李星茹,張 超

(1.南昌大學第二附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科ICU; b.護理部,南昌 330006; 2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU,蕪湖 安徽 241001)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是顱內(nèi)血管壁薄弱部分外露的一種疾病,成人患病率為2%～5%[1],破裂后致死率高達43%[2]。其治療方式以開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)為主[2],盡管外科手術(shù)、介入及診斷技術(shù)已取得顯著進展,IA患者術(shù)后恢復情況依舊不盡如人意,目前關(guān)于IA的管理主要集中于診斷、治療領(lǐng)域[3],忽視了患者術(shù)后情緒管理。IA患者對疾病知識的混淆、疾病本身的不可預測性以及手術(shù)預后的未知性,是患者焦慮、抑郁及不確定感的重要來源,多重負性情緒疊加嚴重降低了患者對未來的希望,喪失對生活信心[4]。40～60歲的中年患者為IA高發(fā)人群[5],此年齡階段的患者往往是家庭的中堅力量,在社會中承擔重要角色,擔心疾病給家庭造成持續(xù)拖累,導致其產(chǎn)生嚴重的心理負擔,影響患者的自我效能感與疾病恢復。保護動機理論(protection motivation theory,PMT)[6]是心理學中已被證實的最重要的理論之一,描述個人以自我保護的方式對感知健康危險因素做出反應,該理論由認知評估(嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵、外部獎勵)和反應評估(自我效能、反應效能、反應代價)構(gòu)成,嚴重性、易感性的高度感知削弱內(nèi)外部獎勵,自我效能和反應效能作用超過反應代價時,則產(chǎn)生自我保護的動機[7-9]。該理論目前已廣泛應用于疾病預防、意圖預測等領(lǐng)域[10-12],但在中年IA術(shù)后患者情緒管理中尚不多見。因此,本研究將PMT應用于中年IA術(shù)后患者的情緒管理中,并分析其成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法,選取2019年10月至2020年7月南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的70例中年IA患者為研究對象。入選標準:1)經(jīng)頭顱CT、血管成像或數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤;2)首次行手術(shù)治療(開顱手術(shù)或介入栓塞術(shù));3)年齡為40～60歲;4)術(shù)前Hunt-Hess分級為1—2級;5)可以進行手機微信基本操作;6)知情并自愿參與者。排除標準:1)術(shù)后意識不清者,認知及溝通能力缺失者;2)生命體征不平穩(wěn);3)合并其他器官功能不全惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。將符合標準的患者按入院時間分為對照組(2019年10月至2020年2月)與干預組(2020年3—7月),干預過程中2組各有1例患者因聯(lián)系方式變動而脫落,最終納入有效病例68例,其中對照組34例,觀察組34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組術(shù)后采用常規(guī)情緒護理,以口頭宣教、肢體接觸、耐心傾聽的形式對患者術(shù)后負性情緒予以安撫,教會患者深呼吸、放松療法、注意力轉(zhuǎn)移法緩解不良情緒,出院后,發(fā)放IA健康管理手冊,予以出院指導,囑患者定期來院復診。觀察組行PMT下的術(shù)后情緒管理。

1)成立保護動機小組:包括研究生及其導師、神經(jīng)外科主任醫(yī)生、護士長、心理咨詢師各1名,神經(jīng)外科主管護師2名(均為本科以上學歷且有5年以上工作經(jīng)驗),經(jīng)過為期1個月的培訓,檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,學習保護動機理論(圖1)、量表使用及隨訪指導,各成員發(fā)揮領(lǐng)域?qū)ｉL,共同制定情緒管理流程并由保護動機小組成員實施,為期3個月。

圖1 保護動機理論

2)第一階段主題為“知識與技能”,目的為提高患者對疾病易感性和負性情緒嚴重性的認識?；颊咝g(shù)后意識清醒,可溝通交流后,開展床旁知識宣教,借助思維導圖為患者講解IA的發(fā)病原因、易感人群及并發(fā)癥相關(guān)知識,利用生動形象的視頻及音頻向患者動態(tài)展示IA手術(shù)過程,介紹患者目前治療方式及用藥狀況,教會患者學會對不良情緒進行自我評估,如產(chǎn)生疾病負罪感、易做噩夢、早醒、情緒暴躁易激動。告知焦慮、抑郁等負性情緒對疾病康復的影響,運用知識案例告訴患者良好情緒對疾病預后具有積極意義。保護動機組員應保持熱情與耐心,增強患者信任度。

3)第二階段主題為“社會支持與人際關(guān)系”,目的是降低患者內(nèi)外部獎勵。術(shù)后第1周,組織小組交流會,家屬和患者共同參與,引導患者回憶并說出目前存在的負性情緒,或?qū)⑵鋵懹谛〖垪l上。病友及家屬之間采用頭腦風暴法共同探討負性情緒產(chǎn)生原因,如因不清楚IA是否再破裂產(chǎn)生不確定感、家庭失去經(jīng)濟來源而產(chǎn)生負罪感、疾病耽誤工作而自我效能低下。發(fā)揮醫(yī)-患-家庭聯(lián)動作用,共同提出解決問題的方法。教會患者情緒管理技巧,通過深呼吸、放松療法、音樂療法、愉悅想象的方式來轉(zhuǎn)移注意力;小組成員為患者演示床上操,通過此方法對負性情緒進行短暫遺忘。床上操包括實施前的全身肌肉放松訓練及腿部的屈膝、平放、側(cè)開、外旋、內(nèi)旋、左右搖擺、活動腳趾等動作,演示后患者在家人的輔助下進行動作反饋。干預時間:在院期間,小組交流會2次·周-1,40 min·次-1。

4)第三階段主題為“動機與效能”,目的是加強患者自我效能和反應效能,降低反應代價。出院前1 d,與患者及家屬建立微信群,給予患者飲食、鍛煉及情緒管理方面的出院指導,提問患者在院內(nèi)學到的情緒管理知識與技能,教會患者記錄自己的負性情緒。發(fā)放情緒記錄冊,記錄內(nèi)容主要包括出現(xiàn)負性情緒的時間、表現(xiàn)形式、原因、緩解方式及是否緩解。每周通過電話隨訪/微信訪視對患者的負性情緒管理狀況進行持續(xù)跟進,詢問患者是否堅持記錄自身情緒狀態(tài),了解負性情緒控制狀況以及所遇到的困難。選擇Mishel疾病不確定感量表(Mishel’s uncertainty in illness scale for adults,MUIS)、自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)及Herth希望量表Herth希望量表(Herth hope index,HHI)評定評估患者的心理狀態(tài)。對于情緒管理較好患者,邀請其在病友群中分享成功經(jīng)驗,并發(fā)放小禮品或電子券,以對其他病友產(chǎn)生激勵作用。干預時間:出院后第1個月,1次·周-1;第2～3個月,1次·2周-1。電話隨訪時間不少于15 min·次-1。

2組患者均從術(shù)后意識清醒可溝通交流時開始干預,直至出院后3個月。

1.3 觀察指標及評價方法

1)疾病不確定感:采用MUIS評定。MUIS由MISHEL[13]制定而成,包括4個維度,分別為不確定性、復雜性、信息缺乏和不一致性,采用Likert 1—5級評分法評定,總分125分,分數(shù)與疾病不確定感成正比,該量表Cronbach’α為0.865。

2)自我效能感采用一般中文版GSES評定。GSES中文版由王才康等[14]翻譯,包括10個條目,按Likert 4級評分法評定,最低分10分,最高分40分,分數(shù)越高,自我效能感越強,量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87,重測信度為0.83。

3)希望水平采用HHI評定。HHI由HERTH[15]于1991年編制而成,用于測量成年人的希望水平,共12個條目,采用Likert 4級評定方式評定,從1分(完全不同意)到4分(完全同意),總分12～48分,12～23分為低希望水平,24～35分為中希望水平,36～48分為高希望水平。得分越高代表希望水平越高,該量表的Cronbach’由 α系數(shù)為0.857。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者疾病不確定感比較

干預前2組患者MUIS各維度評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后2組患者MUIS各維度評分均下降,且觀察組各維度評分下降幅度大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組干預前后MUIS評分比較 分

2.2 2組患者自我效能感比較

干預前2組患者GESE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后對照組GESE評分高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 2組干預前后GESE評分比較 M(P25,P75),分

2.3 2組患者希望水平比較

干預前2組患者希望水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后對照組65%的患者處于中、高希望水平,而觀察組85%的患者處于中、高希望水平,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組干預前后希望水平比較 n(%)

3 討論

3.1 PMT下的情緒管理減輕了中年IA患者疾病不確定感

疾病不確定感是指缺乏判定與疾病有關(guān)的事物的能力[16]。IA疾病不確定感的產(chǎn)生與疾病本身有關(guān),IA如同一顆“不定時炸彈”,十分脆弱,極易引發(fā)再出血。本研究結(jié)果顯示觀察組干預后術(shù)后MUIS各維度減輕幅度大于對照組,這與尹慶等[17]的研究結(jié)果相一致。究其原因可能是本研究第一階段以“知識與技能”為主題,用通俗易懂的語言、圖文并茂的方式,向患者解釋IA的致病因素、易感人群、治療方式及負性情緒與疾病預后的關(guān)系,使晦澀難懂的醫(yī)學知識便于理解,降低疾病具有復雜性的感知。PETERS等[18]指出“信息”是減少不確定性的重要因素,床旁宣教時,以熱情真誠的態(tài)度為患者解答疑惑,是“信息缺乏”維度評分降低的重要因素。教會患者識別、評估負性情緒,運用案例說服法使患者認識到負性情緒與健康心理對疾病預后的影響截然不同,減少情緒管理是否對疾病有益的不確定性與不一致性。負性情緒對疾病的損害嚴重性被高度感知,是觸發(fā)患者進行情緒管理的重要扳機點。

3.2 PMT下的情緒管理提高了中年IA患者自我效能感

本研究干預前2組患者自我效能感得分高于全國常模[19],但總體均處于較低水平,原因可能是本研究納入的對象為術(shù)后患者。畢蒙蒙[20]在研究中指出,未治療的IA患者承擔著更大的動脈瘤破裂風險,其較經(jīng)治療的IA患者自我效能感更差。本研究結(jié)果顯示PMT下的情緒管理使觀察組自我效能感提升幅度明顯高于對照組。自我效能感是個體面對挑戰(zhàn)采取適應性行為的信念[17],本研究中主要表現(xiàn)為患者能夠進行自我情緒管理的信念。自我效能是個體身心健康的重要保護因子,提高自我效能有助于提高個體的自我照顧能力,緩解負性情緒,提高疾病的治愈率[21]。小組成員指導患者和家屬采用頭腦風暴法探索負性情緒的產(chǎn)生原因,發(fā)揮患者主觀能動性,挖掘自身解決問題的能力,使患者認識到不良情緒的劣勢,降低內(nèi)部獎勵;囑家屬增強負性情緒監(jiān)督力度,減少其對患者的過度保護,從而降低外部獎勵。OSHOTSE等[22]指出患者與照顧者之間的良好關(guān)系是形成自我效能感的正向影響機制。本研究聯(lián)合家庭照顧者的參與支持,與患者共同學習情緒管理技能,形成護-患-家庭和諧關(guān)系,增強家庭與醫(yī)護人員支持力度,進而增強患者管理負性情緒的信心。主動參與情緒自我管理是獲得自我效能感的重要來源,這與吳歡等[23]的結(jié)果一致。出院后利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)持續(xù)督促患者及時記錄不良情緒,同時幫助患者記錄成功克服不良情緒的經(jīng)驗。此外,采用同伴激勵的方式,通過病友間的經(jīng)驗分享,產(chǎn)生激勵因素,促進患者克服不良心理狀態(tài)。

3.3 PMT下的情緒管理提高了中年IA患者希望水平

在本研究中,2組干預前后IA患者低希望水平人數(shù)均占較大比重,但干預后觀察組85%的中年IA術(shù)后患者處于中高希望水平,明顯高于對照組。希望被定義為期待有利發(fā)展的積極情緒,其與患者自身狀況、心理狀態(tài)、適應方式等多種因素有關(guān)[24]。IA伴有高致殘率、致死率,不可預測的疾病進展、轉(zhuǎn)歸,不完善的疾病知識體系均是希望水平的重要因素。此外,希望、不確定性及自我效能感緊密相關(guān)[6],是保護動機與行為改變的重要因素。PMT中的7個核心要素緊密聯(lián)系,相互作用,以“知識與技能”“社會支持與人際關(guān)系”“動機與效能”為主題,各階段環(huán)環(huán)相扣,層層遞進,最大限度促進患者產(chǎn)生情緒管理的保護動機,降低患者疾病不確定感,增加自我效能感,進而提高患者對疾病恢復的希望及對生活的積極性。

綜上,PMT下的情緒管理可以減輕中年IA術(shù)后患者疾病不確定感、提高患者自我效能感與希望水平,但本研究樣本量較少,且年齡集中于40～60歲,未來可擴大樣本量與研究人群進行更加深入的研究,為IA術(shù)后患者情緒管理提供經(jīng)驗與參考。