）致多器官功能衰竭死亡。

2 討論

毛霉病是一種罕見的條件致病性真菌病，主要由毛霉目的根霉屬、毛霉屬、根毛霉屬、橫梗霉屬等真菌引起[1]。通常情況下，毛霉菌存在于正常人的鼻咽部，并不致病；當機體免疫嚴重下降時，毛霉菌及孢子可侵襲呼吸系統(tǒng)，進而通過血液傳播至全身。毛霉菌播散后主要侵犯受累器官的中小動脈，導致血栓形成、組織壞死或出血。毛霉病根據(jù)其侵襲部位及播散距離，臨床上主要分為鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型及播散型[2]。毛霉菌致病的危險因素主要是引發(fā)機體免疫力下降的疾病，包括血液系統(tǒng)惡性疾?。ò籽?、淋巴、多發(fā)性骨髓瘤）、中性粒細胞減少癥、藥物引起的免疫抑制（抗腫瘤藥物、激素治療、抗排斥治療、去鐵胺的應用）、糖尿病（1、2 型）伴或不伴酮癥酸中毒、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、實體器官移植、骨髓移植及造血干細胞移植、嚴重燒傷、嚴重創(chuàng)傷、重度營養(yǎng)不良（兒童）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、吸毒者等[3]。

本例死者雖然生前患有多種基礎(chǔ)性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死后遺癥、陳舊性腦干梗塞、血管性癡呆、帕金森綜合征、高血壓2 級、2 型糖尿病、慢性胃炎，但以上疾病均為陳舊性或慢性疾病，且在診療過程中無證據(jù)顯示以上因素導致死亡的可能，故可排除因自身基礎(chǔ)疾病致死的可能。死者就診時年齡較大（68 歲），且患有多種基礎(chǔ)性疾病，其中糖尿病為危險因素，加上手術(shù)創(chuàng)傷，以及術(shù)后長期臥床（13 d），導致死者身體狀況及免疫力下降。以上因素為毛霉菌的侵襲及擴散提供了條件。本例組織病理學檢驗發(fā)現(xiàn)毛霉菌存在于全身多處器官（心、肺、腎、甲狀腺、胃等），且多處器官血管周圍呈現(xiàn)灶性壞死、出血及炎癥細胞浸潤現(xiàn)象。其中，“消化道出血”現(xiàn)象可由毛霉菌侵及血管壁引起血管壁內(nèi)膜的破壞及堵塞致血管破裂出血造成。因此，本案例臨床及組織病理學特點均符合毛霉病及其并發(fā)癥的發(fā)病特征。

尸體檢驗見死者存在腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)出血的病理學改變，臨床病理學資料記載該男住院期間血常規(guī)檢查提示紅細胞、血紅蛋白及血小板持續(xù)減少。血小板的功能之一是填補毛細血管內(nèi)皮細胞之間的間隙，維持毛細血管的完整性，降低毛細血管的通透性。血小板的減少可引起血小板減少性腦出血的發(fā)生，其病理學特點具有多發(fā)性、自發(fā)性及廣泛性[4]。本例中死者腦實質(zhì)內(nèi)多部位出血，且不存在外力作用，符合自發(fā)性特點，考慮其腦出血的發(fā)生為凝血功能障礙及血小板減少引起的血小板減少性腦出血。綜上，本例死者符合在年老體弱、術(shù)后免疫功能低下及存在2型糖尿病的易感因素的情況下，因毛霉病致多器官功能障礙死亡。

毛霉病的鑒定要點：（1）檢查患者是否患有毛霉菌易感型基礎(chǔ)疾??；（2）患者是否存在免疫力低下狀態(tài)，如手術(shù)因素、創(chuàng)傷及營養(yǎng)不良等情況；（3）組織病理學檢驗，在組織器官中檢見菌絲（多位于血管周圍），普通HE 染色可染色毛霉菌菌絲，六胺銀法染色可更加清晰地顯示菌絲的形態(tài)；（4）根據(jù)毛霉菌侵及的部位不同，進行相關(guān)臨床及病理分型。