譚華清，鮑海華*，曹云太，夏弘婧，付詩晗

0 前言

SAPHO（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosisosteitis）綜合征是一種慢性自身免疫性疾病，該綜合征是滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨 肥 厚（hypemstosis）和 骨 髓 炎（osteitis）的簡稱，其特征是皮膚改變及骨關節(jié)炎癥[1]。此概念在1987 年被提出來，是一組病因不明、關聯(lián)不明確、跨越不同年齡和性別群體的炎性骨皮膚疾病[2]。多年以來，醫(yī)學界解開SAPHO綜合征的復雜性取得了一些進展。先前的一些研究表明[3-6]，CT可以提供胸骨病變的詳細情況，MRI 常用于評估骨和軟組織受累，PET-CT顯像可檢測和定位炎癥病變，用于SAPHO綜合征的早期診斷和評估。盡管取得了一些研究成果，但先前對SAPHO綜合征的研究主要集中在影像學表現(xiàn)總結上，未進一步探索影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、疾病活動和治療反應之間的相關性。先前研究在很大一部分SAPHO綜合征患者中觀察到胸骨受累，包括胸骨柄肥大，然而，胸骨柄肥大是否與疾病持續(xù)時間存在一定關系尚不清楚。本研究旨在初步探索SAPHO綜合征患者胸骨柄肥大與病程時間的關系，填補這一空白；并進一步結合不同成像模式的優(yōu)勢對SAPHO綜合征進行更全面的評估，以提高對本病的認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)青海大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：P-SL-2022-008。

回顧性分析2021 年1 月至2022 年9 月就診于我院的SAPHO 綜合征患者資料24 例。納入標準：符合NGUYEN 等[1]在2012 年提出的診斷標準，滿足以下四個條件之一即可確診SAPHO綜合征。（1）骨關節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；（2）骨關節(jié)表現(xiàn)+掌跖膿皰?。唬?）骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；（4）慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。排除標準：（1）骨感染性疾病；（2）骨腫瘤；（3）胸鎖關節(jié)結核；（4）纖維結構不良；（5）佩吉特骨病。

1.2 影像資料采集

24 例患者均接受前胸部、脊柱的CT 和MRI 檢查，共獲得前胸部、脊柱影像資料各48例；22例患者接受骶髂關節(jié)CT 檢查，23 例患者接受骶髂關節(jié)MRI 檢查，共計骶髂關節(jié)影像資料45例。

1.3 檢查方法

CT 檢查采用美國GE Revolution 256 排512 層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù):掃描管電壓120 kV，管電流250-500 mA，管轉速0.5 s/r，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.25 mm，探測器覆蓋范圍40 mm或80 mm。

MRI 檢查采用德國Siemens Prisma 3.0 T 磁共振掃描儀。患者取仰臥位，采用32通道脊柱線圈，掃描以下序列：T1WI、T2WI、T2WI-短時翻轉恢復（short time inversion recovery, STIR）。 T1WI、T2WI、T2WI-STIR序列層厚均為5 mm，距離因子為30%，層間距為1.5 mm。T1WI 序列其他參數(shù)：TR 1900 s，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣256×256；T2WI序列其他參數(shù)：TR 3790 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣256×256；T2WI-STIR 序列其他參數(shù)：TR 5000 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩 陣256×256。

1.4 圖像評估

由兩名放射科醫(yī)師（工作年限分別為3 年、5 年）共同閱片，有爭議的地方再由一名擁有10 年以上工作經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師（主任醫(yī)師）進行閱片，最終協(xié)商統(tǒng)一結果。（1）分析SAPHO綜合征受累分布：前胸壁、脊柱和骶髂關節(jié)受累分布情況。（2）影像學特征：①骨質改變（骨質硬化、骨質侵蝕、骨髓水腫和脂肪沉積等）；②關節(jié)受累改變（狹窄、融合）。（3）兩名醫(yī)師在胸部CT 圖像上對胸骨柄最大寬度、厚度分別進行測量，然后計算兩名醫(yī)師測量結果的平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 26.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）[n(%)]表示，進行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學及臨床特征

入組24 例SAPHO 綜合征患者，其中女17 例，男7 例，年齡范圍18-58 歲，發(fā)病年齡（37.71±11.61）歲，中位年齡35.50 歲。病程時間范圍為1 個月至34 年不等。其中22 例患者臨床表現(xiàn)包括皮疹、骨痛和咽部不適感，分別為7 例、19 例、17 例?；颊咂ふ畎ㄕ契拍摪挷　畀徍秃瓜傺?，其中掌跖膿皰病7 例。骨痛部位涉及前上胸部、脊背部、腰骶部和外周骨關節(jié)，10例患者以前上胸部受累為特征。5例患者表現(xiàn)為全身游走性骨痛。無皮膚損害的患者5例。

2.2 影像學檢查結果

SAPHO綜合征涉及的胸前壁結構包括胸骨、鎖骨、胸鎖關節(jié)、第一胸肋關節(jié)和胸骨柄體連接處。脊椎節(jié)段包括頸椎、胸椎、腰椎和骶尾部，其中胸椎和腰椎節(jié)段最常見，分別占41.7%（10/24）、45.8%（11/24）。研究中觀察到的常見特征包括骨質硬化、骨質侵蝕、骨髓水腫和脂肪沉積，關節(jié)的狹窄或融合，還可見關節(jié)積液和脊柱椎旁骨化改變（圖1、2）。前胸壁、骶髂關節(jié)骨質硬化病變出現(xiàn)率分別為79.2%（19/24）、79.2%（19/24），出現(xiàn)率均高于脊柱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。骨質侵蝕病變前胸壁出現(xiàn)率為50.0%（12/24），出現(xiàn)率高于脊柱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。脂肪沉積在脊柱出現(xiàn)率為58.3%（14/24），出現(xiàn)率高于前胸壁、骶髂關節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

圖1 男，50 歲，診斷為SAPHO 綜合征。1A：CT 橫軸位示雙側鎖骨肥大、硬化（箭）；1B：CT 橫軸位示胸骨柄肥大、硬化，與胸鎖關節(jié)、肋骨胸骨端融合；1C：CT 矢狀位示胸骨柄體關節(jié)連接處肥大、硬化（箭）；1D：CT 矢狀位示脊柱椎旁骨化形成（箭）；1E：CT 橫軸位示右側骶髂關節(jié)髂骨面少許骨質侵蝕（箭）；1F：橫軸位T1WI 平掃示雙側鎖骨內少量脂肪沉積（箭）；1G：橫軸位T1WI 平掃示胸骨柄內不均勻脂肪沉積（箭）；1H：橫軸位T2WI 壓脂序列示右側胸鎖關節(jié)積液（箭）。Fig.1 Male, 50 years old, diagnosed with SAPHO syndrome.1A: CT transverse axis shows bilateral clavicle hypertrophy and sclerosis (arrow); 1B: CT transverse axis shows hypertrophy and sclerosis of the sternal stem, which is fused with the sternoclavicular joint and the sternal end of the ribs; 1C: CT sagittal imaging shows hypertrophy and sclerosis at the junction of the sternal stem body joint (arrow); 1D: CT sagittal imaging shows the formation of paravertebral ossification in the spine (arrow); 1E: CT transverse axis shows a slight bone erosion on the right sacroiliac joint (arrow); 1F: Transverse T1WI plain scan shows a small amount of fat deposition in both clavicles (arrow); 1G: Transverse T1WI plain scan shows uneven fat deposition within the sternal stem (arrow); 1H: Transverse axial T2WI pressure-lipid sequence shows a right sternoclavicular joint effusion (arrow).

圖2 女，55歲，診斷為SAPHO綜合征。2A：CT橫軸位示雙側第一肋骨肥大、硬化，左側合并少許骨質侵蝕（箭）；2B：橫軸位T1WI平掃示右側骶髂關節(jié)髂骨面硬化，右側髂骨不均勻脂肪沉積（箭）；2C：橫軸位T2WI壓脂序列示右側骶骨片狀骨髓水腫（箭）；2D：CT矢狀位示胸11 椎體椎角部硬化（箭）；2E：矢狀位T1WI 平掃示腰4、腰5 椎體脂肪沉積（箭）；2F：矢狀位T2WI 壓脂序列示胸11椎體椎角部骨髓水腫（箭）。Fig.2 Female, 55 years old, diagnosed with SAPHO syndrome.2A: CT transverse axial shows bilateral hypertrophy and sclerosis of the first ribs, combined with a little bone erosion on the left side(arrow); 2B: Transverse axial T1WI scan shows sclerosis of the iliac facet of the right sacroiliac joint and inhomogeneous fatty deposits in the right ilium (arrow);2C: Transverse axial T2WI pressure-lipid sequence demonstrates right sacral lamellar bone marrow edema (arrow); 2D: CT sagittal view showing sclerosis of the vertebral horn of the thoracic 11 vertebrae (arrow); 2E: Sagittal T1WI scan shows fat deposits in the lumbar 4 and lumbar 5 vertebral bodies (arrow); 2F: Sagittal T2WI pressure-lipid sequence shows bone marrow edema in the vertebral horn of thoracic 11 vertebrae (arrow).

2.3 不同病程時間與胸骨柄肥大的相關分析

將患者病程時間分為≤5 年，＞5 年。按圖3 所示在胸部CT 圖像上對24 例患者胸骨柄最大寬度、厚度進行測量。比較不同病程時間患者胸骨柄寬度、厚度、年齡、性別，以及各部位受累分布上差異是否有統(tǒng)計學意義。病程時間＞5 年的患者在胸骨柄厚度、胸鎖關節(jié)受累率上高于病程時間≤5 年的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.023,P=0.020）。在其他指標及受累部位上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2、表3。

表3 不同病程時間患者病變受累分布情況Tab.3 Distribution of lesion involvement by duration of disease

圖3 胸骨柄寬度和厚度在胸部CT圖像上的測量方式示意圖。Fig.3 Schematic illustration of the way the width and thickness of the sternal stem is measured on a CT image of the chest.

胸骨柄寬度及厚度與病程之間的關系見圖4。盡管部分病程時間＞5 年的患者，胸骨柄寬度和厚度明顯增加，但散點圖的分布沒有明顯的規(guī)律性。胸骨柄寬度（r2=0.003,P=0.815）和胸骨柄厚度（r2=0.035,P=0.379）的變化與病程無相關性。上述研究表明胸骨柄寬度和厚度變化與病程時間長短沒有必然聯(lián)系，病程時間長可能更易導致胸骨柄厚度發(fā)生變化。

圖4 胸骨柄寬度（4A）和厚度（4B）與病程之間關系的散點圖。圖中每個點代表一名患者。Fig.4 Relationship between sternal stalk width (4A) and thickness (4B) and disease duration.Each point of the scatterplot represents one patient.

3 討論

本研究基于SAPHO 綜合征患者的胸部CT 圖像，測量了患者胸骨柄最大寬度和厚度，探討了病程時間和胸骨柄肥大之間的關系。同時我們對影像學表現(xiàn)進行了評估，本研究觀察到骨質硬化和骨質侵蝕病變在前胸壁的發(fā)生率更高，脂肪沉積病變在脊柱中更常見。病程超過5 年的患者更易引起胸骨柄厚度的變化并且胸鎖關節(jié)受累率更高。本研究首次關注了SAPHO 綜合征患者的病程與胸骨柄肥大之間的關系。這些信息有助于對受影響的個體進行準確診斷，有助于在臨床實踐中監(jiān)測和管理病情。

3.1 SAPHO綜合征的發(fā)病機制及臨床特征

SAPHO綜合征最初被歸為脊柱關節(jié)病或銀屑病關節(jié)炎的一種類型，但有學者認為應歸為單獨一類疾病[7]。SAPHO綜合征的發(fā)病機制尚不清楚，盡管幾項研究表明其與遺傳易感性和丙酸痤瘡桿菌感染有關[8]。

本研究對象的人口統(tǒng)計學特征與其他有關文獻[9-10]報道的結果一致。但值得注意的是本研究中女性略多見。關于患者的臨床表現(xiàn)，骨關節(jié)癥狀往往是逐漸發(fā)展的，受影響區(qū)域表現(xiàn)為疼痛、壓痛、晨僵和腫脹[11]。在PRZEPIERA-B?DZAK 等[12]的一項研究中，96.1%的患者出現(xiàn)胸鎖關節(jié)疼痛性腫脹。本研究中，41.7%的患者出現(xiàn)胸部區(qū)域痛，可能是因為一些患者處于疾病的早期階段，骨痛尚不明顯或被忽視。皮膚表現(xiàn)包括掌跖膿皰病、痤瘡和化膿性皮炎等[13]。大約20%的患者沒有出現(xiàn)皮膚變化[14]，這與本研究結果基本一致。

3.2 SAPHO綜合征的影像學特征

（1）前胸壁受累：前胸壁是最常見的受累部位，約65%-90%的患者受到影響[15]。雙側胸鎖骨、胸骨柄體關節(jié)、胸肋關節(jié)和肋軟骨是常見受累部位[16]。胸骨柄是重要的解剖學標志，SAPHO 綜合征患者該結構常發(fā)生肥大、硬化[17]。X線和CT是評估骨肥大和骨炎的經(jīng)典選擇，顯示受累骨骼和關節(jié)的結構變化，MRI 可用于評估活動性病變[18]。本研究CT 和MRI 觀察到的前胸壁受累影像學特征與之前研究結果一致[5,19-20]。前胸壁骨質硬化和骨質侵蝕病變的發(fā)生率更高，表明這些區(qū)域更容易受到SAPHO 綜合征病理變化的影響。重要的是，本項研究發(fā)現(xiàn)，病程較長的患者胸骨柄厚度更易發(fā)生變化。因此監(jiān)測胸骨柄的厚度可能是評估疾病進展和確定治療干預有效性的有用工具。然而，本研究沒有發(fā)現(xiàn)胸骨柄寬度和厚度的變化與病程之間存在相關性，提示其他因素可能在胸骨柄肥大中起重要作用。需要進一步研究來探索胸骨柄受累的潛在機制并確定其他預測因素。胸鎖關節(jié)SAPHO 綜合征的受累先前已有報道，CAO 等[21]將SAPHO 綜合征分為三型，發(fā)現(xiàn)胸鎖型病程明顯長于肋型和脊柱型，他們同時發(fā)現(xiàn)胸鎖型受累率較低，這與本研究結果類似。表明胸鎖關節(jié)受累可能是病程時間長的重要標志。此外，有研究[22]認為胸鎖關節(jié)受累的患者有更嚴重的骨損傷。這突出了在評估和管理SAPHO綜合征患者時要考慮胸鎖關節(jié)受累的重要性。

（2）脊柱受累：脊柱是第二常見受累部位，約1/3 的患者受累[23]。本研究中胸椎和腰椎主要受累，這與既往研究一致[24]。影像學表現(xiàn)類似于非特異性脊柱炎，如局部骨質侵蝕、終板硬化和骨髓水腫[25]。椎角部主要受累，MRI 表現(xiàn)為骨髓水腫信號或對比增強[26]，這與本研究脊柱受累特征一致。其病理過程為附著點炎，類似于脊柱前角Romanus 病灶[25]。本研究中，椎旁骨化并不常見，其特征是在椎骨之間形成骨橋。

（3）骶髂關節(jié)受累：骶髂關節(jié)受累發(fā)生在13%-52%的SAPHO 綜合征患者中，表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎、骨質硬化、骨質侵蝕和強直[19-20]。本研究中，SAPHO綜合征患者骶髂關節(jié)影像學特征符合上述改變，MRI 上表現(xiàn)為骨髓水腫，不均質的脂肪沉積，有研究[26]認為導致這種脂肪沉積是由于炎癥發(fā)作。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究有一定局限性：（1）樣本量不大，無法對病程時間做更多分組，可能會影響研究結果的可推廣性；（2）不同時間段的病程劃分，可能會對研究結果造成一定影響。我們接下來會收集更多病例，對分組進行更細致劃分，納入更多臨床指標，進一步探討病程時間的影響因素。

4 結論

綜上所述，本研究總結了24 例SAPHO 綜合征患者的影像學表現(xiàn)和病變分布，發(fā)現(xiàn)前胸壁骨硬化和骨侵蝕病變常見，脊柱易出現(xiàn)脂肪沉積病變。病程超過5 年的患者胸骨柄厚度增加和胸鎖關節(jié)受累率更高。本研究有助于評估疾病嚴重程度和進展的潛在因素，可隨著時間的推移監(jiān)測對治療的反應。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：鮑海華設計本研究的方案，對稿件重要內容進行了修改；譚華清起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；曹云太設計本研究的方案，對稿件重要內容進行了修改，獲得了青海省“昆侖英才·高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”計劃和青海省科技計劃基金項目資助；夏弘婧、付詩晗獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內容進行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。