王海洪 邱煦

【關(guān)鍵詞】眼瘢痕性類天皰瘡；免疫抑制劑；環(huán)磷酰胺

中圖分類號(hào)：R77 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）20-0183-03

眼瘢痕性類天皰瘡（ocular cicatricial pemphigoid，OCP）是一種嚴(yán)重的自身免疫性疾病，可導(dǎo)致眼瞼的內(nèi)翻倒睫、下穹窿縮短、結(jié)膜瘢痕化以及干眼綜合征，遷延不愈的角膜潰瘍成為視力喪失的主要原因[1]。患者發(fā)病初期臨床表現(xiàn)不典型，活檢陽(yáng)性率不高，確診時(shí)為時(shí)已晚[2]。OCP的診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、免疫熒光檢查、病理學(xué)活檢[3]，而結(jié)膜活檢和直接免疫熒光法是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在假陰性，檢出率仍有限[4]。OCP如不能及早干預(yù)治療，使臨床癥狀持續(xù)數(shù)年，最終可致盲[5]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，皮膚科及眼科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)OCP的認(rèn)知，以做到早期診斷及治療，避免后期瘢痕形成，甚至失明。本文就貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的1例OCP患者采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的案例進(jìn)行報(bào)道，以期為OCP患者的診斷以及治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，男，76歲，因“雙眼視物模糊、反復(fù)口腔潰瘍10年、加重1年”于貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。近10年來(lái)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊。10年前因“反復(fù)口腔出現(xiàn)潰瘍”就診于外院，診斷為“天皰瘡”，并間斷使用激素治療。3年前雙眼視物模糊逐漸加重，多次外院就診，雙眼最佳矯正視力0.4，診斷為“雙眼翼狀胬肉；雙眼白內(nèi)障”，并行“雙眼翼狀胬肉切除術(shù)+白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)”治療，術(shù)后視物模糊較前改善，雙眼最佳矯正視力0.6。2年前因“雙眼異物感”，于外院診斷為“左眼下瞼內(nèi)翻倒睫”，并行“左眼下瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)”治療，術(shù)后異物感無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1年前雙眼瞼及周?chē)つw出現(xiàn)紅斑，伴持續(xù)性瘙癢，陣發(fā)性加重，患者未重視。近半年來(lái)出現(xiàn)吞咽困難，并逐漸加重。2個(gè)月前患者雙眼出現(xiàn)較多淡黃白色液體及分泌物，以左側(cè)為甚，伴流淚，視力嚴(yán)重下降，后雙眼逐漸出現(xiàn)失明，僅有光感，并感吞咽困難，僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食。既往史：“雙眼翼狀胬肉切除術(shù)+白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)”3年，“左眼下瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)”2年，“乙型病毒性肝炎”病史8年，口服“恩替卡韋”抗病毒治療。

1.2 臨床檢查 眼科檢查（圖1）：右眼矯正視力0.02，左眼矯正視力：指數(shù)/眼前；雙側(cè)下眼瞼外翻，皮膚破潰，淡白色液體及分泌物。左眼上瞼皮膚缺損，瞼球粘連，禿睫。雙側(cè)眼裂小，下穹窿縮短，瞼緣結(jié)膜瘢痕形成。瞼板腺開(kāi)口多萎縮不見(jiàn)，雙眼均有明顯瘢痕性結(jié)膜改變，上瞼結(jié)膜可見(jiàn)結(jié)膜肉芽，球結(jié)膜充血，雙眼角膜結(jié)膜化，大量新生血管長(zhǎng)入，雙眼前房及瞳孔、晶體、眼底情況均窺不清。碘水造影檢查（圖2）：食道上段約平第7胸椎處碘水通過(guò)受阻，狹窄段長(zhǎng)約11 mm，最窄處寬約2 mm，粘膜光滑，未見(jiàn)明顯紊亂、中斷。余食道中下段碘水液過(guò)通暢，未見(jiàn)明顯狹窄或擴(kuò)張現(xiàn)象。管壁光整、柔軟、收縮功能良好。食管鏡檢查：食道明顯狹窄。皮膚檢查（圖3）：雙側(cè)頰黏膜、上顎見(jiàn)多發(fā)、散在分布的糜爛面，糜爛面表面無(wú)偽膜。雙側(cè)上下眼瞼、眼周見(jiàn)對(duì)稱性分布的塊狀紅斑，部分紅斑上見(jiàn)散在糜爛面，部分覆蓋淡黃色痂殼及鱗屑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、自身抗體等檢查無(wú)明顯異常。皮膚組織病理檢查（右側(cè)下眼瞼皮膚）：表面鱗狀上皮增生伴角化過(guò)度，局灶表皮基底細(xì)胞液化，真皮淺層水腫并表皮下裂隙形成，真皮層及小血管周?chē)顮盍馨图?xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖4）。天皰瘡抗體四項(xiàng)檢查：BP180抗體65 U/ml。直接免疫熒光提示：IgA、IgG、C3在基底膜帶呈線狀沉積。臨床診斷：雙眼瘢痕性類天皰瘡。

1.3 治療過(guò)程 入院后給予甲潑尼龍80 mg（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20103047，規(guī)格：40 mg）靜滴抗炎，同時(shí)予環(huán)磷酰胺500 mg靜滴（德國(guó)Baxter Oncology GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20160467，規(guī)格：200 mg）1次/周，連用3次抑制免疫。針對(duì)眼部，予以妥布霉素眼膏及環(huán)孢素眼液外用以控制眼表炎癥。經(jīng)治療后，雙眼已無(wú)明顯分泌物。局部無(wú)瘙癢及疼痛感。吞咽困難較前稍改善，口腔潰瘍基本愈合。出院時(shí)予甲潑尼龍40 mg口服治療。隨訪至今，患者服用甲潑尼龍10 mg鞏固治療，雙眼未再出現(xiàn)分泌物及紅斑，口腔未再出現(xiàn)潰瘍，吞咽困難未再進(jìn)行性加重。患者暫不考慮行眼局部瞼球粘連分離術(shù)治療。

2 討論

OCP是一種破壞性極強(qiáng)、預(yù)后極差的疾病，通常表現(xiàn)為角膜上皮下水泡、結(jié)膜炎癥，最終形成瘢痕。但由于角膜表面暴露和磨損導(dǎo)致的眼瞼畸形，如倒睫、內(nèi)翻、眼球落后等可能會(huì)導(dǎo)致誤診[6，7]。因此，早期診斷和治療對(duì)于防止快速惡化具有重要作用。然而，由于疾病非常罕見(jiàn)，通常不會(huì)在第一次檢查時(shí)被診斷出來(lái)，只有當(dāng)病變持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，且對(duì)抗生素或抗病毒治療的反應(yīng)無(wú)效時(shí)才會(huì)被考慮[8]。OCP患者的主要治療目標(biāo)是阻止疾病的進(jìn)展，改善癥狀的同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)[9]，通過(guò)規(guī)范長(zhǎng)期的系統(tǒng)治療，90%的病例可以得到有效控制；相比之下，在沒(méi)有治療的情況下，有75%的病情出現(xiàn)進(jìn)展。

OCP的治療策略主要分為全身免疫抑制治療、局部藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療包括全身及局部治療，主要為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。激素為OCP的主要用藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合免疫抑制劑治療可減少激素使用劑量，并可減少激素減量過(guò)程中的疾病復(fù)發(fā)[10]。對(duì)于難治性O(shè)CP患者，亦可聯(lián)合新型生物制劑如利妥昔單抗[2]及免疫球蛋白[11]。已有研究證明[12]，聯(lián)合治療可以作為難治性自身免疫性疾病的有效治療手段。若晚期，需行手術(shù)治療，并在眼部炎癥控制穩(wěn)定后進(jìn)行，重建眼表結(jié)構(gòu)及功能，改善患者生活質(zhì)量[13]。DeGrazia T等[14]研究對(duì)1名患有OCP的64歲男子行雙眼植入人工角膜（K-pro），術(shù)后其左眼視力提高到了0.5，右眼視力從0.04提高到了0.3，提示角膜移植在疾病控制良好的情況下可恢復(fù)患者視力，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，OCP初期眼部癥狀不典型，容易誤診。當(dāng)患者診斷OCP后，應(yīng)根據(jù)患者的情況，積極進(jìn)行治療以控制病情進(jìn)展。患有嚴(yán)重OCP的患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方案，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益之間取得平衡，避免引起活動(dòng)性炎癥導(dǎo)致不可逆的結(jié)膜瘢痕化。

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編輯 周思雨