徐云云，曹璐娟，謝冰雪，姚 熒，袁文博，陸子紅，姜孫旻，尹 弟，汪東旭

1江南大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，無錫 214000；2無錫市藥品安全檢驗(yàn)檢測(cè)中心，無錫 214000；3江南大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 藥學(xué)部，無錫 214000

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。輔助化療和新輔助化療是乳腺癌治療的重要環(huán)節(jié)[2]。多西他賽（docetaxel，DTX）作為紫杉醇衍生物，常用于乳腺癌輔助化療以及新輔助化療，在改善預(yù)后方面起到重要作用。然而，相對(duì)于其他紫杉醇類藥物，DTX 骨髓抑制不良反應(yīng)更為嚴(yán)重。研究顯示[3]，DTX無論聯(lián)合用藥或是單用均會(huì)引起中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（febrile neutropenia，F(xiàn)N）。為預(yù)防FN 的發(fā)生，臨床上多采用粒細(xì)胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）進(jìn)行一級(jí)或者二級(jí)預(yù)防，但G-CSF 可引起發(fā)熱、骨痛等不良反應(yīng)，甚至增加血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外大量研究表明[4-6]，DTX 穩(wěn)態(tài)血藥濃度曲線下面積（area under the curve，AUC）與其血液毒性密切相關(guān)。然而，基于AUC 與DTX 血液毒性的相關(guān)性研究眾多，AUC 的預(yù)測(cè)范圍卻不盡相同。亞洲人群與歐美人群在DTX藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）上存在區(qū)別[7]，比如日本人群使用DTX 60 mg·m-2較歐美人群使用75～100 mg·m-2時(shí)血液學(xué)毒性更高。SUN N 等[8]的一項(xiàng)研究將DTX 治療實(shí)體腫瘤AUC 的最適參考范圍設(shè)定為1.7～2.5 mg·h·L-1，但同時(shí)指出亞洲患者穩(wěn)態(tài)AUC 的最佳參考范圍并未明確，此范圍為根據(jù)人群穩(wěn)態(tài)AUC 平均值的設(shè)定范圍。因此，有必要對(duì)DTX 最佳穩(wěn)態(tài)AUC 范圍進(jìn)行進(jìn)一步的研究，而穩(wěn)態(tài)AUC 與骨髓抑制相關(guān)性可能為臨床評(píng)估血液毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。同時(shí)，本項(xiàng)目擬通過探討穩(wěn)態(tài)AUC 較低的患者能否避免預(yù)防性使用GCSF，以達(dá)到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及減少不良反應(yīng)的目的。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

本研究經(jīng)無錫市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查批準(zhǔn)，選取2019 年6 月～2021 年6 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院女性乳腺癌患者101 例。

病例篩選條件：①病理診斷為乳腺惡性腫瘤，乳腺癌術(shù)后Ⅰ～Ⅲ期接受輔助化療或新輔助化療患者；②化療方案為A（E）C-T 方案[多柔比星（表柔比星）聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫DTX 100 mg·m-2]或TC（DTX 75 mg·m-2聯(lián)合環(huán)磷酰胺）方案；③年齡20～80 歲之間；④心、腎、肝、肺功能正常；⑤體力狀況評(píng)分0～2分；⑥血常規(guī)結(jié)果取自于化療后2～28 d，若多次復(fù)查，取最低一次作為骨髓抑制結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均使用A（E）C→T 或TC 治療方案一線化療，每周期第1 天DTX 靜脈滴注1 h；21 天為l 周期。

1.2.2 采血點(diǎn)的設(shè)計(jì)及治療藥物濃度監(jiān)測(cè)

采血點(diǎn)的設(shè)計(jì)[4]：監(jiān)測(cè)血樣1 于DTX 滴注結(jié)束前10 min～滴注結(jié)束采集；監(jiān)測(cè)血樣2 于DTX 滴注結(jié)束后30～60 min 內(nèi)采集。兩份血樣的采集量均為2～3 mL，置于EDTA 抗凝采血管中，3000 r·min-1離心10 min，取200 μL 血漿置入離心管內(nèi)，于2～8℃冷藏待測(cè)。同時(shí)詳細(xì)記錄患者的采血時(shí)間點(diǎn)，用于穩(wěn)態(tài)AUC 計(jì)算。

實(shí)驗(yàn)方法：采用多西紫杉醇檢測(cè)試劑盒[復(fù)興診斷科技（泰州）有限公司]膠乳免疫比濁法測(cè)定患者靜脈輸注DTX 后的血藥濃度，采用MyCare 藥物暴露計(jì)算軟件（Saladax 公司）計(jì)算DTX 穩(wěn)態(tài)AUC。

1.2.3 血液學(xué)毒性相關(guān)性評(píng)估 化療后骨髓抑制分級(jí)采用世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，即0 級(jí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2.0×109/L，血紅蛋白≥110 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L；Ⅰ級(jí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.0～3.9）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.5～1.9）×109/L，血紅蛋白95～109 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)（75～99）×109/L；Ⅱ級(jí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2.0～2.9）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.0～1.4）×109/L，血紅蛋白80～94 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)（50～74）×109/L；Ⅲ級(jí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.0～1.9）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.5～0.9）×109/L，血紅蛋白65～79 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)（25～49）×109/L；Ⅳ級(jí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0 × 109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L，血紅蛋白＜65 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)＜25×109/L。

對(duì)101 例患者進(jìn)行血液毒性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析穩(wěn)態(tài)AUC 與血液毒性是否存在相關(guān)性。

1.2.4 對(duì)于安全窗內(nèi)患者進(jìn)行是否使用粒細(xì)胞刺激因子進(jìn)行評(píng)估 評(píng)估在安全窗范圍內(nèi)，是否使用G-CSF 者之間骨髓抑制發(fā)生率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)說明：①若患者化療前呈現(xiàn)骨髓抑制狀態(tài)，則此次化療后骨髓抑制程度認(rèn)定為化療后-化療前骨髓抑制級(jí)別；②穩(wěn)態(tài)AUC 計(jì)算結(jié)果，對(duì)于血藥濃度較低患者，低于計(jì)算限制下限數(shù)據(jù)無法計(jì)算出具體數(shù)值，標(biāo)記為穩(wěn)態(tài)AUC ＜1 mg·h·L-1，用于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，按1 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集患者數(shù)據(jù)101 例，平均年齡為（55.70±10.58）歲；A（E）C-T 56 例，TC 45 例；臨床診斷為乳腺癌術(shù)后Ⅰ～Ⅲ期接受輔助化療或新輔助化療患者；化療次數(shù)為1～4 次[A（E）C-T 按DTX 開始起計(jì)算]；未預(yù)防性使用G-CSF 患者11 例，一級(jí)預(yù)防患者83 例，二級(jí)預(yù)防患者7 例。

2.2 DTX 穩(wěn)態(tài)AUC 分布情況

所有患者均完成了標(biāo)準(zhǔn)劑量的DTX 靜脈滴注。監(jiān)測(cè)血樣1 濃度范圍為295～1300 ng·mL-1，監(jiān)測(cè)血樣2 濃度范圍為34～345 ng·mL-1，經(jīng)計(jì)算，患者穩(wěn)態(tài)AUC 范圍為（＜1.0～3.0）mg·h·L-1，平均值為（1.59±0.46）mg·h·L-1，個(gè)體間最大差距大于3 倍，見圖l?；颊唛g穩(wěn)態(tài)AUC 的變異系數(shù)（coefficient of variation，CV%）為29%，可見基于體表面積給藥的DTX血藥濃度穩(wěn)態(tài)AUC 差異較大。

圖1 乳腺癌患者穩(wěn)態(tài)AUC 分布情況

2.3 骨髓抑制發(fā)生情況

本研究中89%的患者化療后應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子（recombinant human granulocyte colonystimulating factor，rhG-CSF）2～5 μg·kg-1或聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子（pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，PEGrhG-CSF）6 mg 進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一級(jí)預(yù)防，6.9%（7/101）患者接受了二級(jí)預(yù)防。骨髓抑制發(fā)生率為17.8%（18/101），嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率為5.9%（6/101）。0～Ⅱ度骨髓抑制與Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制患者穩(wěn)態(tài)AUC 之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033），0～Ⅱ度骨髓抑制患者穩(wěn)態(tài)AUC 為（1.56±0.46）mg·h·L-1，Ⅲ～Ⅳ度穩(wěn)態(tài)AUC為（1.93±0.17）mg·h·L-1，不同程度骨髓抑制患者穩(wěn)態(tài)AUC值見表1。

表1 不同程度骨髓抑制患者穩(wěn)態(tài)AUC 范圍（n=101）

2.4 DTX 安全窗的推算

參照多西紫杉醇檢測(cè)試劑盒[復(fù)興診斷科技（泰州）有限公司]提供的DTX 參考范圍進(jìn)行穩(wěn)態(tài)AUC分組，該公司采用四分位法對(duì)來源于25 家綜合三甲醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將DTX分為＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1及＞3.0 mg·h·L-1組，由于本研究中并未出現(xiàn)＞3.0 mg·h·L-1，因此將數(shù)據(jù)分為＜1 mg·h·L-1、1～1.6 mg·h·L-1、1.7～2.5 mg·h·L-1、2.6～3.0 mg·h·L-1組進(jìn)行分析。穩(wěn)態(tài)AUC 與骨髓抑制發(fā)生頻率相關(guān)性見表2。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示穩(wěn)態(tài)AUC ≤1.6 mg·h·L-1與穩(wěn)態(tài)AUC ≥1.7 mg·h·L-1嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017），不同穩(wěn)態(tài)范圍之間骨髓抑制的發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），因此，穩(wěn)態(tài)AUC ≤1.6 mg·h·L-1患者出現(xiàn)嚴(yán)重血液毒性風(fēng)險(xiǎn)更低，但從治療藥物濃度監(jiān)測(cè)的經(jīng)驗(yàn)來講，濃度過低有可能導(dǎo)致療效不足，因此推薦穩(wěn)態(tài)AUC ≥1 mg·h·L-1作為參考下限。綜上所述，DTX 安全窗推薦范圍為1～1.6 mg·h·L-1。

表2 AUC 與骨髓抑制發(fā)生頻率相關(guān)性（n=101）

2.5 對(duì)于DTX 穩(wěn)態(tài)AUC 1～1.6 mg·h·L-1 時(shí)GCSF 的應(yīng)用

本研究對(duì)DTX 穩(wěn)態(tài)AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44例患者進(jìn)行分析，其中7 例未使用G-CSF 患者中1例發(fā)生骨髓抑制現(xiàn)象，37 例使用G-CSF 患者中6 例出現(xiàn)骨髓抑制，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.693。

3 討論

根據(jù) 《CSCO 乳腺癌診療指南》（2020 年）[2]，A（E）C-T（1A）及TC（1A）方案為乳腺癌術(shù)后常見輔助化療方案，DTX 在改善患者預(yù)后方面起了重要作用。然而，DTX 血液毒性顯著，研究報(bào)道[2]，23.4%的患者在DTX 化療中呈現(xiàn)出Ⅳ級(jí)毒副作用，并呈現(xiàn)劑量限制性[4]。目前，針對(duì)DTX 出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制的現(xiàn)象，可預(yù)防性應(yīng)用G-CSF，因此嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率大大降低（1%～7%）[9-11]。根據(jù)《腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治專家共識(shí)》（2019 年），TC 方案及AC-T 方案伴有高危因素患者可進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；而對(duì)于既往發(fā)生過FN 患者可進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。本研究中89%的患者化療后應(yīng)用rhG-CSF 或PEG-rhGCSF 進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，其中，82.2%（83/101）患者接受了一級(jí)預(yù)防，6.9%（7/101）患者接受了二級(jí)預(yù)防。骨髓抑制患者發(fā)生率為17.8%（18/101），嚴(yán)重骨髓抑制發(fā)生率為5.9%（6/101），但與實(shí)際嚴(yán)重不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)據(jù)比較，此數(shù)據(jù)可能略高于臨床實(shí)際情況，可能原因?yàn)榕R床醫(yī)師開具治療藥物濃度監(jiān)測(cè)時(shí)，多考慮為具有高危因素患者開具，因此發(fā)生率略高于正常數(shù)值。

基于體表面積（body surface area，BSA）制定的給藥劑量由于患者個(gè)體差異可使其藥代動(dòng)力學(xué)表征藥時(shí)穩(wěn)態(tài)AUC 差距最高可達(dá)到7 倍，總體清除率（clearance，CL）差距最高可達(dá)到10 倍[12]。本研究中個(gè)體間最大差距大于3 倍，見圖l，由于數(shù)據(jù)中存在穩(wěn)態(tài)AUC ＜1 mg·h·L-1的情況，而這部分?jǐn)?shù)據(jù)由于DTX 血藥濃度較低，低于計(jì)算限制下限數(shù)據(jù)無法計(jì)算出具體穩(wěn)態(tài)AUC 數(shù)值，因此只能得出個(gè)體間最大差距大于3 倍的結(jié)論。本研究患者間穩(wěn)態(tài)AUC的CV%大于29%，可見基于BSA 給藥的DTX 血藥濃度穩(wěn)態(tài)AUC 差異較大。0～Ⅱ級(jí)骨髓抑制與Ⅲ～Ⅳ級(jí)骨髓抑制的患者之間穩(wěn)態(tài)AUC 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基于DTX 劑量與穩(wěn)態(tài)AUC 的相關(guān)性研究眾多，但是穩(wěn)態(tài)AUC 的波動(dòng)范圍卻不盡相同（見表3）。目前，臨床上應(yīng)用的參考范圍為試劑公司推薦的1.7～2.5 mg·h·L-1，但此范圍與臨床實(shí)踐存在一定的差異，從研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，乳腺癌患者DTX的穩(wěn)態(tài)AUC 參考范圍相對(duì)較低，更符合臨床工作實(shí)踐。此外，此研究提供了每段參考范圍骨髓抑制發(fā)生頻率，醫(yī)生可通過血液毒性發(fā)生頻率對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，從而作出更精準(zhǔn)的預(yù)判。

表3 多西他賽穩(wěn)態(tài)AUC 范圍值

對(duì)于穩(wěn)態(tài)AUC ＜1 mg·h·L-1的患者，并未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制發(fā)生，但穩(wěn)態(tài)AUC 較低考慮可能影響療效[8]。研究者接下來擬通過將新輔助化療患者作為研究對(duì)象，新輔助化療可更為直觀地評(píng)估腫瘤縮小情況，進(jìn)而分析穩(wěn)態(tài)AUC 與療效之間的關(guān)聯(lián)性。綜合療效及骨髓抑制發(fā)生率，本研究推薦乳腺癌患者DTX 安全窗為1～1.6 mg·h·L-1。

對(duì)于DTX 穩(wěn)態(tài)AUC 介于1～1.6 mg·h·L-1的患者，臨床藥師研究分析能否避免采用G-CSF 進(jìn)行預(yù)防。指南指出對(duì)于高FN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，F(xiàn)N 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超過20%，中FN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者，F(xiàn)N 發(fā)生率為10%～20%，因此仍有80%左右患者可能無需預(yù)防性應(yīng)用G-CSF。本研究對(duì)于DTX 穩(wěn)態(tài)AUC 1～1.6 mg·h·L-1的44 例患者進(jìn)行分析，并未發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用G-CSF 組與非預(yù)防使用組存在顯著性差異，然而，研究病例數(shù)量有限，研究者擬通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以明確此觀點(diǎn)。rhG-CSF 一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是PEG-rhG-CSF，價(jià)格昂貴，隨著醫(yī)保政策的更新，降低患者平均費(fèi)用成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療評(píng)估指標(biāo)，若通過治療藥物監(jiān)測(cè)的方法為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，則有利于醫(yī)保政策實(shí)施。同時(shí)，GCSF 的應(yīng)用可能增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子說明書，9.6%的患者可能發(fā)生不良反應(yīng)，其中以發(fā)熱以及背痛、骨痛等為顯著；此外，有研究認(rèn)為乳腺癌患者應(yīng)用G-CSF 可能使治療相關(guān)性血液系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)升高，這些血液系統(tǒng)腫瘤包括急性髓細(xì)胞性白血病、骨髓增生異常綜合征以及急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴細(xì)胞淋巴瘤[9]，若通過治療藥物監(jiān)測(cè)方式避免患者非必要G-CSF應(yīng)用，則可降低此類嚴(yán)重不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，本研究認(rèn)為DTX 安全窗參考范圍為穩(wěn)態(tài)AUC 1～1.6 mg·h·L-1，在此參考范圍內(nèi)，患者可考慮無需預(yù)防性應(yīng)用粒細(xì)胞刺激因子，此結(jié)論仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行評(píng)估。