王思思,程曉英,黃凌斐,王詼譯,汪 偉,王曉豪,李甫棒

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 1. 醫(yī)務(wù)科; 2. 質(zhì)量管理辦公室; 3. 藥劑科,浙江杭州 310052)

抗菌藥物在兒童感染性疾病中使用廣泛,然而兒童的生理系統(tǒng)和器官尚未發(fā)育完全,特殊狀態(tài)使得兒童在抗菌藥物使用過程中,用藥復(fù)雜性和安全性風(fēng)險(xiǎn)比成人更高[1]。同時,伴隨抗菌藥物的廣泛使用,耐藥問題日漸突出[2],盡管國家相繼出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級管理制度》《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》等抗菌藥物使用管理相關(guān)文件,但兒童群體的抗菌藥物不合理應(yīng)用以及不容忽視的耐藥現(xiàn)象仍是亟待解決的難題。

抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship, AMS)是抗菌藥物管理策略之一,已被許多國家和地區(qū)推行[3-4]。AMS模式通過行政管控和感染控制參與,建立以感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗(yàn)人員、臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系。近幾年我國不少兒童醫(yī)院也引入了AMS模式,在促進(jìn)抗菌藥物合理使用,遏制細(xì)菌耐藥方面取得了一定的成效[5]。

本研究基于浙江省某三級甲等兒童醫(yī)院,該醫(yī)院擁有核定床位1 900張,2022年度門急診量超過330萬人次,收治住院患者8.3萬人次,開展手術(shù)3.81萬人次,是浙江省成立最早、規(guī)模最大的三級甲等綜合性兒童醫(yī)院。本文總結(jié)該兒童醫(yī)院以AMS團(tuán)隊(duì)為核心的抗菌藥物管理體系,開展以抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density, AUD)為抓手的兒童患者抗菌藥物合理使用管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),著重探討如何協(xié)調(diào)AMS相關(guān)學(xué)科更高效地合作,提升兒童專科醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用水平,減少細(xì)菌耐藥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)狀 通過該院管理運(yùn)營決策分析系統(tǒng)(BI)提取2021年全年住院患者病歷86 136份,以醫(yī)院AUD,即每100例患者每日消耗抗菌藥物的限定日劑量數(shù)(defined daily doses, DDDs),重點(diǎn)對醫(yī)院抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo),包括抗菌藥物使用率、治療使用抗菌藥物前微生物送檢率、醫(yī)院感染例次率、多重耐藥菌檢出率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口感染發(fā)病率等進(jìn)行分析。2021年全院抗菌藥物DDDs為24.83,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過《國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》規(guī)定的兒童醫(yī)院DDDs≤20的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 發(fā)現(xiàn)問題并分析原因 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)AMS工作的全面協(xié)調(diào),由抗感染專家(感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等)、微生物專家、臨床藥師、醫(yī)院感染防控專家、信息中心、質(zhì)量管理辦公室等多個部門成員共同參與,組建AMS團(tuán)隊(duì)。

首先在BI信息系統(tǒng)中提取各科室2021年度DDDs實(shí)際值,由抗菌藥物點(diǎn)評專家組對各科室的抗菌藥物合理使用情況,包括抗菌藥物品種選擇、用藥時機(jī)、用藥方式、用藥療程等進(jìn)行摸底點(diǎn)評,同時各科室提交自查報(bào)告。資料收集完成后AMS團(tuán)隊(duì)召開專題會議開展綜合分析,經(jīng)討論認(rèn)為該院抗菌藥物應(yīng)用中存在以下主要問題:①抗菌藥物使用無指征;②抗菌藥物使用時間過長;③抗菌藥物選用不適宜;④抗菌藥物過度聯(lián)用;⑤外科手術(shù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理;⑥信息化技術(shù)支撐較為薄弱。圍繞上述問題,AMS團(tuán)隊(duì)通過頭腦風(fēng)暴及魚骨圖,總結(jié)歸納出以下四方面原因,見圖1。

圖1 兒童醫(yī)院AUD高的原因分析魚骨圖

1.3 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)《國家抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求》規(guī)定的兒童醫(yī)院抗菌藥物DDDs標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定2022年全院AUD目標(biāo)值:DDDs≤20。進(jìn)一步實(shí)行分級分科管理,將目標(biāo)細(xì)化至各個科室,制定科室DDDs目標(biāo)值。以2021年各科室DDDs實(shí)際值為基礎(chǔ),由抗菌藥物點(diǎn)評專家組對各科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行摸底點(diǎn)評,并由臨床藥師定量分析各科室抗菌藥物使用的品種、用法、用量、療程等方面可改進(jìn)的空間,綜合考慮點(diǎn)評專家和臨床藥師的評估結(jié)果,判定抗菌藥物不合理使用問題修正后各科室DDDs可實(shí)現(xiàn)的下降比例,最終結(jié)合2022年醫(yī)院發(fā)展重點(diǎn)和科室自行上報(bào)的收治病種變動計(jì)劃等具體情況,個體化設(shè)定各科室2022年DDDs目標(biāo)值。如科室17,2021年DDDs實(shí)際值為15.7,點(diǎn)評專家組和臨床藥師根據(jù)以往病歷記錄評估認(rèn)為該科室抗菌藥物的使用基本合理,根據(jù)醫(yī)院對感染樓硬件建設(shè)規(guī)劃,2022年腦炎患者將收治至科室17,綜合以上因素最終確定該科室2022年的DDDs目標(biāo)值為18,可較2021年實(shí)際值有所提高。

1.4 擬定對策及實(shí)施 針對導(dǎo)致AUD高的原因,制定相應(yīng)整改策略,自2022年1月起實(shí)施并貫穿全年。

1.4.1 構(gòu)建以AMS為核心的管理團(tuán)隊(duì) AMS團(tuán)隊(duì)以行政和醫(yī)院感染管控為主導(dǎo),抗感染人員、微生物人員、臨床藥師、信息人員各司其職、緊密合作,團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及具體職能見圖2。同時加強(qiáng)AMS團(tuán)隊(duì)內(nèi)部建設(shè),定期舉行會議討論改進(jìn)措施,充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢,實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理精細(xì)化、科學(xué)化。

圖2 該院AMS團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及具體職能

1.4.2 完善相關(guān)制度建設(shè) 依據(jù)國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件精神,出臺一系列管理制度與行動計(jì)劃,包括《浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物推薦方案》,以及“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動計(jì)劃。同時,依據(jù)該院《超說明書用藥管理制度與申請流程》,對兒童患者使用氨基糖苷類、喹諾酮類、替加環(huán)素等抗菌藥物的超說明書用藥流程進(jìn)一步規(guī)范。

1.4.3 落實(shí)抗菌藥物點(diǎn)評及反饋 AMS團(tuán)隊(duì)牽頭建立抗菌藥物合理使用點(diǎn)評專家組,并制定標(biāo)準(zhǔn)化的《圍手術(shù)期用藥評分表》和《治療用藥評分表》,統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。專家組每季度對各臨床科室抗菌藥物使用進(jìn)行點(diǎn)評并在全院臨床科主任會議上進(jìn)行匯報(bào)反饋。醫(yī)務(wù)科對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物不合理應(yīng)用問題和DDDs值未達(dá)標(biāo)科室進(jìn)行及時反饋,督促科室實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。整個點(diǎn)評過程實(shí)施閉環(huán)管理,旨在精準(zhǔn)定位各科室不足之處,針對性制定指導(dǎo)方案。

1.4.4 加強(qiáng)抗菌藥物知識培訓(xùn) 定期開展全院性講座、學(xué)術(shù)沙龍、學(xué)術(shù)會議等線上和線下培訓(xùn),加強(qiáng)抗菌藥物合理使用學(xué)習(xí)。由醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)管辦、藥劑科制作抗菌藥物DDDs培訓(xùn)課件,重點(diǎn)在于DDDs計(jì)算方法及影響因素等共性化內(nèi)容,相關(guān)資料編制為視頻發(fā)放給全院。同時醫(yī)務(wù)科牽頭對接各臨床科室分別進(jìn)行學(xué)習(xí),解決抗菌藥物具體應(yīng)用中的個性化問題。例如針對泌尿外科、耳鼻喉科、普外科等圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用比例較高的科室,臨床藥師一對一入科,結(jié)合科室收治病種對抗菌藥物的選擇、用量、療程等展開相應(yīng)培訓(xùn)。培訓(xùn)后醫(yī)生需通過考核才能取得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。

1.4.5 提升信息系統(tǒng)效能 ①在合理用藥決策系統(tǒng)基礎(chǔ)上升級信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)電子審方、抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制及抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測,同時增加處方前置審核以及抗菌藥物使用療程、劑量、標(biāo)本送檢等相關(guān)的信息提示,并在臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system, CDSS)中增加抗菌藥物合理使用的相應(yīng)規(guī)則,通過主動提示、實(shí)時提醒的方式加強(qiáng)并促進(jìn)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的意識和行為。②在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)中利用信息化手段落實(shí)抗菌藥物的分級管理,根據(jù)抗菌藥物使用權(quán)限的不同對所有臨床醫(yī)生工號設(shè)定相應(yīng)限制和規(guī)則,并協(xié)助制定預(yù)防用藥、特殊用藥規(guī)則,避免特殊使用級抗菌藥物濫用。③升級院內(nèi)BI系統(tǒng),加強(qiáng)系統(tǒng)對抗菌藥物使用情況的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)能力,如對一些復(fù)合病房(如眼科/皮膚科/少兒婦科樓層),實(shí)現(xiàn)按具體科室而非樓層提取數(shù)據(jù)。在BI系統(tǒng)中建立抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表,實(shí)時統(tǒng)計(jì)、分析、評估院科兩級抗菌藥物使用率,以及AUD等管理指標(biāo),助力管理部門的決策支持,同時開放各科室抗菌藥物使用相關(guān)報(bào)表的查詢權(quán)限,推動各科室進(jìn)行有數(shù)據(jù)反饋的AMS。

1.4.6 建立量化考核體系 ①各臨床科室以科室為單位簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》,確定相關(guān)責(zé)任人,細(xì)化目標(biāo)責(zé)任書,明確本科室抗菌藥物使用分級管理、抗菌藥物使用合理性、抗菌藥物使用相關(guān)病程記錄、治療使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢等工作的具體要求。②各科室根據(jù)自身特點(diǎn)和存在的問題制定整改方案,并開展抗菌藥物合理使用的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán),整改方案及改進(jìn)結(jié)果提交醫(yī)務(wù)科,根據(jù)改進(jìn)效果制定下一輪改進(jìn)計(jì)劃。③將抗菌藥物使用率、AUD納入年終績效考核,根據(jù)兩項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)標(biāo),以及未達(dá)標(biāo)科室完成目標(biāo)值的百分比進(jìn)行量化評分,將抗菌藥物合理使用與臨床科室的績效緊密掛鉤。同時嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理獎懲制度,對未達(dá)標(biāo)科室在臨床科主任會議上通報(bào)公示并處罰,包括對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生予以警告、限期整改、暫停/取消抗菌藥物處方權(quán),涉及科室予以警告、限期整改、科主任溝通約談等。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用點(diǎn)評結(jié)果 2022年抗菌藥物合理使用點(diǎn)評專家組共點(diǎn)評23個住院科室413份病歷,各科室得分、優(yōu)秀和不合格例數(shù)見表1?？剖?、2、9、11、18和22有不合格病歷,存在抗菌藥物使用不合理的情況,需重點(diǎn)關(guān)注;科室2、4、6、7、9、10、11、20、21、22、23共計(jì)11個科室的平均分未達(dá)到90分,仍存在提升空間。

表1 2022年各科室抗菌藥物使用點(diǎn)評情況

2.2 抗菌藥物DDDs結(jié)果 2022年該院AUD從2021年的24.83 DDDs逐步下降至19.06 DDDs,達(dá)到≤20 DDDs的目標(biāo)值。2022年1月及2月的DDDs高于目標(biāo)值,9月超過目標(biāo)值0.02,其余月份均在目標(biāo)值以下。見圖3。各科室的AUD 2021年實(shí)際值、2022年目標(biāo)值和2022年實(shí)際值見表2。經(jīng)過1年的AMS實(shí)踐,16個科室完成目標(biāo),5個科室未達(dá)到目標(biāo)值但較2021年下降;2個科室較2021年有所提高?？傮w看來,AMS模式行之有效。

表2 AMS前后各科室AUD(DDDs)

圖3 全院2022年各月份AUD變化趨勢

2.3 抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較 以AUD為抓手,實(shí)行AMS為核心的抗菌藥物管理體系后,全院抗菌藥物使用合理化有所提高?？咕幬锸褂寐蕪?021年的45.74%下降至2022年的43.63%,治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率從2021年的82.01%提升至2022年的89.09%,而醫(yī)院感染例次率從2021年的3.18%下降至2022年的2.66%,以上三項(xiàng)指標(biāo)AMS前后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見表3。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)檢出率從2021年的20.00%下降至2022年的14.17%(P=0.005),其余6種多重耐藥菌的檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。多重耐藥菌的整體檢出率從2021年的12.45%下降至2022年的10.99%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),見表4。

表3 AMS前后全院抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較(%)

表4 AMS前后全院多重耐藥菌檢出率比較(%)

2.4 手術(shù)切口感染相關(guān)指標(biāo)比較 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率由2021年的27.21%下降至2022年的24.18%,但Ⅰ類切口感染發(fā)病率并未升高(P=0.205)。見表5。

表5 AMS前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率和切口感染情況

3 討論

抗菌藥物使用的管理是臨床管理中至關(guān)重要的環(huán)節(jié),AUD是抗菌藥物使用量和合理性的主要評價指標(biāo),也是國家公立醫(yī)院績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)。在兒童醫(yī)院中,往往因?yàn)槭罩尾》N、抗菌藥物品種、經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,以及抗菌藥物不合理使用,加速細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生[6]。因此,亟需行之有效的管理模式。

以AMS為核心的抗菌藥物管理,被認(rèn)為可實(shí)現(xiàn)臨床治療和感染預(yù)防的最佳效果,并減少不必要的醫(yī)療支出[4,7-8]。南通大學(xué)附屬第三醫(yī)院對創(chuàng)傷外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物針對性開展有臨床藥師參與的AMS干預(yù),一年后圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物率由59.63%下降至28.82%,給藥時機(jī)合理率由61.44%上升至84.64%,術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的維持時間<24 h的比率由57.84%提升至93.37%,而術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率由1.68%下降至0.52%[9]。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院構(gòu)建了一支由“行政+臨床+技術(shù)”組成的AMS團(tuán)隊(duì),進(jìn)行全院抗菌藥物管理,最終住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物次均費(fèi)用分別下降10.76%、41.45%,門診和急診患者抗菌藥物使用率分別下降31.59%、43.53%,與此同時醫(yī)院感染現(xiàn)患率下降37.50%,多重耐藥菌檢出率也下降9.89%[3]。另外有醫(yī)院基于多學(xué)科診療模式(MDT)開展AMS管理[10]也獲得了較好的成效,微生物標(biāo)本送檢率升至53.16%,明顯高于未實(shí)施MDT的36.52%;患者多重耐藥菌感染率由62.24% 降低至41.13%;住院患者AUD、抗菌藥物費(fèi)用也明顯降低。此外PDCA循環(huán)也被證實(shí)具有助力AMS管理的作用[11]。

2022年該院AMS團(tuán)隊(duì)結(jié)合實(shí)際情況,開展了制度建設(shè)、知識培訓(xùn)、點(diǎn)評反饋、信息賦能、量化考核等多種措施,與2021年相比,2022年全院DDDs降低目標(biāo)值以下,23個科室中21個科室的DDDs呈現(xiàn)下降趨勢,與此同時治療性使用抗菌藥物前微生物送檢率從82.01%提升至89.09%,全院抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物率均有所下降,而醫(yī)院感染例次率從3.18%下降至2.66%,多重耐藥菌檢出率從12.45%下降至10.99%,Ⅰ類切口感染率未發(fā)生變化,抗菌藥物合理使用得到了整體提升。此外,在AMS模式中技術(shù)支撐體系的建設(shè)十分關(guān)鍵,抗感染專家、微生物學(xué)專家、臨床藥師這三大技術(shù)支撐力量缺一不可,如何協(xié)調(diào)AMS相關(guān)學(xué)科間的高效合作、發(fā)揮專家的主觀能動性,也是順利推進(jìn)抗菌藥物管理的必要條件。

該院以AMS為契機(jī),在整改過程中加大了對這三大技術(shù)人員的培訓(xùn),提升了全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用的技術(shù)把控能力,并建立多個院內(nèi)抗感染相關(guān)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),搭建會診平臺,對疑難重癥患兒抗菌藥物使用予以個體化指導(dǎo),進(jìn)一步促進(jìn)多學(xué)科交流互動,有效地提升了抗菌藥物的合理使用。

該院抗菌藥物管理中仍存在一些不足:(1)雖然AMS模式在降低該院抗菌藥物DDDs上取得了一定成效,但剛剛達(dá)到兒童醫(yī)院DDDs≤20的及格線,改進(jìn)空間巨大。后續(xù)可借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn),發(fā)揮臨床藥師網(wǎng)格化管理作用[8],結(jié)合MDT模式[10]等方式,深入臨床一線進(jìn)行抗菌藥物使用精準(zhǔn)管理。(2)在AMS模式下仍有2個科室的抗菌藥物DDDs較2021年有所提高,后續(xù)需著重分析,并針對性開展PDCA循環(huán)[11]。(3)臨床醫(yī)生對抗菌藥物知識儲備仍舊不足,且各科室經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物情況較為普遍,對于抗菌藥物作用機(jī)制、品種選擇、DDDs計(jì)算方法等學(xué)習(xí)還需持續(xù)加強(qiáng)。(4)抗菌藥物管理應(yīng)盡快從“行政干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變到“多學(xué)科協(xié)作為主”的長效管理機(jī)制上,并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,探索適合自身的管理模式。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。