鄧乾素,譚巨丹,瞿榮蘭,王艷紅,姚勇剛,彭小菊,鄧 鑫,羅真春

(重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

膿毒癥是由病原菌侵入人體,引起機(jī)體細(xì)胞及體液免疫反應(yīng),發(fā)生促炎和抗炎反應(yīng)而引起一系列病理生理變化所導(dǎo)致的綜合征,重者可引起多器官功能障礙[1],其中需入住ICU者的病死率超過(guò)28.6%[2]。由于多數(shù)膿毒癥患者有胃腸細(xì)菌定植,當(dāng)應(yīng)激情況下腸道血流量減少,腸功能受損,則病菌會(huì)增殖且易位入血,從而加重全身中毒癥狀[3]。重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常指患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房24～48 h內(nèi),一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)禁忌證時(shí)則可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。大量研究發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維護(hù)胃腸黏膜完整性,修復(fù)及保護(hù)胃腸屏障和免疫功能[5-6]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受(enteral nutritional intolerance,ENFI)是危重癥患者常見并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[7]。其中ICU膿毒癥機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)75%[8],主要表現(xiàn)為腹脹(44.9%)、高胃殘留量(20.2%)、惡心(10.1%)、腹瀉(9.0%)、嘔吐(4.5%)等一系列ENFI的癥狀[9],從而限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開展,嚴(yán)重影響此類患者的預(yù)后。因此,探尋一種簡(jiǎn)便有效的干預(yù)措施成為降低膿毒癥機(jī)械通氣患者ENFI發(fā)生率的關(guān)鍵。穴位按摩是指對(duì)人體各個(gè)穴位進(jìn)行刺激和按摩,以便通經(jīng)活絡(luò),刺激胃腸蠕動(dòng),恢復(fù)腸胃功能,其功效已得到部分證實(shí)[10]。然而,對(duì)于膿毒癥機(jī)械通氣患者循經(jīng)穴位選擇、方法及療效相關(guān)研究甚少。因此,本研究觀察了循經(jīng)推拿防治膿毒癥機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的效果及對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2016版膿毒癥與膿毒性休克管理國(guó)際指南》[11]中膿毒癥診斷依據(jù),且為進(jìn)行機(jī)械通氣的肺炎相關(guān)性膿毒癥患者;②年齡>18歲;急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分>15分;③NRS-2002≥3分且接受胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);④腹內(nèi)壓<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);⑤取得患者及家屬的理解合作,且簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重消化道出血、腸梗阻等各種原因不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者;②惡性腫瘤患者,妊娠婦女,實(shí)驗(yàn)過(guò)程中死亡或家屬自動(dòng)放棄簽字出院者;③研究未滿7 d而轉(zhuǎn)入其他科室者;④研究期間接受了其他對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有顯著影響的輔助治療者;⑤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生不能再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥如胃排空障礙等者。

1.3一般資料 選取重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2019年11月—2020年11月收治且符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的90例患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為對(duì)照組、穴位按摩組及循經(jīng)推拿組,每組30例。循經(jīng)推拿組男 14例,女16例;年齡(41.0±6.9)歲;APACHEⅡ評(píng)分 (16.76±3.58)分;NRS-2002評(píng)分(3.60±0.73)分;腹內(nèi)壓(12.36±3.58)cmH2O。穴位按摩組男16例,女14例;年齡(43.0±6.3)歲;APACHEⅡ評(píng)分 (16.60±2.15)分;NRS-2002評(píng)分(3.80±0.80)分;腹內(nèi)壓(11.76±3.42)cmH2O。對(duì)照組男17例,女13例;年齡(42.0±6.4)歲;APACHEⅡ評(píng)分 (16.86±3.42)分;NRS-2002評(píng)分(3.83±0.94)分;腹內(nèi)壓(11.83±3.06)cmH2O。3組患者性別、年齡、APACHⅡ評(píng)分、NRS-2002評(píng)分、腹內(nèi)壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 3組患者均給予抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等基礎(chǔ)處理。

1.4.1對(duì)照組 在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且腹內(nèi)壓<20 mmHg時(shí)即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方案。本研究參照美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)2016年發(fā)布的《歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[12]制定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)方案。按25 kcal/(kg·d)計(jì)算出患者每日目標(biāo)喂養(yǎng)量,以營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管途徑持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液泵入(雅培公司生產(chǎn)的整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體操作如下:①床頭抬高30°～45°,確定胃管位置,予30 mL溫開水沖管。②根據(jù)腸胃功能設(shè)置起始速度25 mL/h,中度腸胃功能損害設(shè)置10～15 mL/h,重度腸胃功能損害則暫緩腸內(nèi)喂養(yǎng)。③30 mL溫開水每4 h沖管預(yù)防堵管;每4～6 h對(duì)喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行評(píng)估及回抽胃殘留量(gastric residual volume,GRV)評(píng)估,喂養(yǎng)耐受性評(píng)分0～1分且無(wú)胃殘留按原始速度加倍;喂養(yǎng)耐受性評(píng)分1～2分或胃殘留量小于100 mL保持原速度;喂養(yǎng)耐受性評(píng)分3～4分或胃殘留量100～200 mL按10 mL/h減量減速,并在2 h后復(fù)評(píng);喂養(yǎng)耐受性評(píng)分5分或GRV>500 mL則停止腸內(nèi)喂養(yǎng)或更換喂養(yǎng)途徑。④加強(qiáng)過(guò)程管理,及時(shí)處理喂養(yǎng)不良事件。

1.4.2穴位按摩組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于喂養(yǎng)開始時(shí)進(jìn)行常規(guī)穴位按摩?？祻?fù)師根據(jù)患者情況選擇按摩天樞、足三里、太白、三陰交、復(fù)溜、公孫、神闕、中脘、關(guān)元共9個(gè)穴位。大拇指指腹點(diǎn)揉相應(yīng)穴位,每個(gè)穴位5 min,手法頻率為80～100次/min,1次/d,7 d為1個(gè)療程。

1.4.3循經(jīng)推拿組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于喂養(yǎng)開始時(shí)進(jìn)行循經(jīng)推拿。根據(jù)本病涉及的胃、脾、腎選擇足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、任脈4條經(jīng)絡(luò),分別涉及穴位有足陽(yáng)明胃經(jīng)的天樞、足三里,足太陰脾經(jīng)的三陰交、太白、公孫,任脈的神闕、中脘、關(guān)元,足少陰腎經(jīng)的復(fù)溜。推拿手法依據(jù)患者虛證或?qū)嵶C采用補(bǔ)法或?yàn)a法,補(bǔ)法以順從經(jīng)絡(luò)循行方向,推拿手法采用順時(shí)針,頻率80～100次/min;瀉法以逆行經(jīng)絡(luò)循行方向,推拿手法采用逆時(shí)針,頻率100～120次/min。如足陽(yáng)明胃經(jīng)循行方向從頭到足,瀉法則采用從足到頭的循經(jīng)方向,從足三里沿胃經(jīng)方向推拿至天樞穴。推拿1次/d,7 d為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) ①喂養(yǎng)耐受性:觀察患者干預(yù)第1,3,7天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況,根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。②營(yíng)養(yǎng)狀況:分別在干預(yù)前及干預(yù)7 d后采集3組患者清晨空腹外周血,送檢驗(yàn)科測(cè)定血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平;分別于干預(yù)前及干預(yù)7 d后采用皮脂厚度計(jì)測(cè)定腹部臍旁皮下脂肪厚度。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性比較 循經(jīng)推拿組患者干預(yù)第1,3,7天營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分均明顯低于對(duì)照組和穴位按摩組(P均<0.05);穴位按摩組干預(yù)第1,3天營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05),但干預(yù)第7天耐受性評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組膿毒癥機(jī)械通氣患者不同時(shí)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分比較分)

2.23組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 3組干預(yù)7d后血清ALB、PA水平均明顯高于干預(yù)前(P均<0.05);且循經(jīng)推拿組患者血清ALB、PA水平均明顯高于對(duì)照組和穴位按摩組(P均<0.05),穴位按摩組和對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組膿毒癥機(jī)械通氣患者干預(yù)前后血清ALB、PA水平比較

2.33組患者治療前后臍旁皮下脂肪厚度比較 3組干預(yù)7 d后臍旁皮下脂肪厚度與干預(yù)前比較及干預(yù)后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組膿毒癥機(jī)械通氣患者干預(yù)前后臍旁皮下脂肪厚度比較

3 討 論

ICU膿毒癥機(jī)械通氣患者胃腸功能受損臨床主要表現(xiàn)為腹脹、高胃殘留量、惡心、腹瀉、嘔吐等,中醫(yī)沒有膿毒癥及胃腸功能受損的診斷,根據(jù)癥狀屬中醫(yī)的“痞滿”“腹脹”“反胃”“泄瀉”等范疇。膿毒癥患者常因熱毒瘀血膠結(jié)難去,日久耗液傷津,易致胃陰虧耗,腸津受損而形成陽(yáng)明病,脾陽(yáng)虛弱,無(wú)力運(yùn)化,則先天之本未得水谷精微的滋養(yǎng),腎陽(yáng)日趨衰弱。病位在胃、脾、腎。何虹材等[13]認(rèn)為膿毒癥脾胃損傷的病因病機(jī)為邪氣損傷、脾腎陽(yáng)虛等,治宜調(diào)暢氣機(jī)、溫陽(yáng)補(bǔ)腎。中醫(yī)內(nèi)治法主要根據(jù)膿毒癥胃腸功能障礙中醫(yī)證型口服中藥方劑治療[14],中醫(yī)外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙主要有針刺、穴位注射、穴位貼敷、穴位艾灸等[15-16]。循經(jīng)推拿法屬于外治法的一種,張琪等[17]將循經(jīng)取穴推拿手法應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者,能緩解其疼痛癥狀。張海英等[18]采用循經(jīng)推拿足三陰經(jīng)治療失眠型亞健康狀態(tài),可明顯改善睡眠質(zhì)量。肖建佳等[19]和姜寧等[20]采用經(jīng)穴推拿輔助治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及厭食癥,緩解食欲不振、腹部不適、食量減少、反酸以及惡心嘔吐臨床癥狀作用顯著,且操作簡(jiǎn)單、安全。

本研究主要選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的天樞、足三里,足太陰脾經(jīng)的三陰交、公孫、太白,足少陰腎經(jīng)的復(fù)溜,任脈的神闕、中脘、關(guān)元進(jìn)行推拿。其中天樞穴是機(jī)體升降清濁之樞紐,是腹部要穴,主治便秘、腹脹、腹瀉、腸麻痹等。足三里為胃下合穴,按摩該穴有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)的作用。按摩三陰交、太白、公孫可調(diào)治脾胃虛弱、消化不良等。復(fù)溜具有補(bǔ)腎益氣功效。神闕穴為任脈主穴,可溫通腑氣,升清降濁,調(diào)理氣機(jī)。中脘穴為胃經(jīng)募穴,有和胃氣、化濕滯、理中焦、調(diào)升降的作用。關(guān)元穴是小腸的募穴,小腸之氣聚結(jié)此穴并經(jīng)此穴輸轉(zhuǎn)至皮部,推拿該穴具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功。本研究結(jié)果顯示,循經(jīng)推拿組患者干預(yù)后第1,3,7天營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分均明顯低于對(duì)照組和穴位按摩組,血清ALB、PA水平均明顯高于對(duì)照組和穴位按摩組;穴位按摩組第1,3天營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分較對(duì)照組低,穴位按摩組和對(duì)照組血清ALB、PA水平比較差異不明顯;3組臍旁皮下脂肪厚度均無(wú)明顯變化。提示循經(jīng)推拿及穴位按摩不僅有利于防治腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,還能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)情況,且循經(jīng)推拿比普通穴位按摩的效果更優(yōu)。但本研究存在樣本量少的局限性,有待進(jìn)一步研究證明。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。