陳羅西,梁俊豪,張 鑫

(四川省骨科醫(yī)院,四川 成都 610041)

脊髓損傷多為外力導(dǎo)致脊柱過度伸展、扭轉(zhuǎn)發(fā)生骨折或脫位所致,椎體移位或碎骨片突入椎管內(nèi),致使脊髓神經(jīng)損傷,可表現(xiàn)為不同程度的大小便失禁、肺部感染、泌尿系感染,嚴(yán)重威脅患者生命[1-2]。研究表明,我國現(xiàn)有脊髓損傷患者超過200萬人,約占全部脊椎病的40%～60%,并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)減壓、營養(yǎng)神經(jīng)等手段干預(yù),但康復(fù)效果有限[4-5]。太極云手作為祖國醫(yī)學(xué)中健身拳術(shù)之一,由“練身、練意、練氣”三者結(jié)合而成,此種訓(xùn)練方法強調(diào)身體運動與精神意念的統(tǒng)一,是一種周身運動,既包括肢體活動,也包括運動想象,為神經(jīng)恢復(fù)重塑提供時程[6]。楊慧馨等[7]研究表明,太極拳聯(lián)合八段錦干預(yù)可改善腦卒中患者下肢運動功能。針刺是按照中醫(yī)理論的指導(dǎo),將針具刺入特定穴位,并通過捻轉(zhuǎn)、提插等手法對穴位進(jìn)行刺激,從而達(dá)到治療疾病目的的一種中醫(yī)治療方式。既往報道針刺治療強直性脊柱炎能明顯緩解患者臨床癥狀,提升日?；顒幽芰8-9]。本研究旨在探究太極云手功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺對脊髓損傷患者神經(jīng)功能的影響,為該病的治療提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復(fù)”專家共識》[10]中脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中痿證的診斷,主癥為筋脈弛緩、軟弱無力,次癥為肝腎虧虛、脾胃虛弱,舌質(zhì)紅、苔黃,脈細(xì)數(shù);③美國脊柱損傷協(xié)會神經(jīng)功能分級(ASIA)[12]為C、D級的截癱患者,臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、拘急痙攣;④傷后3 d～3個月,生命體征平穩(wěn),意識清醒,認(rèn)知正常。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①前庭功能受損者;②由其他疾病如腦卒中、腦腫瘤、腦外傷等疾病引起的平衡功能障礙者;③存在嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病、關(guān)節(jié)損傷、脊髓型頸椎病等疾病從而影響訓(xùn)練者;④能夠獨立步行10 min以上或慢跑者;⑤正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床研究者;⑥6個月內(nèi)參加過太極訓(xùn)練者;⑦伴癡呆、失語、精神障礙者。

1.3一般資料 選取四川省骨科醫(yī)院康復(fù)科2017年10月—2020年10月收治的40例不完全脊髓損傷患者,采取隨機、單盲的方法將患者分為2組:對照組20例,男13例,女7例;年齡25～66(43.2±5.1)歲;病程1.6～5.1(3.82±0.24)個月。觀察組20例,男12例,女8例;年齡23～68(45.1±4.2)歲;病程2～5.5(4.11±0.36)個月。2組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對照組 給予內(nèi)科常規(guī)藥物及常規(guī)康復(fù)(物理治療+常規(guī)訓(xùn)練)治療。①營養(yǎng)神經(jīng)治療:鼠神經(jīng)生長因子(舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字S20060023)18 μg+生理鹽水2 mL肌肉注射,每日1次,治療4周;單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083784)40 mg+0.9%氯化鈉100 mL靜脈滴注,每日1次,治療6周。②肌力康復(fù)訓(xùn)練:肌力1級處肌肉采用功能性電刺激、被動運動,肌力2級處采用助力運動、主動運動;每次各項運動持續(xù)30 min,每日3次,訓(xùn)練4周。③物理因子治療:給予神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激、中頻電療、毫米波等干預(yù),每次每項治療持續(xù)15～20 min,每日1次,治療4周。④體位管理:入院后指導(dǎo)患者良肢位及體位變換,早期進(jìn)行坐位訓(xùn)練,在保持脊柱穩(wěn)定前提下,逐漸抬高床頭,從30°開始,觀察有無不良反應(yīng)如頭暈、眼花、心慌、無力、惡心等,如無不良反應(yīng)可每天增加15°,直至患者能夠在床上坐起,每2 h變換1次體位;協(xié)助長期臥床患者進(jìn)行軸線翻身,每4 h 1次。⑤大小便管理:二便失禁者留置導(dǎo)尿,再逐漸過渡到間歇導(dǎo)尿;指導(dǎo)長期導(dǎo)尿者及家屬進(jìn)行導(dǎo)尿并訓(xùn)練患者定時解大便。

1.4.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法治療。

1.4.2.1太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練方法 根據(jù)患者肌力進(jìn)行運動訓(xùn)練強度劃分,對患者生命體征進(jìn)行評估后訓(xùn)練。①內(nèi)動:肌力1～2+級者,患者閉目仰臥位,放松全身肌肉,想象腰部用力后起身,坐于床邊,雙腳下垂,后雙腳落地,站立起勢,揮手做太極拳“云手”動作,后回到床邊緩慢坐下,仰臥,按照動作順序想象,盡可能詳細(xì),10次/d。②意動:肌力2+～3級者,按照整套太極云手動作順序,結(jié)合上、下肢運動情況,訓(xùn)練上下肢的各個關(guān)節(jié),由被動逐漸轉(zhuǎn)換為主動。10個為1組,每日訓(xùn)練2組。③形動:肌力3～3+級者,康復(fù)運動逐漸從床上過渡到地上,采用太極拳的起勢動作,讓患者直立,分開雙腳,與肩同寬,先進(jìn)行站立練習(xí),后在訓(xùn)練師的幫助下做左右的重心轉(zhuǎn)移、腰部的轉(zhuǎn)動、雙膝微屈等動作,使重心下移,然后緩慢伸直,恢復(fù)重心后上肢平舉、下按,訓(xùn)練平衡能力。每次20～30 min,每日訓(xùn)練2次。④形意結(jié)合:關(guān)鍵肌肌力3+～4+級者進(jìn)行太極拳“云手”訓(xùn)練,首先以起勢動作開始,指導(dǎo)患者平行邁步,注意步幅與肩同寬或略小,后左右交替練習(xí)重心轉(zhuǎn)移,上肢做“云手”動作,速度8～9個云手動作/min,運動強度以心率達(dá)到60%～80%最大心率為宜。根據(jù)患者實際情況安排訓(xùn)練時間,若患者能夠持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練,則控制在1 h左右,若持續(xù)完成有困難,可分為不小于15 min的節(jié)段完成,運動結(jié)束后休息5 min,每周訓(xùn)練5次。

1.4.2.2針刺治療方法 取穴:百會、頂顳前斜線上1/5,疾病損傷涉及脊柱上下兩個節(jié)段的環(huán)跳、血海、委中、足三里、夾脊穴、豐隆、秩邊、承山、太沖。參照《針灸學(xué)》[12]手法進(jìn)行操作:①使用酒精棉球擦拭穴位及周圍皮膚。②頭部頂顴前斜線上非單個穴位,而是一條線,因而采用接力針刺法,分段刺入,間隔進(jìn)針,進(jìn)針到一定深度即可,平補平瀉;夾脊穴直刺0.5～1寸,平補平瀉,也可刺向椎間孔,使針感向脊柱兩側(cè)或相應(yīng)肢體放射,或相應(yīng)部位的體腔出現(xiàn)緊束感;秩邊直刺1.5～3寸,平補平瀉;委中直刺1～1.5寸,針刺不宜過快、過強、過深,以免損傷血管和神經(jīng);承山直刺1～2寸,平補平瀉;環(huán)跳直刺1～2寸,平補平瀉;足三里直刺1～2寸,采用補法;血海、豐隆直刺1～1.5寸,平補平瀉;太沖直刺0.5～1寸,平補平瀉。頭針針刺后均留針,留針期間每15 min行針1次,留針45 min。微微捻轉(zhuǎn)后快速出針,出針后按壓針孔約5 min,預(yù)防出血。

1.5觀察指標(biāo) 于治療前及治療3個月后評估以下指標(biāo)。①脊髓損傷分級:使用ASIA神經(jīng)功能分級[13]評估,共分為5級,A級:完全損傷;B級:脊髓損傷神經(jīng)平面以下無任何運動功能,但存在感覺功能;C級:神經(jīng)平面以下有運動功能保留,一半以上關(guān)鍵肌肌力<3級;D級:神經(jīng)平面以下有運動功能保留,一半以上關(guān)鍵肌肌力≥3級;E級:感覺和運動功能正常。②肌力:選用下肢運動評分(LEMS)[14]評價,該評分主要對雙下肢5個關(guān)鍵肌[與脊髓神經(jīng)支配平面(L2～S1)相對應(yīng)的肌肉]進(jìn)行評估,按0～5級評分,總分為50分,5個肌力總和相加得出總分,分?jǐn)?shù)越高表示肌力越好。③平衡能力與運動耐力:選用Berg平衡量表[15]評價平衡能力,該量表包括14個項目,對其中由坐到站、獨立站立、獨立坐、由站到坐情況進(jìn)行評估,每項0～4分,總分0～56分,0～20分提示平衡功能差,21～40分提示有一定平衡能力,41～56分說明平衡能力較好,患者可獨立步行。指導(dǎo)患者進(jìn)行起立-步行計時測試[16]及10 m步行時間測試[17],每項測試反復(fù)測量3次,取平均值。④步行功能:以步行功能分級(Holden)[18]評估患者步行功能,0級:無步行功能;Ⅰ級:步行時需大量持續(xù)幫助;Ⅱ級:步行時需借助少量外力幫助;Ⅲ級:能行走,但需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo);Ⅳ級可在平地上獨立行走;Ⅴ級:可在任何地方完成獨立行走。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料率的比較采用2檢驗,等級資料行秩和檢驗;正態(tài)分布計量資料采用表示,組間比較采用t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后脊髓損傷ASIA分級比較 治療后,2組脊髓損傷ASIA分級均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組ASIA分級改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不完全脊髓損傷患者治療前后脊髓損傷ASIA分級比較 例(%)

2.22組治療前后肌力比較 治療后,2組下肢肌力LEMS評分均明顯增高(P均<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不完全脊髓損傷患者治療前后下肢肌力LEMS評分比較分)

2.32組治療前后平衡能力與運動耐力比較 與治療前比較,治療后2組Berg平衡量表總分均明顯增高(P均<0.05),起立-步行計時、10 m步行時間均明顯縮短(P均<0.05);且觀察組Berg平衡量表總分明顯高于對照組(P<0.05),起立-步行計時、10 m步行時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不完全脊髓損傷患者治療前后平衡能力與運動耐力比較

2.42組治療前后步行功能比較 治療后,2組Holden分級均明顯改善(P均<0.05),且治療后觀察組Holden分級改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不完全脊髓損傷患者治療前后步行功能Holden分級比較 例(%)

3 討 論

脊髓損傷多由外傷、疾病和先天性因素所致,患者發(fā)生脊椎移位、爆裂,進(jìn)而累及椎管內(nèi)脊髓,導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺、運動及括約肌功能部分或全部障礙,該疾病多伴隨肢體癱瘓、麻木、尿失禁、便秘等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者日常生活及身心健康[19]。外科手術(shù)、康復(fù)功能訓(xùn)練、電磁物理刺激、神經(jīng)營養(yǎng)因子、類固醇激素類藥物等是西醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,有一定效果,但短時間內(nèi)療效不顯著且恢復(fù)過程漫長[20-21]。故找尋患者耐受且安全有效的治療方法十分重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷病變部位在腰部,瘀血阻絡(luò)為其重要病機?！度驑O一病癥方論·五痿敘論》中“痿蹙證屬內(nèi)臟氣不足之所為”,《內(nèi)經(jīng)》記載“人有所墮墜,惡血留內(nèi)”。眾多醫(yī)家認(rèn)為不通則痛,或有跌倒、墜傷等致太陽經(jīng)脈瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,因而脊椎疼痛,肢體痿廢不用,活動不利[22]。針刺、中藥、艾灸等是中醫(yī)治療脊髓損傷的常用手段,其中針刺療法無不良反應(yīng)且短期療效顯著,已被越來越多的患者所接受。相關(guān)研究證實,針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑,舒經(jīng)活絡(luò);針刺足三陽經(jīng)下肢腧穴即足陽明胃經(jīng),能健脾化痰、補中益氣,促進(jìn)脊髓損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù);針刺環(huán)跳、血海、委中等頭部穴位可改善患者大腦皮質(zhì)電活動,促進(jìn)肢體運動傳導(dǎo)的重新形成;針刺秩邊、承山、豐隆、太沖等穴可疏通腰背部經(jīng)絡(luò)而止痛[23-25]。

目前研究證實,肢體大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能可塑性能促進(jìn)脊髓損傷后功能恢復(fù),長期運動訓(xùn)練可有效增強本體感覺刺激,利于神經(jīng)環(huán)路的再生重建及加強突觸間聯(lián)系,從而改善脊髓損傷患者的神經(jīng)功能[26]。太極云手作為太極拳“母式”,通過屈膝、下蹲、位置轉(zhuǎn)移及重心轉(zhuǎn)移等動作,能有效改善各類中樞神經(jīng)疾病患者平衡功能[27]。石芝喜等[28]對A～B級脊髓損傷患者進(jìn)行輪椅太極訓(xùn)練,有效提高了患者功能性前伸得分,明顯改善患者神經(jīng)功能及坐位平衡能力。覃波等[29]對脊髓型頸椎病患者進(jìn)行太極“云手”康復(fù)訓(xùn)練,通過強調(diào)以意念調(diào)動軀體,提高患者主動配合度,可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。王輝等[30]采用運動想象聯(lián)合下肢康復(fù)機器人治療不完全性脊髓損傷,結(jié)果可明顯改善下肢運動功能和行走能力。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),太極“云手”個體化訓(xùn)練能改善脊髓損傷患者運動和感覺功能[31]。推測運動想象可能通過想象運動激發(fā)現(xiàn)實運動的神經(jīng)肌肉活動,從而改善肢體運動功能及日常生活能力,對脊髓損傷患者下肢運動功能障礙的恢復(fù)有一定幫助。

本研究制定的康復(fù)治療方案重點突出中醫(yī)特色,將太極云手中醫(yī)特色功能訓(xùn)練與針刺療法聯(lián)合用于不完全脊髓損傷患者的治療,結(jié)果顯示:干預(yù)后觀察組患者ASIA神經(jīng)功能分級和步行功能Holden分級改善情況明顯優(yōu)于對照組,下肢運動LEMS評分和Berg平衡量表評分明顯高于對照組,起立-步行計時、10 m步行時間明顯短于對照組。說明與常規(guī)康復(fù)治療相比,太極云手功能訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法可明顯促進(jìn)不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能和運動功能恢復(fù),提高患者平衡力和下肢運動功能,是一種有效的干預(yù)方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。