何海艷,馮淬靈

(1. 北京市和平里醫(yī)院,北京 100013;2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)

呼吸道感染本身急性期癥狀(發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕等)消失后,咳嗽仍遷延不愈,臨床稱之為感染后咳嗽(postinfectious cough,PIC),患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰,可持續(xù)3～8周,胸部X射線檢查無明顯異常。在PIC患者中,初始病因以普通感冒病毒所致最為常見,流感病毒也可引起,以往亦稱之為“感冒后咳嗽”。PIC臨床多見,是亞急性咳嗽最常見的原因[1],其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,認(rèn)為與氣道上皮損傷、氣道廣泛炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)炎癥等多種機(jī)制相關(guān)[2]。PIC具有一定自愈性,但也有部分患者癥狀頑固,遷延不愈,甚至發(fā)展為慢性咳嗽,頻繁劇烈的咳嗽嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。病毒誘發(fā)的PIC抗生素治療無效,西醫(yī)主要為對(duì)癥治療,可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)1],上述有的藥物可以誘發(fā)頭暈、嗜睡、惡心、食欲下降等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為本病為風(fēng)邪犯肺,邪氣留戀,肺氣上逆所致,首要疏風(fēng)宣肺止咳[1,3]。臨床常見患者因痰作癢,因癢而咳,痰出癢止而咳平,對(duì)于此類風(fēng)痰證PIC患者,筆者運(yùn)用疏風(fēng)止咳湯聯(lián)合慢咳穴位貼治療,內(nèi)外合治,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]制定:①起病前有上呼吸道感染或感冒病史;②刺激性干咳或咳少量白色黏液痰;③病程為亞急性,持續(xù)3～8周,少部分慢性;④血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、X射線胸片檢查無異常;⑤排除其他引起咳嗽的病因。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]和《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011版)》[3]擬定風(fēng)痰型咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀:①咳嗽,發(fā)作頻繁,嗆咳陣作;②咳嗽常因冷風(fēng)、異味刺激、氣急、說笑等因素誘發(fā)或加重,夜臥晨起咳劇;③咽癢,癢即作咳;④咳痰,因痰而嗽,少量白黏痰或泡沫痰,咳痰不暢,或咽喉異物感,自覺有痰,可伴有胸悶。舌脈:舌淡紅,苔薄白或膩,脈浮弦或滑。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②14歲≤年齡≤85歲,男女不限;③愿意接受本試驗(yàn)且服從隨機(jī)分組,簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘(包括咳嗽變異型哮喘)、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、鼻后滴流綜合征、胃-食管反流性咳嗽等其他導(dǎo)致咳嗽的疾病者;②伴有肝腎功能不全、其他全身嚴(yán)重疾病和精神病患者;③取穴位置皮膚有濕疹、破潰及對(duì)中草藥過敏等不適宜做穴位貼敷者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①主動(dòng)退出研究者;②因各種原因未能完成隨訪者;③治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。脫落病例的處理:①當(dāng)受試者脫落后,研究者完成所能完成的評(píng)估項(xiàng)目;②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者給予相應(yīng)的治療措施;③脫落病例均妥善保存相關(guān)資料留檔,并繼續(xù)補(bǔ)充新的病例入組。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)違反入排標(biāo)準(zhǔn)情況者;②依從性差,未按規(guī)定用藥,合用其他藥物或治療者。

1.6一般資料 收集2021年1月—2022年10月在北京市和平里醫(yī)院門診收治的PIC患者共90例,按隨機(jī)數(shù)字表和受試者單盲法分為西藥組、單純中藥組、中藥加貼敷組各30例,試驗(yàn)過程中無脫落病例。3組患者性別、年齡、病程、治療前癥狀積分、咳嗽視覺模擬評(píng)分(VAS)、生活質(zhì)量問卷——萊斯特咳嗽問卷(LCQ)評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)北京市和平里醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(BJSHPLYY-IRB-KYXM-2021-19)。

表1 3組風(fēng)痰證感染后咳嗽患者一般資料比較

1.7治療方法

1.7.1西藥組 給予復(fù)方氫溴酸右美沙芬糖漿(右美舒坦,湖北鳳凰白云山藥業(yè)有限公司,100 mL/瓶,每10 mL含氫溴酸右美沙芬30 mg、愈創(chuàng)木酚甘油醚200 mg)口服,每次10 mL,每日3次,療程14 d。

1.7.2單純中藥組 給予疏風(fēng)止咳湯治療。藥物組成:炙麻黃6 g、苦杏仁10 g、白前10 g、前胡10 g、陳皮10 g、桔梗10 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、防風(fēng)10 g、炙紫菀10 g、炙百部10 g、烏梅10 g、炙甘草6 g。采用現(xiàn)代配方顆粒劑型(江陰天江藥業(yè)有限公司),開水沖服,每日1劑,分2次服用,療程14 d。

1.7.3中藥加貼敷組 在口服疏風(fēng)止咳湯基礎(chǔ)上聯(lián)合慢咳穴位貼治療。慢咳貼藥物組成:川貝母0.5 g、萊菔子1 g、化橘紅1 g,選用現(xiàn)代配方顆粒劑型(江陰天江藥業(yè)有限公司)。貼敷穴位:雙側(cè)肺俞、天突。用法:將以上藥物顆粒劑型用姜汁調(diào)成糊狀,搓成黃豆大小丸,固定于5 cm×5 cm透氣無紡布中央,以生姜涂抹穴位后,將藥丸貼敷于穴位上,每日1次,每次貼敷4 h,療程14 d。

1.8觀察指標(biāo) ①比較3組患者治療前、治療14 d后癥狀積分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2)、咳嗽VAS評(píng)分[4]和生活質(zhì)量LCQ評(píng)分[4]。②參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]和文獻(xiàn)[6]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。積分和=癥狀積分+VAS評(píng)分,采用尼莫地平法計(jì)算,療效指數(shù)=(治療前積分和-治療后積分和)/治療前積分和×100%。治愈:臨床癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:臨床癥狀明顯改善,70%≤療效指數(shù)<95%;有效:臨床癥狀有所改善,30%≤療效指數(shù)<70%;無效:臨床癥狀無改善,甚至加重,療效指數(shù)<30%。愈顯率(%)=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%,總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄3組治療過程中頭暈、頭痛、困倦、易激動(dòng)、心慌、食欲減退、惡心、便秘、皮膚過敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 咳嗽癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前后癥狀積分、咳嗽VAS評(píng)分、LCQ評(píng)分比較 治療后3組患者癥狀積分、VAS評(píng)分均低于治療前,LCQ評(píng)分均高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。與單純中藥組和西藥組相比,治療后中藥加貼敷組癥狀積分、VAS評(píng)分更低,LCQ評(píng)分更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后單純中藥組與西藥組癥狀積分、VAS評(píng)分、LCQ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組風(fēng)痰證感染后咳嗽患者治療前后癥狀積分、咳嗽VAS評(píng)分及生活質(zhì)量LCQ評(píng)分比較[M(IQR),分]

2.23組患者療效比較 中藥加貼敷組愈顯率、總有效率均明顯高于西藥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。中藥加貼敷組總有效率明顯高于單純中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組風(fēng)痰證感染后咳嗽患者治療14 d后療效比較 例(%)

2.33組患者不良反應(yīng)比較 3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),西藥組有8例(26.7%)出現(xiàn)不良反應(yīng),其中頭暈、頭痛、便秘各1例,困倦3例,食欲減退2例;中藥加貼敷組有1例(3.3%)出現(xiàn)貼敷部位皮膚泛紅,均能耐受,未影響繼續(xù)治療;單純中藥組未出現(xiàn)不適反應(yīng)。單純中藥組和中藥加貼敷組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且2組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于西藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討 論

PIC屬于中醫(yī)“外感咳嗽”范疇。風(fēng)為百病之長,“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)盛攣急”,本病常表現(xiàn)為嗆咳陣作,突發(fā)突止,咽癢作咳,具有風(fēng)邪致病的特點(diǎn),且常反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,故臨床多以“風(fēng)咳”“頑咳”論治。其發(fā)病機(jī)制主要為風(fēng)邪犯肺,肺失宣肅,治療不當(dāng)導(dǎo)致表邪不解或發(fā)而不暢,余邪稽留于肺,肺失宣肅,氣逆而上,故咳嗽不止,遷延難愈,其中風(fēng)邪為主要病理因素[7-8]。然“百病多由痰作祟”,肺為水之上源,主通調(diào)水道,風(fēng)邪襲肺,宣肅失常,水道不通,可致津停水聚為痰,風(fēng)痰交搏,阻于氣道,肺氣不利而發(fā)咳嗽,臨證常見該類患者因痰而嗽,痰出而咳緩,因此風(fēng)痰證為PIC常見證候[9],立法疏風(fēng)宣肺、化痰止咳。

疏風(fēng)止咳湯為馮淬靈教授經(jīng)驗(yàn)方,是在三拗湯、二前湯、止嗽散、過敏煎基礎(chǔ)上變化而成,方中炙麻黃、荊芥疏風(fēng)宣肺解表,桔梗、陳皮理氣化痰止咳,共為君藥;防風(fēng)祛風(fēng)散邪,二前湯降氣化痰,杏仁潤肺止咳,共為臣藥;蟬衣祛風(fēng)解痙,配伍荊芥,利咽止癢,炙紫菀、炙百部潤肺化痰止咳,烏梅生津止咳,防止風(fēng)勝化燥,共為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方溫涼并用,升降相宜,潤燥共濟(jì),共奏疏風(fēng)宣肺、解痙止癢、化痰止咳之功。藥理研究顯示,麻黃中的麻黃堿和偽麻黃堿、杏仁及烏梅中的苦杏仁苷可以松弛支氣管平滑肌,降低血管壁通透性,抑制過敏介質(zhì)釋放;荊芥中的揮發(fā)油、陳皮中的黃酮類物質(zhì)及揮發(fā)油、前胡中的香豆素類物質(zhì)及揮發(fā)油可以起到抗病毒、抑菌、抗炎等作用;桔梗、紫菀中的皂甙類物質(zhì)可以調(diào)節(jié)氣道黏液分泌量;百部中的生物堿可以控制呼吸中樞神經(jīng)的興奮性,烏梅中的果酸可以抑制變態(tài)反應(yīng);蟬蛻可通過改善氣道“微觀血瘀”狀態(tài),減輕氣道慢性炎癥,降低氣道高反應(yīng)性,全方具有抗病毒、抑菌抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰、解痙平喘及免疫調(diào)節(jié)等作用[10-18]。臨證可根據(jù)患者表現(xiàn)化裁應(yīng)用,偏風(fēng)寒者加蘇葉6 g;偏風(fēng)熱者加桑葉10 g;偏肺燥者加南沙參10 g、川貝母6 g;黃痰者加黃芩10 g、浙貝母12 g;白稀痰者加干姜10 g、細(xì)辛3 g、清半夏9 g;伴胸悶、喘憋者加地龍10 g、穿山龍30 g;咽癢甚者加僵蠶10 g、木蝴蝶10 g;久咳甚,無痰者加訶子10 g。

人體以五臟為核心,以經(jīng)絡(luò)通達(dá)表里上下、五官九竅、四肢百骸和皮毛腠理,腧穴乃經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之處。穴位貼敷為中醫(yī)特色外治療法之一,結(jié)合了藥物透皮吸收、局部穴位刺激和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)三方面作用,共同發(fā)揮綜合治療優(yōu)勢(shì)[19]。肺主氣,司呼吸,連氣道喉嚨,開竅于鼻,在體合皮毛,尤其適用于穴位貼敷療法,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種呼吸系統(tǒng)疾病。朱宇芳等[20]發(fā)現(xiàn)冬病夏治貼敷療法可降低慢性支氣管炎患者肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞功能,維護(hù)肺泡-毛細(xì)血管屏障,降低炎性反應(yīng),減少急性發(fā)作。王瑞瑜[21]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷結(jié)合叩拍療法能夠有效減輕慢性阻塞性肺疾病患者氣道黏液高分泌,改善炎癥狀態(tài),提高療效。一項(xiàng)穴位貼敷治療支氣管哮喘的Meta分析顯示,穴位貼敷療法能明顯提高支氣管哮喘患者的治愈率[22]。石文英等[23]發(fā)現(xiàn)三伏穴位貼敷在減輕支氣管哮喘患者癥狀、減少發(fā)作次數(shù)及調(diào)節(jié)免疫功能方面均優(yōu)于三伏針刺治療。趙娟萍等[24]、胡鳳臻等[25]和魯宗民等[26]研究表明,穴位貼敷可通過改善局部血液循環(huán)促進(jìn)藥物滲透吸收,調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能,清除氧自由基,降低氣道炎性反應(yīng),抑制蛋白酶-抗蛋白酶失衡等多種作用機(jī)制起到抗炎、脫敏、解痙、平喘的效果。

慢咳貼為北京市和平里醫(yī)院院內(nèi)制劑,用于治療慢性咳嗽、氣喘,方中川貝母清肺化痰、潤肺止咳,尤宜于久咳痰嗽;化橘紅散寒燥濕、利氣消痰,尤宜于風(fēng)寒咳嗽、喉癢痰多之癥;萊菔子下氣定喘治痰,藥效力佳?！恫C(jī)式要》云“脾濕動(dòng)而為痰也”,素體脾虛濕盛者易成風(fēng)痰之證[9],化橘紅、萊菔子健運(yùn)脾胃,培土制水而化痰。藥理研究顯示,三味藥物含有生物堿、多糖、黃酮類、香豆素類等多種活性物質(zhì),具有良好的抗菌消炎、化痰祛痰、鎮(zhèn)咳平喘、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)作用,其中所含的揮發(fā)油、脂肪油還能更好地促進(jìn)藥物透皮吸收[27-30],且均為藥食同源之品,外用于皮膚,安全無刺激,依從性好。生姜本身具有一定的抗菌抗炎作用,外用于感冒、咳嗽、哮喘都有不錯(cuò)的療效,且能擴(kuò)張毛孔和局部毛細(xì)血管,有利于貼敷藥物的滲透吸收。肺俞穴和天突穴為肺部疾病常用腧穴[3],療效肯定,選穴簡單,操作方便。

本研究結(jié)果顯示,中藥加貼敷組在改善癥狀、提高生活質(zhì)量上優(yōu)于單純中藥組和西藥組,且總有效率高于單純中藥組和西藥組,愈顯率高于西藥組,無明顯不良反應(yīng)。提示疏風(fēng)止咳湯聯(lián)合慢咳穴位貼治療PIC效果優(yōu)于單純中藥和西藥治療,同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)治療PIC的不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥治療。本研究為PIC的選方用藥以及內(nèi)外合治提供了一定的臨床思路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。