朱碧云，張 淳

（首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院醫(yī)學工程處，北京 100015）

住院病案首頁包含患者住院的基本信息，具備數(shù)據(jù)量大、信息相對客觀等特點，在疾病的預防診治方面具有較高的應用價值[1，2]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作為臨床常見的一種心血管病，具有發(fā)病急、進展快、危險程度高的特點，是導致心血管疾病院內死亡的主要疾病[3，4]。隨著人民生活水平不斷提高，暴露于心血管疾病危險因素的機會增加，近年來我國AMI 患者住院率和死亡率逐步升高。分析其院內死亡率及長時住院的相關影響因素，可為AMI 患者的治療及防治提供重要參考[5]。Charlson 合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）是一種應用較為普遍的合并癥評分體系，其首先根據(jù)患者所患疾病的種類數(shù)量及其嚴重程度，對合并癥進行量化，然后對疾病的死亡風險進行預測[6]。Charlson 合并癥指數(shù)對多種疾病具有較強的預測和判斷能力，如Charlson 合并癥指數(shù)對膿毒癥患者院內死亡風險的預測[7，8]，分析COVID-19 輕癥轉重癥的危險因素[9]，評估老年髖部骨折患者的預后[10]等。本研究利用患者住院病案首頁中記錄的出院其他診斷計算Charlson 合并癥指數(shù)，用以評價AMI 患者的CCI 與患者院內死亡風險及住院時長之間的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從北京市某三甲醫(yī)院2014-2016 年住院病案首頁數(shù)據(jù)庫中提取主要診斷為AMI（ICD-10 編碼為I21.0-21.3，I21.4，I21.9）的住院患者的數(shù)據(jù)，包括患者年齡、性別、出院其他診斷和住院天數(shù)、死亡等字段。共篩選得到2012 例AMI 患者，基本信息見表1。

1.2 方法 CCI[5]是一種將合并癥進行量化的評分體系，用以反映合并癥的嚴重程度，以此評估患者的病情及預后負擔。Charlson 合并癥共涉及17 大類19種疾病，每類疾病分別被賦予不同的分值：心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺部疾病、結締組織疾病、消化性潰瘍、輕度肝病和糖尿?。ú话楹喜Y）為1 分，偏癱、中重度腎病、糖尿?。ò楹喜Y）、惡性腫瘤和白血病、淋巴癌為2 分，中重度肝病為3 分，轉移癌和艾滋病為6分。一個人所患合并癥的分值之和即為其CCI 評分。根據(jù)CCI 評分，可以將合并癥嚴重程度分為4 個等級：0 分，無合并癥；1 分，輕度合并癥；2 分，中度合并癥；≥3 分，重度合并癥。在患者住院病案首頁中除了記錄患者的主要出院診斷外，還記錄了最多10個次要出院診斷。根據(jù)這些疾病的ICD-10 編碼確定屬于CCI 評分涉及的哪一種合并癥，并賦予相應評分。由于本研究以急性心肌梗死患者為研究對象，因此，在計算患者的CCI 評分時不累計心肌梗死對應的1 分。根據(jù)患者累計CCI 評分確定合并癥的程度。

1.3 觀察指標 本研究的結局包括AMI 患者發(fā)生院內死亡和住院時間超過14 d（定義為長時住院），控制患者年齡和性別兩個人口學指標，分別分析CCI評分、合并癥程度、具體19 種合并癥對這些結局的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，行獨立t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。單因素及多因素Logistic 回歸分析用于校正性別和年齡后，確定Charlson 合并癥對AMI 患者發(fā)生院內死亡和長時住院的影響。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AMI 患者基本情況及合并癥分布 2012 例AMI患者中164 例（8.15%）發(fā)生院內死亡，402 例（19.98%）住院天數(shù)超過14 d。所有AMI 患者中，合并癥出現(xiàn)比例最高的前3 類疾病是充血性心力衰竭（57.46%）、糖尿病（不伴合并癥）（35.88%）和腦血管疾?。?7.25%）。所有患者的合并癥分布情況見表2。AMI 患者合并癥分值頻數(shù)分布情況見圖1。未死亡患者中，輕度合并癥患者比例最高，為33.23%；20.78%為重度合并癥。死亡患者中，重度合并癥的患者占比最高，達到44.51%，中度合并癥占26.22%，輕度合并癥占25.00%。住院時長不足14 d的患者中，CCI 評分為0～1 分的患者占58.26%，CCI≥3 分的患者占19.81%；住院時長超過14 d 患者中，重度合并癥患者達到34.33%，中度合并癥占26.87%，輕度合并癥占28.86%。

圖1 AMI 患者合并癥分值頻數(shù)分布情況

表2 AMI 患者基線情況[n（%）]

2.2 CCI 評分與AMI 患者院內死亡及長時住院的關系 單因素Logistic 回歸分析顯示，性別、年齡均與AMI 患者院內死亡及長時住院有關；進行多因素Logistic 校正分析后，性別與院內死亡、長時住院無關；另外由于CCI 評分≥4 分的患者較少，將其合并，并在設置亞變量后顯示該變量有統(tǒng)計學意義，說明Charlson 合并癥是AMI 患者院內死亡及長時住院的影響因素，其中超過60 歲、患有中重度合并癥的AMI 患者院內死亡和長時住院的可能性增大，見表3。

表3 Charlson 合并癥對AMI 患者院內死亡及長時住院的影響

2.3 不同合并癥對AMI 患者院內死亡與長時住院的影響 考慮到偏癱、癡呆、惡性腫瘤、糖尿?。ò楹喜Y）、輕度肝病、結締組織疾病、中重度肝病、消化性潰瘍、周圍血管疾病、艾滋病和轉移癌的患者病例數(shù)過少，在進行單因素和多因素Logistic 回歸分析時未納入其中，對其余合并癥進行回歸分析。結果顯示，充血性心力衰竭、糖尿病（不伴合并癥）、腎病是AMI 患者院內死亡的獨立影響因素；充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、腎病是AMI 患者長時住院的獨立影響因素，見表4。

表4 不同合并癥對AMI 患者院內死亡與長時住院的影響

3 討論

住院病案首頁記錄顯示，AMI 常合并多種基礎疾病，而CCI 是臨床評價患者基礎疾病的常用指標。因此，利用大量住院病案首頁數(shù)據(jù)分析合并癥程度對AMI 患者院內死亡率及住院時長的影響，是具有可信度和有效性的。區(qū)別于一般的臨床試驗，如給予護理干預、入院前處置方法[11，12]等，本研究以住院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎對AMI 患者院內死亡及長時住院展開研究，定量評價合并癥的種類及嚴重程度。Charlson 合并癥指數(shù)可以全面評估多種合并癥及合并癥的嚴重程度。研究表明[13，14]，CCI 評分對多種疾病的死亡風險具有較強的預測和判斷能力。本研究結果顯示，不同CCI 評分的患者頻數(shù)分布不對稱，呈明顯偏態(tài)分布，患有多種、嚴重合并癥的患者并不多，但在院內死亡患者及長時住院患者中，這類患者的比例較高，提示Charlson 合并癥嚴重程度可能對患者院內死亡及長時住院產生影響。

本研究顯示，Charlson 合并癥程度確實為AMI患者院內死亡及長時住院的影響因素。相比于無/輕度合并癥患者，中度及重度合并癥患者的死亡、長時住院的風險均會有所增加，這與國內外以往研究相吻合[15，16]。張倩等[17]在對慢性阻塞性肺病（COPD）患者住院時間、住院費用及院內死亡的影響因素研究中指出，CCI 評分與患者院內死亡及住院時間密切相關，CCI≥2 分的COPD 患者住院時間更長，院內死亡率更高。程兆輝等[18]通過對AMI 患者院內死亡的影響因素進行研究，發(fā)現(xiàn)較高的CCI 評分是AMI患者發(fā)生院內死亡的主要影響因素之一。另有學者[19]在對老年女性腦血管疾病患者的重復入院及院內死亡的研究中發(fā)現(xiàn)，CCI 評分是預測患者重復入院及院內死亡的重要指標。

本研究中，AMI 患者的Charlson 合并癥中伴充血性心力衰竭最多，其次為糖尿?。ú话楹喜Y）和腦血管疾病。死亡患者中，合并癥發(fā)生比例排在前3位的疾病依次為充血性心力衰竭、腎病和糖尿?。ú话楹喜Y）。研究發(fā)現(xiàn)[3]，合并心臟停博、心律失常、腦梗死等疾病的AMI 患者發(fā)生院內死亡的風險分別為未合并者的6.184 倍、2.354 倍、3.836 倍，合并糖尿?。ò楹喜Y）的AMI 患者發(fā)生院內死亡的風險是未合并者的1.712 倍，合并液體-電解質紊亂的AMI 患者發(fā)生院內死亡的風險是未合并者的1.240 倍。本研究中Charlson 合并癥的單因素和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、腎病是AMI 患者長時住院的獨立影響因素。關于我國AMI 患者住院時間及其延長的影響因素研究表明[20]，住院期間心力衰竭新發(fā)生或加重、嚴重心律失常、再次心肌梗死等是AMI 患者住院時間延長的獨立影響因素，這與本研究結論相似。

綜上所述，Charlson 合并癥指數(shù)對AMI 患者院內死亡和住院時長有影響，利用CCI 評分評價不同合并癥具有一定可行性。