東 瑞，黃麗麗，王 潔*

1南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)與社區(qū)護(hù)理學(xué)系，江蘇 南京 211166；2江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，江蘇 南京 210036

戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）是一種無(wú)包膜小型單股正鏈RNA病毒，其完整基因組長(zhǎng)度為7.2 kb，包含4 個(gè)開(kāi)放閱讀框（open reading frame，ORF）［1］。HEV 是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致急性病毒性肝炎的主要病原體之一，糞-口傳播是其主要傳播途徑［2］。目前發(fā)現(xiàn)HEV 有8 個(gè)基因型（genotype，GT），其中GT1～4 型及GT7 型主要造成人類(lèi)感染。薈萃分析顯示［3］，約1/8 的全球人口，相當(dāng)于超過(guò)900 萬(wàn)人，曾感染HEV。HEV在我國(guó)常為散發(fā)，偶有爆發(fā)，2021 年發(fā)病人數(shù)達(dá)2.6 萬(wàn)，已連續(xù)10 年遠(yuǎn)超甲型病毒性肝炎，居成人急性病毒性肝炎病因的首位，成為我國(guó)一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題［4］。

戊型肝炎（hepatitis E，HE）臨床表現(xiàn)多樣，盡管通常被認(rèn)為是一種無(wú)癥狀、自限性疾病，但其也可表現(xiàn)為急性戊型肝炎（acute hepatitis E，AHE）、慢性戊型肝炎（chronic hepatitis E，CHE）和重型戊型肝炎（戊型肝炎相關(guān)肝衰竭）（HEV related liver failure，HEV-LF）［5］。不同國(guó)家或地區(qū)（主要流行的HEV基因型不同）人群感染HEV 后臨床表現(xiàn)具有較大差異［6］。盡管存在地理區(qū)域和人群的異質(zhì)性，HEV仍是導(dǎo)致許多發(fā)展中國(guó)家感染者肝衰竭的首要病因［7］。有研究表明［8-11］，約32.0%的HE 患者可出現(xiàn)重癥化進(jìn)展，尤其在妊娠、老年、合并既往慢性肝病和肝炎病毒重疊感染等人群中更易發(fā)生重癥化，病死率較高。在免疫抑制患者中，HEV感染后臨床易進(jìn)展為慢性戊型肝炎，即HEV 不能被及時(shí)有效清除，HEV RNA 持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)3 個(gè)月［5，12］。使用免疫抑制藥物、實(shí)體臟器移植（solid organ transplant，SOT）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染和血液系統(tǒng)疾病患者是HE 慢性化進(jìn)展的高危人群［12-13］。大型隊(duì)列研究和薈萃分析顯示［14-15］，經(jīng)過(guò)SOT的HEV患者中約2/3出現(xiàn)慢性化，SOT 顯著提高患者進(jìn)展為失代償肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，危害十分嚴(yán)重。因此，闡明HE 的重癥化和慢性化機(jī)制對(duì)臨床防治具有重要意義。

宿主抗病毒免疫有助于病毒清除和疾病康復(fù)，而過(guò)度或紊亂的免疫反應(yīng)則可導(dǎo)致疾病進(jìn)展［16］。現(xiàn)有證據(jù)表明［17］，HE 患者出現(xiàn)臨床癥狀的主要原因?yàn)镠EV誘導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)，而非其病毒本身的嗜肝性，并且參與HE重癥化、慢性化的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，是決定HE 患者臨床表現(xiàn)和結(jié)局的關(guān)鍵因素。此外，HE 患者的腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可發(fā)生改變，并可能通過(guò)調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)進(jìn)而影響疾病進(jìn)程［18］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始關(guān)注HE 的重癥化和慢性化問(wèn)題，現(xiàn)有文獻(xiàn)初步揭示其免疫學(xué)機(jī)制。本文對(duì)HE重癥化和慢性化的免疫學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該類(lèi)患者的早期預(yù)測(cè)、臨床防治和疾病管理提供理論依據(jù)和新思路。

1 天然免疫

天然免疫作為宿主抗病毒免疫的第一道防線，可對(duì)HEV感染迅速做出非特異性免疫反應(yīng)，包括激活天然免疫細(xì)胞、模式識(shí)別受體及干擾素應(yīng)答等。

1.1 自然殺傷細(xì)胞

自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK cell）是常見(jiàn)的天然免疫細(xì)胞亞群，也是肝臟淋巴細(xì)胞中的優(yōu)勢(shì)組成部分，在抗HEV天然免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用［19］。然而，NK細(xì)胞也參與HE的重癥化和慢性化進(jìn)展過(guò)程。

1.1.1 過(guò)度的NK 細(xì)胞免疫反應(yīng)造成肝臟損傷，參與HE重癥化

研究顯示［20-21］，HE 患者外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中總NK細(xì)胞比例、活化的NK 細(xì)胞比例均高于健康對(duì)照組，NK 細(xì)胞比例和活化狀態(tài)呈可逆性改變；HE 患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平與NK 細(xì)胞比例呈明顯正相關(guān)［21］，提示NK 細(xì)胞參與宿主抗HEV 天然免疫反應(yīng)，并且與HE 相關(guān)肝臟損傷有關(guān)。過(guò)度的NK 細(xì)胞免疫反應(yīng)可能是部分HE 患者出現(xiàn)持續(xù)肝臟損傷的原因［19，21］，主要表現(xiàn)為CD56brightCD16-NK細(xì)胞產(chǎn)生的干擾素γ（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）在患者病程后期仍高于正常水平，介導(dǎo)靶細(xì)胞殺傷毒性的CD56dimCD16+NK 細(xì)胞在整個(gè)病程中也始終處于較高水平［21］，使肝臟出現(xiàn)過(guò)度的免疫炎癥，造成肝臟損傷。盡管Srivastava 等［20］發(fā)現(xiàn)，HEV-LF 患者的外周血中總NK 細(xì)胞比例降低，但這可能與外周血中NK 細(xì)胞遷移至肝臟發(fā)揮免疫效應(yīng)或被過(guò)度激活后發(fā)生凋亡有關(guān)。Prabhu 等［22］采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，HEV-LF 患者肝組織標(biāo)本中NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)高于健康對(duì)照組和其他病毒性肝炎重癥患者，提示NK 細(xì)胞在HEV-LF 患者肝臟中浸潤(rùn)，參與HE 重癥化進(jìn)程。此外，NK 細(xì)胞可通過(guò)Fas/FasL、TRAIL/TRAILR 等死亡受體通路、殺傷活化受體配體識(shí)別途徑等，在發(fā)揮殺傷靶細(xì)胞效應(yīng)的同時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟損傷，從而造成病毒性肝炎的重癥化［23-24］，但在HE 背景下尚缺乏具體證據(jù)。

1.1.2 HEV 感染的SOT 患者NK 細(xì)胞免疫反應(yīng)降低，可能參與HE慢性化

有研究發(fā)現(xiàn)，HEV感染的SOT患者多種免疫細(xì)胞比例均有不同程度的降低，其外周血中NK 細(xì)胞比例低于未感染的SOT 患者［25］。NK 細(xì)胞釋放的IFN-γ是抗HEV 感染中重要的細(xì)胞因子，其水平在免疫抑制劑治療的SOT 患者中也下降，繼發(fā)下游炎癥因子減少和適應(yīng)性免疫細(xì)胞激活不足，可能參與HE的慢性化進(jìn)展［26-27］。

1.2 模式識(shí)別受體與干擾素應(yīng)答

HEV 可被包括Toll 樣受體（toll-l ike receptor，TLR）和核苷酸寡聚化域樣受體（nucleotide binding oligomerization domain like receptor，NLR）在內(nèi)的多個(gè)RNA 病毒特異性模式識(shí)別受體（pattern recognition receptor，PRR）識(shí)別，激活下游信號(hào)通路，誘導(dǎo)IFN 和其他促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，發(fā)揮抗病毒免疫效應(yīng)［27］。然而，PRR 免疫反應(yīng)也與HE 重癥化和慢性化有關(guān)。

1.2.1 TLR免疫功能異常參與HE重癥化

Majumdar 等［28］發(fā)現(xiàn)，AHE 患者PBMC 上清中IFN-γ水平高于HEV-LF患者并與TLR3表達(dá)水平呈正相關(guān)。相對(duì)AHE患者，HEV-LF患者TLR3基因低表達(dá)，其IFN-γ水平也顯著降低。同時(shí)，Sehgal 等［29］的研究也顯示，HEV-LF 患者單核細(xì)胞免疫功能障礙，其TLR3、TLR7、TLR9表達(dá)水平均降低。這可能是通過(guò)髓樣分化因子（myeloid differentiation factor 88，MYD88）依賴(lài)性和非依賴(lài)性途徑損害TLR 下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的結(jié)果，該情況在妊娠的HEV-LF 患者中更加顯著。上述研究提示，TLR 免疫功能異?？赡芘cHE 患者重癥化有關(guān)，表現(xiàn)為T(mén)LR3-IFN-γ軸的改變、TLR 免疫應(yīng)答受損等，其具體機(jī)制尚未完全闡明。TLR 功能障礙可削弱HE 患者先天免疫反應(yīng)，使得機(jī)體清除HEV能力下降進(jìn)而導(dǎo)致HE重癥化進(jìn)展，但也可能是已發(fā)生重癥化的HE 患者出現(xiàn)TLR免疫缺陷或由于過(guò)度免疫反應(yīng)后呈現(xiàn)出的無(wú)反應(yīng)性結(jié)果。此外，腸道菌群的微生物相關(guān)分子模式也可通過(guò)肝-腸軸直接或間接影響肝臟和腸道的TLR激活，進(jìn)而影響下游炎癥因子和趨化因子釋放，參與疾病進(jìn)展過(guò)程［30-31］。近期有研究發(fā)現(xiàn)［18］，HEV-LF、AHE 患者和健康人群間的腸道菌群結(jié)構(gòu)和優(yōu)勢(shì)菌群種類(lèi)存在差異，未來(lái)可進(jìn)一步在HE 背景下探索其相關(guān)免疫學(xué)機(jī)制。

1.2.2 NLRP3免疫功能異常參與HE重癥化

NLR 激活后可觸發(fā)炎癥小體組裝，在宿主抗HEV 免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NOD-like receptor protein 3，NLRP3）是其中表征最好的炎癥體，其被激活后發(fā)揮促炎免疫效應(yīng)，可引起白細(xì)胞介素（interluckin，IL）-1β和IL-18 等細(xì)胞因子釋放，有利于HEV 清除從而促進(jìn)疾病恢復(fù)［32］。然而，Li等［33］研究發(fā)現(xiàn)，HEV ORF2衣殼蛋白和完整HEV 顆粒可強(qiáng)烈激活巨噬細(xì)胞中NLRP3組裝，使IL-1β和IL-18等下游炎癥因子過(guò)度釋放，造成肝臟炎癥加重，與HE患者肝臟損傷和更高的疾病分期有關(guān)。此外，NLRP3的激活還可對(duì)患者的IFN應(yīng)答發(fā)揮拮抗作用，促進(jìn)HEV在巨噬細(xì)胞中的復(fù)制，推動(dòng)HE 臨床進(jìn)展。而Thakur 等［34］則認(rèn)為，能夠表達(dá)高水平NLRP3 的HE 患者在IL-1β和IL-18分泌方面表現(xiàn)出強(qiáng)烈促炎反應(yīng)，有利于疾病恢復(fù)，NLRP3表達(dá)及其細(xì)胞因子水平較低的患者易出現(xiàn)重癥化進(jìn)展。盡管存在一定爭(zhēng)議，上述研究仍提示適當(dāng)?shù)腘LRP3免疫反應(yīng)有助于HEV的清除，過(guò)度和紊亂的NLRP3 免疫反應(yīng)則可造成HE 重癥化進(jìn)展。目前，NLRP3的激活還被證實(shí)與乙型肝炎肝衰竭、非酒精性脂肪肝炎和藥物性肝損傷等肝臟疾病發(fā)生及發(fā)展有關(guān)［35］，腸道菌群代謝產(chǎn)物對(duì)NLRP3激活也有一定影響［36］，未來(lái)可通過(guò)對(duì)NLRP3 在HE 重癥化進(jìn)展中的機(jī)制研究，進(jìn)一步探索腸道菌群及其代謝產(chǎn)物對(duì)NLRP3免疫反應(yīng)的影響及其與HE重癥化的關(guān)系。

1.2.3 HEV ORF 干擾PRR 及其下游通路，參與HE慢性化

HEV ORF 在PRR 下游具有逃避宿主天然免疫反應(yīng)的復(fù)雜策略，不同的HEV ORF可通過(guò)多種機(jī)制干擾如TLR3、NOD2 等重要的PRR，影響其下游信號(hào)通路和細(xì)胞因子釋放，利于HEV 免疫逃逸，可能參與HE患者的慢性化進(jìn)展［37］。例如，HEV ORF3可破壞TLR3 信號(hào)成分及NF-κB 通路活性，從而阻礙其對(duì)HEV的識(shí)別和清除，可能與病毒編碼蛋白酶降解細(xì)胞內(nèi)蛋白支架或宿主蛋白酶體降解系統(tǒng)失活有關(guān)［38］。HEV ORF3 還可以通過(guò)抑制TLR3、NOD2介導(dǎo)的NF-κB 通路，從而抑制脂多糖刺激的PMATHP1 細(xì)胞表達(dá)促炎因子和趨化因子。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，在經(jīng)過(guò)pLL3.7-ORF3（pORF3）感染后上述PRR 的表達(dá)水平降低［39］。以上提示HEV 可能通過(guò)其ORF3 干擾巨噬細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，阻礙機(jī)體對(duì)HEV的免疫清除，利于病毒復(fù)制，進(jìn)而可能參與CHE 的發(fā)生。

2 適應(yīng)性免疫

正常情況下，病毒感染可刺激初始T 細(xì)胞活化增殖，并分化為輔助性T 細(xì)胞（helper T cell，Th）、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），各效應(yīng)T 細(xì)胞亞群通過(guò)不同途徑和方式參與宿主抗HEV 適應(yīng)性免疫過(guò)程［27］。近年來(lái)研究提示，適應(yīng)性免疫尤其是T 細(xì)胞免疫在HE 的重癥化和慢性化過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。

2.1 輔助性T細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

2.1.1 Th1/Th2比例失衡參與HE重癥化

HEV 感染可刺激Th0 向Th1 分化增殖，繼而釋放IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子，參與宿主抗HEV免疫反應(yīng)并影響感染結(jié)局。AHE患者外周血中Th1/Th2平衡趨向Th1 型優(yōu)勢(shì)免疫應(yīng)答，而Th2 比例及其細(xì)胞因子水平無(wú)明顯變化［40-41］。研究顯示，HEV-LF患者外周血Th1/Th2 比例顯著低于AHE 患者，呈現(xiàn)Th1/Th2 比例失衡（Th2 偏倚現(xiàn)象），Th1 釋放的IFN-γ水平亦低于AHE患者，而Th2釋放的IL-4水平則高于AHE 患者，提示Th1/Th2 釋放的炎癥因子也呈失衡狀態(tài)［41］。此外，妊娠狀態(tài)的AHE患者可出現(xiàn)明顯的Th2 偏倚，與其重癥化進(jìn)展和不良預(yù)后有關(guān)［42］。除病毒感染因素外，這種變化還可能與妊娠期Th2 細(xì)胞因子譜系統(tǒng)性轉(zhuǎn)變有關(guān)，孕激素（如孕酮、雌二醇和前列腺素D2 等）可促進(jìn)Th2 分布，并且可能部分負(fù)責(zé)妊娠患者的Th2 偏倚［40］。Wu 等［18］的研究還發(fā)現(xiàn)，HEV-LF 患者Th 比例變化可能與其腸道菌群特征改變存在一定關(guān)聯(lián)。上述研究提示，Th1/Th2 比例及其炎癥因子水平失衡與HE 患者肝臟損傷有關(guān)，可能參與HE重癥化過(guò)程，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究闡明。

2.1.2 Th17/Treg比例失衡參與HE重癥化

HEV 感染可促進(jìn)Th17 分化和其下游促炎細(xì)胞因子IL-17、IL-22等釋放，有助于病毒清除。研究顯示，HEV-LF 患者外周血Th17 比例高于AHE 患者。Th17 水平過(guò)高可導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子（IL-17、IL-22等）過(guò)度釋放。其中，IL-17 介導(dǎo)強(qiáng)烈的肝臟免疫炎癥［43］，而IL-22 在急性肝炎患者中可增強(qiáng)肝內(nèi)趨化因子表達(dá)，增加炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，放大特異性CTL 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性［44］，促進(jìn)肝臟損傷。因此，外周血Th17水平升高是HE患者重癥化和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一［43-44］。此外，HEV-LF 患者外周血中Th17/Treg 比例也呈升高狀態(tài)，并且與HE 患者肝臟損傷程度呈正相關(guān)［43］，提示Th17/Treg 免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào)可能參與戊型肝炎重癥化進(jìn)程。既往有研究指出［36］，Th17和Treg的分化受腸道菌群代謝產(chǎn)物的調(diào)控，代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸可通過(guò)與G 蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合和抑制組蛋白去乙?；富钚源龠M(jìn)Treg 分化和抑制Th17分化，從而維持免疫穩(wěn)態(tài)。而近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［18］，HEV-LF 患者腸道菌群中短鏈脂肪酸產(chǎn)生菌（如乳桿菌屬）減少，提示可能通過(guò)調(diào)控Th17/Treg分化影響其免疫穩(wěn)態(tài)進(jìn)而參與HE重癥化進(jìn)展。

2.2 細(xì)胞毒性T細(xì)胞參與HE重癥化

CTL 在Th 和促炎細(xì)胞因子的作用下發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，可直接殺傷被HEV 感染的肝細(xì)胞，抑制病毒復(fù)制，同時(shí)也引起HE患者嚴(yán)重的肝臟損傷［27］。HEV-LF 患者總CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，總CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，出現(xiàn)CD4+/CD8+T 細(xì)胞比例降低，且患者肝組織中活化的CD8+T細(xì)胞呈顯著浸潤(rùn)［45］，提示CTL可能與HE重癥化進(jìn)展有關(guān)。

2.3 T細(xì)胞耗竭參與HE慢性化

研究發(fā)現(xiàn)，免疫抑制狀態(tài)的CHE 患者不能有效清除HEV，CD8+T 細(xì)胞經(jīng)過(guò)慢性持續(xù)高度抗原刺激后可發(fā)生耗竭現(xiàn)象，相應(yīng)功能性HEV 特異性CD8+T 細(xì)胞應(yīng)答明顯減弱，且HEV 的免疫逃逸有助于T 細(xì)胞耗竭的發(fā)生［46］。耗竭的HEV 特異性CD8+T 細(xì)胞對(duì)免疫抑制敏感，并且只有在減少免疫抑制和/或應(yīng)用利巴韋林時(shí)才能在部分患者中恢復(fù)［47-48］。此外，選擇性地表達(dá)于CD4+T 和CD8+T細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)，如PD-1、CTLA-4和TIM3等通過(guò)與其配體結(jié)合約束T 細(xì)胞的免疫功能，同時(shí)也參與CHE患者T細(xì)胞耗竭過(guò)程。而通過(guò)阻斷特定免疫檢查點(diǎn)后可恢復(fù)CHE 患者的HEV 特異性T 細(xì)胞免疫反應(yīng)［46，49-50］。上述研究提示，免疫抑制的HE患者可出現(xiàn)T細(xì)胞耗竭，參與HE患者的慢性化進(jìn)展。

3 總結(jié)與展望

HEV感染是目前全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，可進(jìn)展為重癥肝炎和慢性肝炎，導(dǎo)致不良預(yù)后，且缺乏有效治療措施，因此研究戊型肝炎重癥化和慢性化機(jī)制對(duì)早期防治和疾病管理具有重要意義。免疫反應(yīng)被認(rèn)為是參與HE重癥化和慢性化過(guò)程中的關(guān)鍵因素，目前HE 重癥化免疫機(jī)制研究主要集中在促炎/抗炎免疫反應(yīng)失平衡，促炎免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)造成HE 患者肝臟免疫炎癥損傷；而其慢性化免疫機(jī)制的探索主要關(guān)注免疫抑制HE患者機(jī)體的不同免疫反應(yīng)受損。盡管已有研究對(duì)戊型肝炎重癥化和慢性化免疫機(jī)制進(jìn)行了初步探索，但仍有不少問(wèn)題有待進(jìn)一步闡明。首先，目前HE 慢性化的免疫學(xué)機(jī)制研究仍較少，T細(xì)胞在HE慢性化過(guò)程中可能有重要作用，需要后續(xù)研究進(jìn)行深入探索。其次，現(xiàn)有的HE 重癥化和慢性化免疫學(xué)機(jī)制仍不夠明確，如NLRP3 在HE 重癥化中的作用尚存在爭(zhēng)議、Th1/Th2 偏倚在HE 重癥化中的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明等。最后，現(xiàn)有研究多闡述了HE 重癥化和慢性化相關(guān)的免疫學(xué)現(xiàn)象，而涉及具體免疫分子機(jī)制的探索則較少，這也是未來(lái)研究需要重點(diǎn)關(guān)注的方向之一。

戊型肝炎重癥化和慢性化結(jié)局是HEV 和多因素共同作用的結(jié)果，其中免疫反應(yīng)在病毒感染、炎癥反應(yīng)及疾病進(jìn)展中扮演重要角色，深入系統(tǒng)探究其免疫學(xué)機(jī)制有望為尋找特異有效的早期診斷和防治策略提供重要線索和科學(xué)依據(jù)。