朱寶國,金 美,姚向陽,張 華,張丹鳳,彭軍良

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院,上海 201501)

高位單純性肛瘺是肛瘺中的一種類型,該病難以自愈,常反復發(fā)作,藥物等保守治療效果不顯著,目前手術是治愈肛瘺的主要方式,也是最有效的方法[1]。由于高位單純性肛瘺術后創(chuàng)面一般采取開放性處理,創(chuàng)面更易感染,而且因為肛門周圍神經末梢相對豐富,對疼痛比較敏感,故術后往往存在分泌物較多、肛門疼痛明顯、創(chuàng)面愈合緩慢及總體愈合所需時間較長等問題[2]。術后及時、仔細和有效的換藥,可促進傷口快速愈合、減少瘢痕增生及避免影響肛門功能,也是手術最終治療成功不可缺少的關鍵一環(huán)[2]。其中保持術后瘺管通暢引流至關重要,既往采用凡士林紗條等進行處理,由于術中內口和瘺管有時處理不當,創(chuàng)口較小或深度不夠,很難達到通暢引流的效果,從而造成高位瘺管深部內的壞死組織難以排出,創(chuàng)口反復流膿難以愈合而復發(fā)[3-4]。本研究將封閉式中心負壓吸引聯(lián)合墊棉壓迫法用于高位單純性肛瘺術后患者,旨在解決高位單純性肛瘺術后引流不暢的問題,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①滿足《肛瘺臨床診療指南》(2006版)高位單純性肛瘺診斷要求;②年齡18～70歲,不分性別;③自愿參加本研究并完成知情同意書的簽訂。

1.2排除標準 ①曾經進行過肛門手術或外傷者;②有肛周皮膚病者;③伴嚴重心腦血管疾病、血液病、糖尿病等疾病者;④妊娠與哺乳期女性;⑤并發(fā)其他直腸肛門病者;⑥瘢痕體質者;⑦拒絕參與本研究或脫落者。

1.3剔除標準 ①按照研究方案進行治療,但病情反而加重者;②患者依從性不高,期間主動退出及失訪者;③不能配合隨訪,臨床資料收集不全,導致療效判斷受到影響者。

1.4一般資料 選擇2021年1月—2022年12月在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科行高位單純性肛瘺瘺管剔除術加內口縫合術的初次住院患者60例,使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件,將患者隨機分成治療組和對照組各30例,2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組高位單純性肛瘺患者術前一般情況比較

1.5治療方法 術前8 h限制飲水和進食,骶麻下行瘺管剔除術加內口縫合術,術后1 h恢復正常飲食,常規(guī)給予酮咯酸氨丁三醇注射液靜脈滴注鎮(zhèn)痛。術后每天8:00和15:00各換藥1次,直到創(chuàng)面完全愈合停止。

1.5.1治療組 術后第1天起給予封閉式中心負壓吸引,即每次換藥時先用無菌干棉球吸干膿腔內的滲液,然后將大小和形狀合適的引流管(吸痰管或紅色橡膠導尿管等)的頭側置入瘺管深部腔隙,至最深部分后退出1 cm左右(讓深部腔隙和負壓管頂部預留出相應的空間),在肛周創(chuàng)緣位置用膠布對負壓吸引管進行固定,創(chuàng)面紗布敷貼完成后,外貼手術隔離膜以保障密閉負壓效果。負壓吸引管尾部外接在中心負壓系統(tǒng)上,壓力為-50～-40 kPa;以不間斷吸引40 min、間歇20 min為1個周期,1 d需完成8個周期的治療;在換藥過程中對膿腔進行清潔處理,同時完成負壓吸引管的更換操作,隨著深部腔隙口徑的逐漸縮小,隨時調整負壓吸引管的型號。10 d后可以停止負壓吸引治療,肛周創(chuàng)面改用墊棉壓迫加常規(guī)換藥:先使用無菌干棉球吸凈滲液,將適合傷口形狀與大小的棉墊和無菌紗布依次疊成塔形,根據(jù)空腔范圍稍微進行放大,放置在相應的創(chuàng)口上,然后使用寬的橡皮膠布疊瓦式加壓固定。在進行墊棉壓迫時,需要根據(jù)瘺管管道走行進行受力和坐壓,以患者無明顯不適為理想狀態(tài),每次持續(xù)20～30 min,間隔10 min,每天持續(xù)8 h,上午和下午各4 h。

1.5.2對照組 采用曼紗靈油紗布(保赫曼股份有限公司,5 cm×5 cm,國械注進20173641823)換藥。每次換藥時先用無菌干棉球吸干膿腔內的滲液,然后根據(jù)膿腔的大小和深淺,裁取合適形狀的曼紗靈油紗布置入深部腔隙,到達最深處后退出約1 cm,以利于引流,連續(xù)引流10 d。10 d后每天肛腸科常規(guī)換藥。

1.6觀察指標

1.6.1肛門疼痛程度 分別于術后第1,3,7,10天換藥后30 min評估肛門疼痛情況,參考文獻[4]中主訴疼痛程度分級法(VRS法)評分標準,記錄1分(VRS法1～3分)、2分(VRS法4～6分)、3分(VRS法7～10分)患者例數(shù)。

1.6.2創(chuàng)面分泌物情況 分別于術后第3,7,10,14天換藥時觀察肛門創(chuàng)面分泌物情況和創(chuàng)面肉芽色澤狀態(tài),參考文獻[5-6]進行評分,記錄2組0分、1分、2分、3分患者例數(shù)。

1.6.3創(chuàng)面愈合時間 從手術后第1天開始計算,直至創(chuàng)面完整上皮化(創(chuàng)面愈合)需要實際時長。

1.6.4創(chuàng)面愈合率 測量手術完成時創(chuàng)面面積(原始面積)和術后第10,14天創(chuàng)面面積,計算創(chuàng)面愈合率。

1.6.5近期療效 術后1個月門診隨訪時,按《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中肛瘺的療效評定標準評定2組療效。治愈:創(chuàng)面完全愈合,上皮充分覆蓋創(chuàng)面且瘢痕較為堅實;好轉:創(chuàng)面肉芽新鮮,顏色鮮紅,創(chuàng)面愈合率≥25%;無效:創(chuàng)面愈合率低于25%,創(chuàng)面肉芽組織生長很少且色暗。

1.6.6遠期療效 術后3～6個月門診隨訪,記錄2組患者的肛門功能及復發(fā)情況。肛門功能評分標準:0分,肛門和健康人一致,不僅能正?？刂葡”?也沒有漏氣和漏液的現(xiàn)象發(fā)生;1分,肛門功能較好,可以控制正常大便和稀便,但是存在漏氣和漏液;2分,肛門功能比術前差,僅可控制普通大便,無法控制稀便、氣體和液體;3分,肛門功能比術前明顯變差,連成形大便也難以控制。復發(fā):即創(chuàng)面愈合之后再度產生了溢膿、脹痛或瘙癢等問題。

2 結 果

2.1肛門疼痛程度比較 治療組術后第1,3,7天肛門疼痛程度均明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組高位單純性肛瘺行瘺管剔除術加內口縫合術患者術后肛門疼痛VRS評分情況比較 例

2.2創(chuàng)面分泌物情況比較 治療組術后第7,10天創(chuàng)面分泌物均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組高位單純性肛瘺行瘺管剔除術加內口縫合術患者術后創(chuàng)面分泌物評分情況比較 例

2.3創(chuàng)面肉芽形態(tài)比較 治療組術后第7,10,14天創(chuàng)面肉芽新鮮度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組高位單純性肛瘺行瘺管剔除術加內口縫合術患者術后創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分情況比較 例

2.4創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率比較 治療組患者創(chuàng)面愈合時間為19～26(22.2±1.5)d,短于對照組的20～31(26.6±1.9)d,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術后10 d、14 d的創(chuàng)面愈合率均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組高位單純性肛瘺行瘺管剔除術加內口縫合術患者術后創(chuàng)面愈合率比較

2.5近期療效比較 治療組治愈29例、好轉1例,對照組治愈26例、好轉4例,2組近期療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6遠期療效比較 術后3～6個月門診隨訪,治療組有1例偶爾出現(xiàn)漏氣或漏液,對照組有2例偶爾出現(xiàn)漏氣或漏液,此3例患者經生物反饋治療2個月后肛門功能均恢復正常;2組患者術后都能很好地控制稀便、氣體和液體等,2組肛門功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組復發(fā)1例,對照組復發(fā)3例,4例均在第2次手術后治愈,2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

高位單純性肛瘺因其累及肛提肌及肛周內外括約肌,且存在深部腔隙,故可引起肛周反復感染,甚至可引起膿毒癥、直腸陰道瘺與直腸膀胱瘺等相關并發(fā)癥,還可能導致肛瘺癌變等,進而威脅到患者生命[8]。目前治療高位單純性肛瘺的手術方式主要包括括約肌切斷術(如低位瘺管切開和高位瘺管掛線術等)和括約肌保留術(如括約肌間瘺管結扎術、各種松弛掛線術、黏膜瓣推移術、激光瘺管閉合術、視頻輔助新肛瘺治療等)兩類[9]。括約肌切斷術治愈率較高,但因高位單純性肛瘺涉及肛周肌肉較多,單次手術創(chuàng)傷較大,術后可導致肛門控便能力失常以及肛門形態(tài)的異常,嚴重影響患者生活質量;括約肌保留術不僅可以保證手術的療效,而且安全性高,術后并發(fā)癥少[10]。伴隨生活條件的提升,人們對肛腸疾病治療理念也在不斷改變和更新,肛腸科醫(yī)師不再一味采用括約肌切斷術,讓眾多保留括約肌手術得到更好的應用,并逐步展開更加廣泛且深入的研究。

本研究采用的瘺管剔除術加內口縫合術也是一種括約肌保留術式,術中采用組織剪、電刀或超聲刀等不同的手術器械相結合,直視與超聲引導下并結合瘺管實際狀況,將瘺管分段或整條完整剝離剔除,術中出現(xiàn)紅潤新鮮組織為止;該過程中不切開高位瘺管表面皮膚與相關肌肉組織,可以更好地保護肛門的形態(tài)和功能[11-12]。內口處理應用傳統(tǒng)縫合方式,即術中切除內口與附近炎性組織后用可吸收線直接縫合,由于僅利用內口縫合不會讓患者產生額外痛苦,術后適當控便可預防縫合部分感染[13-14]。但就如大部分保留括約肌術式一樣,也存在術中手術視野暴露不佳和術后瘺管深部創(chuàng)面引流不通暢等一系列問題。

無論高位單純性肛瘺采取何種手術方式,“通暢引流”和“保護肛門功能”兩大原則是不變的[15]。高位單純性肛瘺術后創(chuàng)面換藥也應該遵循引流通暢的原則,但傳統(tǒng)換藥方法引流作用較小,很難達到引流通暢的效果,甚至造成堵塞;且一般沒有止痛效果,有時還對傷口愈合產生影響,傷口愈合相對較為緩慢,可能會因為換藥時的機械損傷提升實際的疼痛感[16]。術后換藥及復查是高位單純性肛瘺術后康復的重要組成部分,任何一個環(huán)節(jié)的遺漏都會增加假性愈合及術后復發(fā)的風險[8]。為了避免高位單純性肛瘺術后傳統(tǒng)換藥方法的缺陷,故本次研究對照組術后采用曼紗靈油紗布換藥,該產品是一種中性油紗布,由疏網格棉紗布浸漬由白凡士林、雙-二甘油多脂酰己二酸酯-2和合成蜂蠟等組成的非藥物性油膏并經滅菌而成;疏網結構有利于傷口滲液迅速引流并為二級敷料吸收,從而保持創(chuàng)面潔凈;中性藥膏可以使傷口邊緣保持柔軟,防止敷料和傷口產生粘連,可以在換藥時立即從傷口上分離,不會導致額外的疼痛或粘在傷口上,也不容易損傷新組織,因此很容易被患者接受[16]。曼紗靈油紗布也可以為傷口部位提供濕潤愈合環(huán)境,避免神經末梢某些炎癥物質的暴露、脫水和刺激,從而起到止痛的效果;濕性環(huán)境能夠實現(xiàn)同生理狀態(tài)趨近的愈合環(huán)境,有利于細胞快速分裂、增殖,能夠為新形成肉芽組織提供有效保護[16]。

高位單純性肛瘺術后采用曼紗靈油紗布換藥雖然與傳統(tǒng)換藥方法相比具有一定的優(yōu)勢,但也存在瘺管深部創(chuàng)面換藥很難到位和引流欠通暢等問題,故筆者對術后換藥方法進一步改進,對治療組患者采用封閉式中心負壓吸引聯(lián)合墊棉壓迫法干預。術后每天上下午換藥時,將大小和形狀合適的引流管的頭側置入瘺管深部腔隙,有利于引流出更多的分泌物和壞死組織,避免積膿,以達到通暢引流的目的,防止遺留殘腔導致假性愈合。持續(xù)負壓吸引治療技術屬于新型治療方法,它可以在最早的時間內清除感染和壞死的組織,從而降低組織水腫和傷口感染率;持續(xù)吸引還可以加速傷口血液循環(huán)和刺激肌成纖維細胞增生,促進肉芽組織生長,為傷口快速愈合創(chuàng)造更多有利條件[17]。然而現(xiàn)階段已有封閉負壓應用敷料與引流管用于填充部位較深和形態(tài)不規(guī)則的高位單純性肛瘺效果并不理想,因此為了保證有效的負壓治療,本次研究采用醫(yī)院中心負壓系統(tǒng),需進一步結合瘺管深部腔隙形狀、大小,將其與不同口徑的吸痰管和導尿管等引流管相連接,外貼敷無菌手術隔離膜,從而實現(xiàn)簡易有效的負壓吸引方法。該方法安全簡便,讓深部腔隙引流效果得到充分保障,同時可促進血液循環(huán)與肉芽組織生長,有利于創(chuàng)面愈合。

墊棉壓迫法為中醫(yī)外科傳承時間較長的方法,明代《外科正宗》即有運用。多在局部傷口壞死組織被完全清除,肉芽明顯生長,分泌物逐漸減少時,將比瘺管空腔范圍稍大的紗布墊或棉墊墊在空腔的上面,再以繃帶扎緊,不僅可以大大縮短傷口愈合時間,還能有效保護肛周肌肉組織,保持其良好的形狀和功能[18-19]。對于高位單純性肛瘺術后患者,可在中心負壓吸引10 d后,將墊棉壓迫法導入其中后借助坐壓時產生的加壓力量,使瘺管、皮膚和周圍新肉組織黏合,讓肛門附近被坐壓皮膚和肌肉有機融合,堅實新生肌肉將空腔部位完全填充,加快術后創(chuàng)腔閉合;且墊棉壓迫法在肛瘺附近間隙形成的壓力可有效抵御炎癥因子的入侵及擴散,可降低術后感染率[20-21]。

本研究結果表明,治療組術后第1,3,7天肛門疼痛程度明顯低于對照組,術后第7,10天創(chuàng)面分泌物明顯少于對照組,術后第7,10,14天創(chuàng)面肉芽新鮮度明顯優(yōu)于對照組;治療組創(chuàng)面愈合快,創(chuàng)面愈合時間短于對照組;2組近期療效和術后3～6個月隨訪時肛門功能、復發(fā)率均無明顯差異。提示高位單純性肛瘺術后采用封閉式中心負壓吸引聯(lián)合墊棉壓迫法處理,具有減輕術后肛門疼痛,減少創(chuàng)面分泌物,促進創(chuàng)面肉芽組織生長和加快創(chuàng)面愈合的優(yōu)點,對肛門功能和復發(fā)率影響不明顯。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。