許 靖,李偉偉,初 曉,何筱胤,奚碧冰

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023;2. 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院,廣西 南寧 530003)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的早產(chǎn)兒得到成功救治,早產(chǎn)兒在活產(chǎn)嬰兒中達(dá)5%～8%[1-3]。早產(chǎn)兒腸道發(fā)育不成熟,腸內(nèi)營養(yǎng)受限制,常合并缺氧、感染、出血等情況,從而需要禁食及完全靜脈營養(yǎng)[4]。出生體重<1 500 g的極低出生體重兒生后均需使用靜脈營養(yǎng)[5]。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎多見于極低出生體重兒,是NICU常見的腸道感染,在<32周胎齡新生兒中發(fā)病率高達(dá)2%～7%,病死率達(dá)15%～30%,與胎齡及出生體重呈反比關(guān)系。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎常需禁食乃至外科手術(shù)治療,延長了靜脈營養(yǎng)治療周期[6-8]。早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)超過2～4周,可逐漸出現(xiàn)靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(parenteral nutrition associated cholestasis,PNAC),表現(xiàn)為直接膽紅素水平升高:當(dāng)總膽紅素<5 mg/dL時,直接膽紅素>1 mg/dL,當(dāng)總膽紅素>5 mg/dL時,直接膽紅素/總膽紅素>20%[9],發(fā)生率為7.4%～8.4%[10]。PNAC治療手段單一,常用外源性膽汁酸(熊去氧膽酸)治療,療程漫長且療效欠佳[9]。持續(xù)進(jìn)展可發(fā)展為肝硬化和肝功能衰竭,往往需要長期口服糖皮質(zhì)激素治療,從而造成潛在的神經(jīng)系統(tǒng)損害,如不可逆的脫髓鞘等,影響了早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院是區(qū)域性中醫(yī)兒科診療中心,廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院是區(qū)域性新生兒治療中心,現(xiàn)將2016年7月—2021年6月2家醫(yī)療單位住院及門診剖腹探查術(shù)治療的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒住院及門診隨訪的臨床資料進(jìn)行總結(jié),探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后黃疸臨床特征及中醫(yī)學(xué)病因病機(jī),為該病的干預(yù)提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 早產(chǎn)兒、壞死性小腸結(jié)腸炎、PNAC、小于胎齡兒、喂養(yǎng)不耐受等診斷參考第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[11]、第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[12]以及肝臟病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會和歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝臟病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會2017年新生兒膽汁淤積性黃疸評價指南[4]。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 黃疸辨證論治依據(jù)新生兒臨床特征并參考十四五規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[13]。陽黃:面目皮膚發(fā)黃,色澤鮮明如橘皮色,舌苔或黃膩或黃厚膩,指紋紫紅;陰黃:顏面皮膚發(fā)黃,色澤晦暗,或黃疸日久不退,精神較差,四肢或欠溫,不乳或吸吮耐力差,指紋色淡。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒;②符合手術(shù)指征,進(jìn)行剖腹探查術(shù)治療的患兒;③醫(yī)囑離院,定期隨訪,病歷資料完善。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天畸形及消化系統(tǒng)發(fā)育異常者;②先天性遺傳代謝性疾病者;③短腸綜合征者;④顱內(nèi)出血、腦水腫、神經(jīng)系統(tǒng)損害等中樞性病變者;⑤重度窒息及嚴(yán)重感染者;⑥治療前存在心電圖Q-T間期延長者;⑦病歷資料不完善者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審定(倫審2020-019-01),試驗(yàn)前均由家屬簽署《知情同意書》。選取2016年7月—2021年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒科壞死性小腸結(jié)腸炎剖腹探查術(shù)后隨訪患兒51例。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)黃疸/符合PNAC診斷標(biāo)準(zhǔn),將患兒分為黃疸組18例和無黃疸組33例。檢索病歷資料,制定臨床研究表格,記錄臨床資料,數(shù)據(jù)由雙人錄入、審核,辨證論治由2名主治醫(yī)師共同完成,并由高級職稱醫(yī)師審核。

2 結(jié) 果

2.12組患兒一般情況及臨床指標(biāo)比較 2組患兒性別、分娩方式、宮內(nèi)窘迫比例、小于胎齡兒比例、早產(chǎn)兒比例、喂養(yǎng)不耐受比例、布洛芬使用情況、手術(shù)日齡、術(shù)后開奶時間、切除腸管長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);黃疸組胎齡、出生體重均明顯低于無黃疸組,術(shù)前靜脈營養(yǎng)超過14 d患兒占比明顯高于無黃疸組,術(shù)前腸內(nèi)喂養(yǎng)比例明顯低于無黃疸組,術(shù)后靜脈營養(yǎng)時間明顯長于無黃疸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后患兒一般情況及臨床指標(biāo)比較

2.22組患兒母親孕期情況比較 2組患兒母親年齡、羊水污染情況、血壓情況及絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結(jié)腸炎患兒母親孕期情況比較

2.32組患兒臨證要點(diǎn) 黃疸組與無黃疸組相比,患兒臨證更偏于寒、虛、濕,病情較久可挾瘀。見表3。

表3 黃疸組與無黃疸組壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后患兒臨證要點(diǎn)

3 討 論

一般認(rèn)為足月新生兒膽汁淤積發(fā)生率為1/2 500,其中主要原因?yàn)槟懙篱]鎖、病毒感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏,而在早產(chǎn)兒中,膽汁淤積的發(fā)生率則高得多,而胎齡小于28周的超早早產(chǎn)兒發(fā)生率則為早產(chǎn)兒的100～200倍[14-15]。由于新生兒、早產(chǎn)兒診療水平不具有均質(zhì)性,大型新生兒診療中心的患兒包括相當(dāng)一部分轉(zhuǎn)診患兒,因此很難評估早產(chǎn)兒膽汁淤積發(fā)生率。

隨著新生兒救治水平提高,不同級別診療單位早產(chǎn)救治胎齡極限的不斷突破,住院時間的延長伴隨而來的院內(nèi)感染的發(fā)生,靜脈營養(yǎng)的使用,PNAC成為一個比較突出的問題。從本研究的數(shù)據(jù)來看,黃疸組患兒胎齡更小、出生體重更低,手術(shù)前后均有至少1次感染發(fā)生,腸內(nèi)喂養(yǎng)更難建立、靜脈營養(yǎng)使用時間更長;無黃疸組足月兒稍多,接受手術(shù)的日齡相對更小。部分患兒術(shù)前已發(fā)生PNAC,2組術(shù)后開奶時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義,但黃疸組患兒靜脈營養(yǎng)時間更長、腸內(nèi)營養(yǎng)更難建立,因此腸內(nèi)營養(yǎng)難以建立、靜脈營養(yǎng)周期長是PNAC發(fā)生的重要因素。

早產(chǎn)兒屬中醫(yī)胎怯范疇,其臟腑形氣未充,腎精薄弱而元陽未充,脾虛運(yùn)化無力,時時哽氣多噦,故喂養(yǎng)難以建立。母乳為新生兒天然食品,明·萬全《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》說:“蓋乳者,血所化也,血者,水谷之精氣所生也。”乳汁屬血肉有情之品,但早產(chǎn)兒或病情危重新生兒脾腎兩虛吮乳無力,母之脾土不能輸氣于子,中焦失于運(yùn)化,脾陽不振,常有嘔吐、腹脹,難以建立腸內(nèi)營養(yǎng)。需要靜脈營養(yǎng)持續(xù)輸入維持生命需要,靜脈營養(yǎng)液包含氨基酸、脂肪乳、各類維生素、電解質(zhì)等制劑為人工合成藥物,非秉于天地之氣,持續(xù)輸入脈絡(luò),如超過14 d,常引起PNAC[16-18]。本研究證實(shí),PNAC患兒難以建立腸內(nèi)營養(yǎng),大便溏、色淡黃,兼神疲畏寒、四肢欠暖,膚色晦暗如煙熏、或青或黑,脘腹?jié)M悶或痞或松軟無力,辨證總屬陰黃、脾腎虛寒、膽汁外溢,病久尚需考慮夾雜瘀血。病機(jī)考慮與早產(chǎn)兒胎怯元陽不足不能溫煦運(yùn)化靜脈營養(yǎng)液、聚集生成陰寒之邪有關(guān),寒濕聚集于中土,中焦失運(yùn),氣機(jī)升降失常,膽汁脫離常道,外溢肌膚而為黃疸。

早產(chǎn)兒常合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)而導(dǎo)致心外分流,全身有效灌注不足,對消化系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為腸系膜血流不足,影響胃腸的消化吸收功能。心主血脈,屬火,與小腸相表里,心與小腸之火溫煦飲食物,脾胃才能發(fā)揮氣血之海的生理功能。PDA患兒心臟溫煦、推動功能受損,火不生土,脾胃臟腑受納運(yùn)化功能失司,氣不足則傷形,導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生,同時食氣入胃不能散精于肝,導(dǎo)致肝失疏泄,發(fā)為陰黃。臨床上常給予限液、口服布洛芬治療。本研究中2組使用布洛芬治療比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但黃疸組患兒中占比較高,考慮與樣本量少有關(guān)。壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后發(fā)生黃疸的早產(chǎn)兒(多為PNAC)脾虛尤甚,脾主肌肉,可見膚色不華、不榮;同時脾虛則提升無力,約束無權(quán),常伴隨下腹部硬腫、陰囊水腫、睪丸不降、陰囊疝、腹股溝疝、臍疝等表現(xiàn)。臨證經(jīng)驗(yàn)提示,早產(chǎn)兒先天不足,不可驟用附、桂及填精補(bǔ)髓之品,應(yīng)以后天補(bǔ)益先天,當(dāng)代醫(yī)家江育仁、汪受傳提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[19],筆者在治療PNAC時,予厚樸、蒼術(shù)、佩蘭、蔻仁等配合茵陳理中湯,隨癥加減,運(yùn)脾以促溫中利濕退黃之功。

PNAC在目前醫(yī)療模式下屬于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)病房常見病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效干預(yù)手段,多以外源性膽汁酸甚至激素治療[20],療效不佳,治療體驗(yàn)差。為突破現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療瓶頸,有必要從中醫(yī)學(xué)原理研究其發(fā)病機(jī)制,以三因制宜及整體觀念為原則,制定理、法、方、藥系統(tǒng)診療方案,為中醫(yī)藥治療新生兒危重病探索新思路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。