劉永輝 王 博 王靜西 范向榮 高天慈 張永旺 杜雙慶

1.河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河北石家莊 050091；2.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院基地辦，河北石家莊 050011；3.河北省第八人民醫(yī)院普內(nèi)科，河北石家莊 050024；4.河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷三科，河北石家莊 050011

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的退行性骨關(guān)節(jié)病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國KOA 患病率為18.0%，其中癥狀性KOA 患病率為8.1%[2]。西醫(yī)治療手段以藥物治療、手術(shù)治療為主，藥物治療主要包括非甾體消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等，短期效果顯著，但需警惕胃腸道、心血管不良事件的發(fā)生及關(guān)節(jié)軟骨量丟失加速的風(fēng)險；手術(shù)治療主要以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛腓骨截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，雖效果顯著，但存在手術(shù)風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥等一系列問題[3]。

手法治療作為中醫(yī)骨傷科的特色治療手段之一，基于對“筋出槽，骨錯縫”核心病機(jī)的認(rèn)識分為正骨手法和理筋手法[4]。有研究證實(shí)，手法治療KOA 具有緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[5]。手法治療因其安全有效、費(fèi)用低、患者接受度高的治療特點(diǎn)不斷在臨床中推廣和應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)中的整體觀念與現(xiàn)代功能解剖學(xué)、運(yùn)動解剖學(xué)及生物力學(xué)證實(shí)，膝關(guān)節(jié)與其上下的腰髖踝關(guān)節(jié)及其間的肌肉在生理上相互協(xié)調(diào)、病理上相互影響[6]。臨床上手法治療KOA 應(yīng)注重其上下關(guān)節(jié)及肌肉的整體治療，不應(yīng)只局限于膝關(guān)節(jié)局部。本研究對運(yùn)用整體性正骨理筋手法治療KOA 的研究進(jìn)行meta 分析，系統(tǒng)評價整體性正骨理筋手法治療KOA 的效果，以期為手法治療KOA 提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)，搜索有關(guān)手法治療KOA的文獻(xiàn)。檢索時限建庫至2022 年12 月。檢索采取自由詞和主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。英文關(guān)鍵詞：“Manual therapy”“Bone setting”“Massage”“Knee Osteoarthritis”。中文關(guān)鍵詞：“手法”“正骨”“理筋”“推拿”“膝骨關(guān)節(jié)炎”。以中國知網(wǎng)為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究對象：符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，治療組和對照組療程明確。干預(yù)措施：治療組干預(yù)措施為“腰盆膝踝”整體性正骨理筋手法；對照組干預(yù)措施為膝關(guān)節(jié)局部手法治療。結(jié)局指標(biāo)：①主要結(jié)局指標(biāo)為總有效率；②次要結(jié)局指標(biāo)為視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis score，WOMAC），其中包括疼痛、僵硬和功能障礙評分；不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)KOA 合并骨質(zhì)疏松或骨折、結(jié)核、腫瘤等骨質(zhì)破壞疾病；研究類型為動物實(shí)驗(yàn)或隊(duì)列研究等；會議摘要及綜述；文獻(xiàn)重復(fù)及數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并閱讀標(biāo)題和摘要篩選文獻(xiàn)。對潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終是否納入。確定納入文獻(xiàn)后提取如下信息：第一作者、年份、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)、治療組和對照組的樣本量及干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、療程及頻次。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估

偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險評估工具。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4 進(jìn)行meta 分析。計量資料選取均數(shù)差（mean difference，MD）及95%CI 作為效應(yīng)量，計數(shù)資料使用風(fēng)險差異（risk difference，RD）及95%CI作為效應(yīng)量。采用I2值和P 值評估異質(zhì)性，若P≥0.10，I2≤50%，表示研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對異質(zhì)性較大的指標(biāo)采用敏感性分析或亞組分析解釋其異質(zhì)性來源。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

初次檢索獲得4 549 篇文獻(xiàn)，最終納入12 篇[7-18]文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入12 篇[7-18]文獻(xiàn)，涉及922 例KOA 患者，其中治療組464 例，對照組458 例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險評估

對12 篇[7-18]納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。5 篇[7，11-13，18]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，5 篇[8-10，14，16]文獻(xiàn)使用計算機(jī)隨機(jī)數(shù)生成器分組，其余研究未提及具體隨機(jī)方法；6 篇[7-8,10,12,14,16]文獻(xiàn)提及分配隱藏具體方案；1 項(xiàng)[8]研究采用實(shí)施者與參與者雙盲；2 篇[8,16]文獻(xiàn)結(jié)局評估采用盲法；6 篇[8,10-12,14-15]文獻(xiàn)結(jié)果指標(biāo)存在失訪；所有文獻(xiàn)[7-18]均未選擇性報告研究結(jié)果；所有文獻(xiàn)[7-18]均不確定是否存在其他偏倚來源。見圖3～4。

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估

圖4 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險匯總

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率11 篇[7-12,14-18]文獻(xiàn)報道了總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.55，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組（RD=0.15，95%CI：0.10～0.20，P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 總有效率的meta 分析森林圖

2.4.2 VAS 評分9 篇[7-15]文獻(xiàn)報道了VAS 評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.29，I2=18%，采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，治療組VAS 評分低于對照組（MD=-0.80，95%CI：-0.97～-0.63，P＜0.000 01）。見圖6。

圖6 VAS 評分的meta 分析森林圖

2.4.3 WOMAC 疼痛評分5 篇[9-10,12,14-15]文獻(xiàn)報道了WOMAC疼痛評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.03，I2=62%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，治療組WOMAC 疼痛評分低于對照組（MD=-1.48，95%CI：-2.27～-0.70，P=0.002）。見圖7。采用逐次剔除單個研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示剔除許志宇等[10]后異質(zhì)性下降（P=0.54，I2=0%）。meta 分析結(jié)果顯示，治療組WOMAC 疼痛評分低于對照組（MD=-1.19，95%CI：-1.70～-0.68，P＜0.000 01）。見圖8。

圖7 WOMAC 疼痛評分的meta 分析森林圖

圖8 敏感性分析后的WOMAC 疼痛評分meta 分析森林圖

2.4.4 WOMAC 僵硬評分5 篇[7,9-10,12,15]文獻(xiàn)報道了WOMAC僵硬評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.36，I2=9%，采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，治療組WOMAC僵硬評分低于對照組（MD=-0.61，95%CI：-0.91～-0.31，P＜0.000 1）。見圖9。

圖9 WOMAC 僵硬評分的meta 分析森林圖

2.4.5 WOMAC 功能障礙評分6 篇[7,9-10,12,14-15]文獻(xiàn)報道了WOMAC 功能障礙評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.42，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，治療組WOMAC 功能障礙評分低于對照組（MD=-6.27，95%CI：-7.55～-4.98，P＜0.000 01）。見圖10。

圖10 WOMAC 功能障礙評分的meta 分析森林圖

2.4.6 不良反應(yīng) 7 篇[8,10-12,14,16,18]文獻(xiàn)報道了不良反應(yīng)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=1.00，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型。meta 分析結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RD=0，95%CI：-0.02～0.03，P=0.83）。見圖11。

圖11 不良反應(yīng)的meta 分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚檢測

選取總有效率繪制漏斗圖，各研究散點(diǎn)均勻分布在漏斗圖范圍內(nèi)，分布基本對稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖12。

圖12 總有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 研究結(jié)果總結(jié)

meta 分析結(jié)果顯示，在治療KOA 臨床效果方面，治療組的總有效率高于對照組，VAS 及WOMAC 各項(xiàng)評分低于對照組，提示整體性正骨理筋手法在有效性和癥狀功能改善方面具有良好的臨床療效。

在不良事件方面，其中1 篇[12]文獻(xiàn)治療過程中出現(xiàn)11 例不良反應(yīng)（治療組6 例，對照組5 例），因手法較重致使大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚瘀斑，癥狀較輕；另外6篇[8,10-11,14,16,18]文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，提示手法治療KOA 安全性較好。因此，希望在將來有關(guān)整體性正骨理筋手法治療KOA 的隨機(jī)對照試驗(yàn)中能報道更多有關(guān)安全性的細(xì)節(jié)。

KOA 是一種退行性骨關(guān)節(jié)病，是導(dǎo)致運(yùn)動障礙的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為當(dāng)前社會面臨的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一[19]。根據(jù)下肢生物力學(xué)理論探討KOA 發(fā)病機(jī)制與臨床治療已獲得普遍認(rèn)可[20]。現(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)為，腰髖膝踝具有聯(lián)動效應(yīng)，當(dāng)髖膝踝關(guān)節(jié)任一部位功能異常時，負(fù)荷沿下肢力線傳導(dǎo)產(chǎn)生偏差，造成關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力異常，都會影響整個下肢力學(xué)平衡，加速KOA 進(jìn)展[21]。Xie 等[22]發(fā)現(xiàn)，KOA 患者下肢力線中脛骨內(nèi)側(cè)近端角和髖膝踝角與踝關(guān)節(jié)炎間存在顯著相關(guān)性，存在下肢連帶損傷。Murata 等[23]發(fā)現(xiàn)，腰椎前凸≤30°的患者膝關(guān)節(jié)伸展受限更明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間更長。

江崛等[24]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用矯正力線的整體性手法治療KOA 后，髖膝踝角、膝關(guān)節(jié)生理外翻角及膝關(guān)節(jié)功能評分均有改善，表明整體推拿手法有效矯正下肢力線，延緩KOA 進(jìn)展。袁培等[25]運(yùn)用脊-盆-下肢整體性手法治療KOA，治療后疼痛癥狀及活動功能明顯改善。屈留新等[26]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎整脊療法具有改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛的作用。以上研究與本研究結(jié)果具有一致性。因此，臨床中需著重考慮“牽一發(fā)動全身”的力學(xué)觀點(diǎn)，注重腰髖膝踝的整體治療，而不是只考慮膝關(guān)節(jié)局部，在KOA 的臨床治療中才能有的放矢。

3.2 局限性

①部分研究隨機(jī)方法未具體說明，未報告分配隱藏情況，大部分研究未采用雙盲；②納入文獻(xiàn)缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，無法對患者疾病復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量等方面進(jìn)行評價；③評價指標(biāo)有限，VAS 及WOMAC評分均為主觀性評價指標(biāo)，缺乏客觀指標(biāo)量化評價，如肌力測量、骨盆入射角及傾斜角、下肢力線的變化情況。

整體性正骨理筋手法能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動度，是值得推廣的治療方法。由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，對meta 分析結(jié)果的客觀性及說服力有一定影響。因此，目前須開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，為治療KOA 提供真實(shí)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。