范雅芬, 王相金, 羅明星, 倪興維

(1.貴州農(nóng)業(yè)職業(yè)學(xué)院畜牧水產(chǎn)系, 貴州 貴陽 551400 ; 2.貴州省動物疫病預(yù)防控制中心, 貴州 貴陽 550000)

犬胃腸道生理特點(diǎn)決定其易受多種致病因素影響,因此胃腸道疾病是犬的常見病。胃腸道疾病表現(xiàn)特異性較小,引發(fā)原因較多,臨床診斷難度較大。本病例為4.5歲未去勢公斗牛犬,以間歇性嘔吐、多飲多尿和漸進(jìn)性消瘦為主要臨床癥狀,根據(jù)病史、臨床癥狀和病理學(xué)檢查,較全面地應(yīng)用了鑒別診斷思路,結(jié)合血液學(xué)和影像學(xué)等檢查方式,最終通過組織病理學(xué)檢查確診為胃腺癌,本文對整個(gè)疾病診療過程進(jìn)行介紹,以供參考。

1 病例簡介

斗牛犬,4.5歲,雄性,未去勢,體重18.5 kg。主訴:2022年初,該犬開始頻繁嘔吐,3～4次/d,餐后2 h左右嘔吐,嘔吐物均為食糜且未見血;2022年4—5月,患犬消瘦,多飲多尿;平時(shí)飼喂以狗糧為主,自制食物為輔;大便黏稠呈粥狀。從2022年3月份開始,患犬出現(xiàn)間歇性嘔吐,2022年5月嘔吐加重,持續(xù)1周后于當(dāng)?shù)貙櫸镝t(yī)院按胃腸炎治療15 d,該犬嘔吐頻率降至1～2 次/d,但未完全康復(fù),醫(yī)院建議回家調(diào)養(yǎng),1個(gè)月后患犬嘔吐加重,前來本院就診。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 患犬精神狀態(tài)尚可,體況評分(Body condition score,BCS)2/5,偏瘦,可視黏膜潮紅,脫水程度8%、眼球輕微下陷,體溫(Body temperature,BT)38.1 ℃,心率(Heart rate,HR)140 次/min,呼吸頻率(Respiratory rate,RR)24 次/min,被毛無光澤,腹部對稱,觸診未見異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 傳染病檢測 犬冠狀病毒(Canine coronavirus,CCV)、犬細(xì)小病毒(Canine parvovirus,CPV)、犬瘟熱病毒(Canine distemper virus,CDV)和犬腺病毒(Canine adenovirus,CAV)檢測均為陰性。

2.2.2 血常規(guī)和血涂片檢查 白細(xì)胞各項(xiàng)均在正常范圍內(nèi),呈輕微應(yīng)激血常規(guī)像;紅細(xì)胞平均體積降低,分布寬度升高,平均血紅蛋白量減少,提示紅細(xì)胞存在大小不一性。

2.2.3 血液生化檢查 血液生化檢查結(jié)果如表1所示,患犬堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALKP)升高,超過正常范圍上限的2倍,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Alanine transaminase,ALT)升高,總膽紅素(Total bilirubin,TBIL)略高,白蛋白(Albumin,ALB)降低,提示肝功能異常,可能存在膽汁淤積或膽道問題;餐前膽汁酸大于25 μmol/L,進(jìn)一步提示肝功能異常;肌酐(Creatinine,CREA)和尿素氮(Urea nitrogen,UREA)均降低,可能與患犬消瘦、蛋白攝入低和肝功能異常有關(guān);球蛋白(Globulin,GLOB)升高,因未進(jìn)行電泳分析,無法確認(rèn)球蛋白分株數(shù)值變化,推測可能存在慢性炎癥、活動性肝臟疾病或某種腫瘤制造產(chǎn)生的抗體;血糖(Glucose,GLU)和總蛋白(Total protein,TP)正常。

表1 血液生化檢查結(jié)果

2.2.4 熒光免疫檢測 患犬的犬胰腺特異性脂肪酶(Canine pancreatic specific lipase,CPL)檢查結(jié)果為陰性,綜合以上檢查結(jié)果,暫時(shí)排除糖尿病和胰腺炎。

2.2.5 內(nèi)分泌檢查 總甲狀腺素3,5,3′,5′四碘甲狀腺原氨酸,即甲狀腺素(Thyroxine,T4;15 nmol/L,參考范圍:13～51 nmol/L)和基線皮質(zhì)醇(255 nmol/L,參考范圍:<276 nmol/L)均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)檢查結(jié)果初步判斷患犬甲狀腺機(jī)能可能正常,需結(jié)合臨床癥狀,根據(jù)游離T4和促甲狀腺素(Thyroid stimulating hormone,TSH)進(jìn)行進(jìn)一步評估?；€皮質(zhì)醇的數(shù)值也需要完善低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)后,結(jié)合各步驟數(shù)值進(jìn)行進(jìn)一步評估。

2.2.6 尿常規(guī)檢查 結(jié)果如表2所示,尿比重為1.010,呈低滲尿,可能與患犬多飲多尿有關(guān);尿膽原和膽紅素均升高,提示存在肝臟問題;尿中蛋白質(zhì)為0.35 g/L,提示正常,沒有蛋白尿。

表2 尿常規(guī)檢查結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 X線檢查 結(jié)果如圖1所示,患犬第3、4腰椎椎體之間形成骨橋;橫膈未見明顯異常;腎區(qū)呈正常軟組織透明度;肝區(qū)在正常位置且大小、邊緣和密度未見異常;結(jié)腸和直腸在腸內(nèi)氣體襯托下顯示清晰。腹部臟器透明度正常,漿膜細(xì)節(jié)清晰,未發(fā)現(xiàn)可疑病灶,暫時(shí)排除異物和梗阻,初步懷疑胃壁增厚。

圖1 患犬右側(cè)位腹部X線平片

2.3.2 超聲檢查 腹部B型超聲結(jié)果見圖2,患犬肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙,部分實(shí)質(zhì)回聲彌散性增強(qiáng),被膜較平滑,脈管清晰尚可,膽囊適度充盈,膽囊壁見雙軌征(圖2A);脾臟被膜較平滑,實(shí)質(zhì)回聲不均勻(圖2B);膀胱充盈,膀胱壁連續(xù)不光滑,腔內(nèi)見散在低回聲顆粒(圖2C);雙腎被膜較平滑,皮髓質(zhì)界限清晰尚可,皮質(zhì)回聲均勻,大小在正常范圍;胃內(nèi)空虛,胃壁增厚,分層消失(圖2D),胃壁見多處低回聲、輕度非均質(zhì)回聲腫塊突入到胃腔內(nèi),幽門壁增厚突入到幽門竇中;十二指腸腸壁層次欠清晰,空腸段未見明顯異常,胰腺回聲性質(zhì)尚可,未見明顯異常淋巴結(jié)。

圖2 腹部B型超聲檢查

2.3.3 CT檢查 腹部CT掃查結(jié)果見圖3,患犬胃體、胃小彎處和大彎處均呈彌漫性增厚,CT值約135HU,胃壁最厚處約32.4 mm,胃壁分層模糊。

圖3 腹部CT掃查

2.4 其他檢查

2.4.1 內(nèi)窺鏡檢查 胃部內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果見圖4,患犬食道黏膜光滑、規(guī)整;胃體、胃底和胃竇黏膜光滑,偶有潰瘍灶,胃壁褶皺呈腦回樣(圖4A),胃收縮動作僵硬且胃黏膜腫脹(圖4B);賁門黏膜光滑;幽門未見明顯異常。內(nèi)窺鏡活檢鉗夾取胃內(nèi)不同位置、腫脹褶皺處胃黏膜肌層組織4～6塊,直徑1～3 mm,待進(jìn)行組織病理檢查。

圖4 胃部內(nèi)窺鏡檢查

2.4.2 組織病理檢查 結(jié)果如圖5所示,患犬胃腺增生,腺細(xì)胞呈低分化,腺細(xì)胞浸潤到胃壁肌層,部分黏膜脫落,腺腔擴(kuò)張,內(nèi)有膠原分泌物,局部有毛細(xì)血管增生,間質(zhì)內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤,胃部腺細(xì)胞核異型性明顯。

圖5 患犬胃黏膜組織病理學(xué)檢查(H.E.染色)

3 診斷分析

患犬經(jīng)由超聲和CT檢查,已將問題聚焦于胃部,推測胃部腫瘤的可能性大。通過內(nèi)窺鏡取該患犬腫脹褶皺處胃黏膜肌層進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,最終確診為胃腺癌。

在診斷過程中,診斷思路和方向著眼于全面撒網(wǎng)、重點(diǎn)篩查,通過逐項(xiàng)檢查驗(yàn)證推斷,得出主要結(jié)論,因臨床癥狀的非特異性,該病例所涉及檢查項(xiàng)目繁瑣昂貴,其中的難點(diǎn)在于患犬前期癥狀“嘔吐”和“反流”的鑒別,胃部超聲掃查的敏感性,辯證看待內(nèi)窺鏡黏膜層檢查對該病的輔助推斷[1-3]和干擾影響,以及CT檢查對該病診斷[4]的補(bǔ)充說明。

4 治療和轉(zhuǎn)歸

患犬在初診后留院治療,根據(jù)主人意愿,針對其主要臨床癥狀給予了質(zhì)子泵抑制劑、保肝治療、補(bǔ)液糾正脫水并促進(jìn)代謝和營養(yǎng)支持等對癥治療?；既?個(gè)月后死亡。

5 討論

犬胃腺癌的臨床病例較少見,該病以上皮細(xì)胞來源比例最高,大多數(shù)胃腺癌病例經(jīng)由死后剖檢的組織病理學(xué)檢查才被發(fā)現(xiàn)。其致病機(jī)制未完全確定,常發(fā)生于胃竇和胃小彎[5]。

Lauren's系統(tǒng)將胃腺癌組織形態(tài)分為彌漫型和腸型,不同形態(tài)的胃腺癌在流行病學(xué)和發(fā)生學(xué)上有很大差異。彌漫型胃腺癌是胃癌的一種亞型,侵襲性較強(qiáng),預(yù)后較差,根據(jù)腫瘤侵犯程度可分為早期胃癌和進(jìn)行性胃癌[6]。早期胃癌的內(nèi)視鏡形態(tài)以息肉、不規(guī)則結(jié)節(jié)病灶和未侵犯黏膜下層的潰瘍灶為主;進(jìn)行性胃癌則以表面不規(guī)則的息肉腫物、潰瘍灶邊緣隆起、或與四周正常組織界限不明顯作為分型標(biāo)準(zhǔn),其發(fā)展到第四型時(shí)腫瘤浸潤部位可達(dá)黏膜下層或整層,胃觸感堅(jiān)實(shí),漿膜面蒼白失去彈性,俗稱皮革胃[5]。本病例經(jīng)一系列臨床檢查,結(jié)果顯示呈現(xiàn)似皮革胃的病征,符合初診推測。

據(jù)相關(guān)資料介紹,胃腺癌早期可以采取手術(shù)切除術(shù)[7],以保留功能為主,主要術(shù)式包括近端胃切除術(shù)和保留幽門胃切除術(shù),而近端胃切除術(shù)術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)反流癥狀,從而引起反流性食管炎,目前還沒設(shè)計(jì)出合理的消化道重建方式[8]。犬胃腺癌成功切除后仍預(yù)后不良,大部分動物術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡?；熀头暖煂游镂赶侔]有任何作用,吉西他濱可能有一定效果[9,10]。結(jié)合以上,很多寵物主人不愿意選擇手術(shù)方案治療胃腺癌。

該病例雖未制定腫瘤治療方案,但本篇病例報(bào)告對非特異間歇性嘔吐癥狀病例提供了鑒別診斷思路,對犬胃部疾病臨床診斷提供參考。