陳 卓，袁瑞凡，金 杰，黃華星，沈良蘭，丁文彬

（1. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科；2. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226001）

尿毒癥患者長(zhǎng)期維持性血液透析治療需要穩(wěn)定的血透通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常作為血管通路的首選，但部分患者因各種原因無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如：血管條件不佳無(wú)法建立、使用后閉塞不宜再建及老年心衰患者，此時(shí)帶隧道和滌綸套透析導(dǎo)管（Tunnel-cuffed catheter，TCC）可作為重要選擇［1］。TCC導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間使用后會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良無(wú)法完成血透情況。根據(jù)引起導(dǎo)管功能不良的不同情形，需采取不同的介入方式處理?，F(xiàn)將我院自2014 年12 月至2021 年12 月發(fā)生TCC 導(dǎo)管功能不良患者的處理情況，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014 年12 月至2021 年12月，就診于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科、介入科因TCC 導(dǎo)管功能不良行介入處理的患者38 例，其中男性17 例，女性21 例；年齡37～88 歲，平均（69.7±16.5）歲；血液透析治療病史0.5～9年，平均（4.5±3.9）年。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療出現(xiàn)TCC 導(dǎo)管功能不良的患者如經(jīng)TCC 導(dǎo)管推注、抽吸不暢，經(jīng)造影檢查顯示導(dǎo)管頭端部位上腔靜脈血管無(wú)明顯狹窄、閉塞，給予經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：泵注尿激酶1 萬(wàn)U·h-1（10 萬(wàn)U 尿激酶與50 mL生理鹽水配伍），導(dǎo)管雙腔泵注可交替進(jìn)行，以導(dǎo)管動(dòng)脈端泵注為主，24 h或48 h后造影復(fù)查。溶栓治療48 h 后導(dǎo)管內(nèi)血流仍無(wú)改善者，給予更換導(dǎo)管。

1.2.2 單純更換導(dǎo)管分同側(cè)換管、對(duì)側(cè)換管。

1.2.2.1 同側(cè)換管經(jīng)TCC 導(dǎo)管造影證實(shí)為以下情況，可進(jìn)行同側(cè)換管。包括：（1）導(dǎo)管頭端慢性血栓形成且溶栓無(wú)效；（2）導(dǎo)管頭端纖維帽無(wú)法去除；（3）導(dǎo)管位置不良（導(dǎo)管頭端貼血管壁或頭端部位血管節(jié)段性狹窄），同側(cè)換管可更改皮下隧道，仍利用原頸內(nèi)靜脈入路點(diǎn)，更換新的TCC 導(dǎo)管。對(duì)于位置不良換管者需換入更長(zhǎng)的導(dǎo)管以改變頭端部位（圖1、圖2）。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈同側(cè)換管前后對(duì)比造影圖

圖2 左側(cè)頸內(nèi)靜脈同側(cè)換管前后對(duì)比造影圖

1.2.2.2 對(duì)側(cè)換管因首選置管均為右側(cè)，故對(duì)側(cè)置管是將右側(cè)導(dǎo)管拔除，再予左側(cè)置管，若右頸部感染，右頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈閉塞無(wú)條件原路換管時(shí)，換至左側(cè)置管。注意左側(cè)置管需選用40 cm長(zhǎng)度的導(dǎo)管或更長(zhǎng)的導(dǎo)管。

1.2.3 球囊擴(kuò)張成形后換管經(jīng)TCC 導(dǎo)管造影明確導(dǎo)管頭端部位血管重度狹窄甚至閉塞，且狹窄閉塞處為上腔靜脈上段（雙側(cè)入路均受影響）時(shí)需要行球囊擴(kuò)張成形后換管。以泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)原TCC導(dǎo)管通過(guò)狹窄閉塞段（直接通過(guò)導(dǎo)絲困難時(shí)，退出TCC導(dǎo)管后引入4F單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)狹窄閉塞段），引入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行血管腔內(nèi)擴(kuò)張成形。而后更改皮下隧道，仍經(jīng)原頸內(nèi)靜脈入路點(diǎn)引入新的TCC 導(dǎo)管（增加長(zhǎng)度），頭端需越過(guò)原狹窄閉塞段（圖3）。

圖3 上腔靜脈球囊擴(kuò)張成形后換管前后對(duì)比造影圖

1.2.4 圈套剝離導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘TCC 導(dǎo)管頭端如有纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)致導(dǎo)管抽吸困難但推注順暢。經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成時(shí)，可經(jīng)右股靜脈穿刺入路，引入圈套系統(tǒng)，圈套TCC導(dǎo)管頭端剝離纖維蛋白鞘并取出（圖4）。

圖4 圈套剝離導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘前后對(duì)比造影圖

1.2.5 股靜脈置管經(jīng)TCC 導(dǎo)管造影證實(shí)上腔靜脈完全閉塞，經(jīng)頸靜脈途徑已無(wú)條件再置入導(dǎo)管，可換經(jīng)股靜脈置管。

2 結(jié)果

38 例TCC 導(dǎo)管功能不良患者中，給予溶栓治療者9 例，溶栓后7 例TCC 導(dǎo)管血流獲得改善（其中2例未超過(guò)6 個(gè)月行二次溶栓治療），2 例血流未改善的患者給予同部位更換TCC 導(dǎo)管；單純換管者21例（包括溶栓后血流未改善2 例），換管后6 個(gè)月未出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良；球囊擴(kuò)張成形后換管者6例，其中1例在3個(gè)月后出現(xiàn)導(dǎo)管動(dòng)脈端抽吸血流量不足，予動(dòng)靜脈端互換后繼續(xù)維持血透治療；使用圈套剝離導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘者2例，效果滿意，維持使用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；股靜脈置管2例，1例換管后未滿6個(gè)月再出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，改腹膜透析。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前仍是患者首選的血管通路。但部分患者因原有內(nèi)瘺失功無(wú)法繼續(xù)使用，或老年、合并糖尿病等原因?qū)е卵軛l件差無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。此時(shí)TCC 導(dǎo)管由于其血流量充足、無(wú)需成熟時(shí)間、非透析時(shí)不影響血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，為這些患者提供了一種較為理想的長(zhǎng)期性血管通路［2］。但TCC 導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間的使用，可引起慢性血栓、管腔狹窄閉塞、導(dǎo)管周圍纖維帽形成、上腔靜脈狹窄甚至閉塞等情況［3-5］，從而需要調(diào)整、更換導(dǎo)管，甚至需要另尋血透通路。

TCC 導(dǎo)管置入一般首選經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈，除非患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管條件不足。右側(cè)置管因患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈通路呈直線，較為順暢，血透管置入后一般維持較長(zhǎng)的可使用時(shí)間。左側(cè)置管因患者左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈血管通路有彎折，置管后易出現(xiàn)血透管頭端位于血管彎折處（左側(cè)頭臂靜脈入上腔靜脈處），易引起血透管不通暢、血透流量不足。為避免此情況，左側(cè)置管時(shí)就需選擇更長(zhǎng)的血透管（右側(cè)置管一般選擇36 cm長(zhǎng)度的導(dǎo)管，左側(cè)置管需選用40 cm長(zhǎng)度的導(dǎo)管或更長(zhǎng)）。

常因血透過(guò)程中未肝素化、結(jié)束時(shí)導(dǎo)管內(nèi)肝素水封管不充分或其他原因，TCC 導(dǎo)管頭端易形成血栓而影響管腔通暢。急性血栓形成時(shí)溶栓效果佳，溶栓后導(dǎo)管不通暢情況多會(huì)明顯改善。本組患者中9例行簡(jiǎn)單溶栓治療，7例有效，有效率達(dá)77.8%。但對(duì)于慢性血栓形成、管腔狹窄甚至堵塞患者，如上腔靜脈血管條件仍佳者，可選擇單純?cè)粨Q管，效果滿意。

TCC導(dǎo)管長(zhǎng)期留置對(duì)血管的損傷導(dǎo)致導(dǎo)管周圍血管硬化、狹窄甚至閉塞，若導(dǎo)管仍能通過(guò)狹窄管腔，可直接原位換入更長(zhǎng)的導(dǎo)管。若一側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈閉塞無(wú)同側(cè)換管條件，而上腔靜脈仍通暢者，可換至對(duì)側(cè)置管［6］（常為右側(cè)拔管、左側(cè)新置管）。因尿毒癥患者多合并心功能不全，靜脈壓力大，拔管后原隧道通路常出血明顯，此時(shí)可于原隧道通路上縫扎止血。

若頭臂靜脈、上腔靜脈重度狹窄致導(dǎo)管通過(guò)困難時(shí)，可先予球囊導(dǎo)管行腔內(nèi)擴(kuò)張成形，便于導(dǎo)管通過(guò)［6-7］。因狹窄閉塞段血管雖行球囊擴(kuò)張成形后有所改善，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間維持血管的通暢度以滿足血透需求，故換入的TCC 導(dǎo)管頭端側(cè)孔段需越過(guò)血管狹窄處，甚至必要時(shí)送入右心房?jī)?nèi)。對(duì)于狹窄、閉塞前端血管已無(wú)置管空間者，不再適宜上腔靜脈內(nèi)置管，而需另外建立血透通路。

TCC導(dǎo)管長(zhǎng)期留置后導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成從而影響導(dǎo)管的通暢與使用較為常見(jiàn)［8］。臨床上常給予溶栓、原位換管或異位換管、球囊擴(kuò)張破壞纖維鞘等方式處理［9-13］。本組病例中，有2 例患者造影明確導(dǎo)管周圍袖套狀纖維蛋白鞘形成，給予剝離法去除導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘，效果滿意，且隨訪6個(gè)月導(dǎo)管維持通暢滿足正常血透。國(guó)內(nèi)以此方式處理的僅見(jiàn)少數(shù)單位有病例報(bào)道［14］。有文獻(xiàn)表明剝離去除纖維鞘方式導(dǎo)管二次通暢時(shí)間不理想［15-16］，但能維持原有血透通路的正常使用，保留備用通道，對(duì)血透患者有積極意義。且不去除纖維蛋白鞘，僅球囊擴(kuò)張或伴換管易繼發(fā)血栓形成及中心靜脈狹窄［17-18］。行剝離去除導(dǎo)管頭端纖維蛋白鞘時(shí)，需注意在剝離過(guò)程中圈套器將纖維鞘完全鎖定，以便回收導(dǎo)管能將其取出，避免鞘膜游離脫落致肺栓塞的發(fā)生。

尿毒癥患者血透通路的維持異常寶貴，對(duì)于出現(xiàn)TCC 功能不良的患者，需進(jìn)行DSA 下造影評(píng)估，分析導(dǎo)管功能不良的具體情形，采用合理的介入方式處理，盡可能在同一通路上維持更長(zhǎng)的使用時(shí)間，不要輕易放棄原有的通路，才能更好的延長(zhǎng)患者的透析生命。