朱金成,葉航,王婭囡,張霈,李曉艷

乳腺癌是女性發(fā)生率排名第一的惡性腫瘤,發(fā)病率逐年增加且呈年輕化趨勢,嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量[1]。三陰性乳腺癌是一種雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體2陰性表達的乳腺癌,相較于其他類型的乳腺癌,具有發(fā)病早、治療難及預(yù)后差的特點[2]。目前,手術(shù)治療是三陰性乳腺癌的首選方式。但有部分患者在改良根治術(shù)治療后仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[3]。因此,早期預(yù)測患者預(yù)后對臨床治療方案的選擇及盡早干預(yù)高危因素從而改善患者預(yù)后具有重要意義。已有多項研究[4,5]表明,患者的臨床特征與不良預(yù)后有關(guān),但僅基于此對患者預(yù)后進行預(yù)測還具有較大局限性。超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)傷、無輻射、可重復(fù)操作等優(yōu)勢,在臨床工作中被廣泛應(yīng)用。常規(guī)超聲、剪切波彈性成像和超聲造影是常用的乳腺病變檢查方式,已被證實可用于乳腺癌的診斷及治療效果的評價中[6,7]。炎癥反應(yīng)在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色,目前已有包括血清白介素-4(IL-4)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在內(nèi)的多種血清炎性因子被報道與乳腺癌患者的預(yù)后有關(guān)[8,9]。本研究將多模態(tài)超聲檢查和血清學(xué)炎癥標(biāo)志物檢測聯(lián)合,探討其對三陰性乳腺癌患者改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值。

材料與方法

1.一般資料

前瞻性收集2019年1月-2020年6月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的三陰性乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)或穿刺活檢確診為三陰性乳腺癌;②經(jīng)乳腺癌改良根治術(shù)治療,術(shù)后行常規(guī)輔助治療;③術(shù)前未進行化療和內(nèi)分泌治療;④為單側(cè)單發(fā);⑤臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①術(shù)前即發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移;②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能損害;③合并其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病;④患有精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)功能障礙;⑤隨訪期間失訪。本研究共納入135例患者,隨訪期間失訪21例患者,隨訪成功率為84.44%。最終共114例患者被納入本研究,年齡25～68歲,平均50.78±6.83歲。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有患者均自愿參與研究,并簽署了知情同意書。

2.超聲檢查方法

術(shù)前采用邁瑞resona7型超聲診斷儀對所有患者進行檢查,常規(guī)超聲檢查及彈性成像采用L15-4線陣探頭,頻率4～15 MHz;應(yīng)用L14-5線陣探頭進行CEUS檢查,頻率為2～10 MHz。常規(guī)超聲檢查指標(biāo)包括腫塊直徑、腫塊形態(tài)、腫塊邊界、有無鈣化及Alder血流分級。切換至剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)模式,觀察病灶周圍是否有高彈性模量的“硬環(huán)征”或病灶中心彈性模量缺失的“黑洞征”,并記錄。調(diào)至造影模式時需更換探頭,選擇病灶區(qū)與周圍正常乳腺組織為感興趣區(qū),觀察病灶增強強度、灌注缺損、增強順序、增強模式、是否出現(xiàn)周圍放射狀增強,并記錄。

3.血清IL-4、TNF-α水平的檢測

于術(shù)前抽取所有患者的清晨空腹靜脈血,離心分離血清。采用電化學(xué)發(fā)光法測定IL-4的水平,采用免疫比濁法檢測TNF-α的水平,所有操作均由同一組經(jīng)驗豐富的檢驗師嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

4.臨床資料的收集及隨訪

查閱患者病歷,記錄患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、乳腺癌家族史、病理類型、臨床分期、是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67水平。所有患者術(shù)后通過門診或電話方式隨訪3年,術(shù)后第一年每3個月隨訪一次,之后每6個月隨訪一次。通過超聲、計算機斷層攝影、乳腺鉬靶或病理穿刺等檢查方式對患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況進行評估,若發(fā)現(xiàn)局部胸壁復(fù)發(fā)、存在淋巴結(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移則為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述,采用t檢驗進行組間比較;定性資料采用頻數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗進行組間比較。多因素分析采用二元Logistic回歸進行。雙側(cè)P值<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用R軟件(R3.3.2)和軟件包rms對列線圖預(yù)測模型進行構(gòu)建。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床特征的比較

在114例患者中,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者35例,未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者79例。兩組患者的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、乳腺癌家族史、病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組的臨床分期、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.兩組患者治療前多模態(tài)超聲特征的比較

常規(guī)超聲特征中,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組的腫塊形態(tài)不規(guī)則、腫塊邊界模糊及出現(xiàn)鈣化的比例顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。彈性成像特征中,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組出現(xiàn)硬環(huán)征的比例顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超聲造影特征中,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組的出現(xiàn)灌注缺損和周圍放射狀增強的比例顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2和圖1～2。

表2 兩組患者治療前多模態(tài)超聲特征的比較 (例)

圖1 術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像。a)常規(guī)超聲顯示病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、有鈣化;b)彈性成像顯示硬環(huán)征;c)超聲造影圖片顯示灌注缺損、周圍放射性增強。 圖2 術(shù)后未發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的超聲圖像。a)常規(guī)超聲顯示病灶形態(tài)規(guī)則、邊緣清晰、無鈣化;b)彈性成像顯示無硬環(huán)征;c)超聲造影圖片顯示無灌注缺損、周圍放射性增強。

3.兩組患者治療前血清IL-4、TNF-α水平的比較

術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的血清IL-4水平顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者,分別為(7.59±1.03)pg/mL、(6.49±0.95)pg/mL,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的血清TNF-α水平顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者,分別為(5.29±0.70)ng/mL、(4.42±0.61)ng/mL,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前血清IL-4、TNF-α的比較

4.影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素和多因素Logistics回歸分析

依據(jù)平均值將患者的血清IL-4和血清TNF-α水平分為高、低水平,對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行賦值(表4),將這些變量作為自變量,以患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為因變量(否=0;是=1),先進行單因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,臨床分期、Ki-67水平、腫塊邊界、鈣化、硬環(huán)征、灌注缺損、周圍放射狀增強和血清TNF-α水平與患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05),見表5。然后將這些變量納為自變量,進行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示,臨床分期Ⅲ期、Ki-67水平>14%、腫塊邊界模糊、出現(xiàn)硬環(huán)征、周圍放射狀增強及血清TNF-α水平≥4.68 ng/mL為三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05),見表6。建立Logistics回歸模型為Log(P)=-4.525+1.279X1+1.503X3+1.063X5+1.611X7+1.505X9+1.076X11,對此模型進行似然比檢驗(χ2=46.465,P<0.001),提示此模型有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 多模態(tài)超聲特征各變量的賦值

表5 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素Logistic回歸分析

表6 影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

5.列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與評價及ROC曲線分析

將上述獨立影響因素納入,構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,見圖3a。分別采用校準(zhǔn)曲線和臨床決策曲線評價列線圖模型預(yù)測的準(zhǔn)確性和有效性,結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測的準(zhǔn)確性和有效性較好,具有較高的預(yù)測價值,見圖3b、3c?；跇?gòu)建的Logistics回歸模型進行ROC曲線分析,以概率預(yù)測值P值作為檢驗變量,結(jié)果顯示,ROC曲線的AUC為0.858(0.783～0.934),敏感度和特異度分別為88.6%和70.9%,見圖4。

圖3 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建與評價。a)列線圖預(yù)測模型;b)列線圖模型的校準(zhǔn)曲線;c)列線圖模型的臨床決策曲線。 圖4 Logistics回歸模型預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線。

討 論

三陰性乳腺癌因缺乏有效的治療靶點,且疾病異質(zhì)性、復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率更高,被認(rèn)為是乳腺癌中最兇險的一種類型[10]。因此早期預(yù)測患者治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險對選擇合適的治療方式、盡早干預(yù)危險因素從而改善患者預(yù)后至關(guān)重要[11]。本研究結(jié)果顯示術(shù)前多模態(tài)超聲特征聯(lián)合血清TNF-α水平檢測可用于三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測,對臨床應(yīng)用具有一定價值。

本研究中納入的患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為30.7%,與之前的研究報道的結(jié)果類似[12]。本研究首先分析了兩組患者的臨床特征,結(jié)果顯示臨床分期、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67水平情況比較有顯著差異。臨床分期反映了腫瘤原發(fā)病灶周圍組織的受累范圍,腫瘤浸潤深度越深則分期越高,術(shù)后復(fù)發(fā)概率越高[12]。淋巴結(jié)是乳腺癌主要的轉(zhuǎn)移路徑,也是影響患者預(yù)后的主要因素。廖黎黎等[13]的研究也顯示三陰性乳腺癌組出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于非三陰性乳腺癌組。Ki-67常在腫瘤組織中大量表達,而相比之下,正常組織中其表達微不足道,因此目前Ki-67已經(jīng)作為評估腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)。Ki-67水平越高,說明處于分裂階段的細(xì)胞越多,細(xì)胞分裂越活躍,則腫瘤的侵襲性越高,預(yù)后越差[14]。

本研究進行了兩組患者治療前多模態(tài)超聲特征的比較,術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組的腫塊形態(tài)不規(guī)則、腫塊邊界模糊及出現(xiàn)鈣化、硬環(huán)征、灌注缺損和周圍放射狀增強的比例顯著高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組。研究[15]顯示,腫塊形狀不規(guī)則、邊緣模糊的乳腺癌可能生長更呈“侵襲性”,產(chǎn)生炎性反應(yīng),浸潤周圍組織。鈣化是由于腫瘤細(xì)胞生長速度過快,氧耗提升,但營養(yǎng)供應(yīng)不足,因此發(fā)生變性溶解,從而導(dǎo)致的鈣鹽沉積現(xiàn)象。朱陽陽等[16]的研究顯示,鈣化的發(fā)生率與腫瘤的惡性程度密切相關(guān),因此可能影響患者預(yù)后。研究[15]表明,“硬環(huán)征”的出現(xiàn)對乳腺癌惡性病灶的診斷具有一定意義,并且與乳腺癌預(yù)后標(biāo)志物的表達狀態(tài)有關(guān)。乳腺癌超聲造影檢查出現(xiàn)灌注缺損的原因為惡性程度高的病灶新生血管多分布于腫瘤邊緣,由于癌細(xì)胞生長速度過快,造成新生血管難以滿足癌細(xì)胞的需求,導(dǎo)致局部缺血壞死,從而出現(xiàn)灌注缺損的現(xiàn)象。陳霞等[17]的研究顯示,三陰性乳腺癌出現(xiàn)灌注缺損的比例高于其他類型的乳腺癌。乳腺癌周圍放射狀增強也是由于乳腺癌向周圍浸潤性生長導(dǎo)致的,之前的研究[15]顯示,周圍放射狀增強特征的出現(xiàn)與預(yù)后不良有關(guān)。此外,血清IL-4和TNF-α水平也與患者術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)。IL-4和TNF-α是常見的炎癥因子,在機體免疫和炎癥過程的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[8,9]。Zheng等[8]的研究提示,IL-4表達升高時,會促進M2巨噬細(xì)胞極化和腫瘤免疫逃逸,從而促進乳腺癌進展。之前的研究[18]表明TNF-α的異常升高可促進腫瘤血管生成,與乳腺癌的疾病進展密切相關(guān)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,臨床分期Ⅲ期、Ki-67水平>14%、腫塊邊界模糊、出現(xiàn)硬環(huán)征、周圍放射狀增強及血清TNF-α水平≥4.68 ng/mL為三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素。結(jié)合這些因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型準(zhǔn)確性和有效性較好,依據(jù)Logistic回歸模型預(yù)測的效果較好,敏感度和特異度分別為88.6%和70.9%。

綜上所述,多模態(tài)超聲特征聯(lián)合血清TNF-α水平檢測對三陰性乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定預(yù)測價值,對指導(dǎo)患者臨床高危因素的干預(yù)具有參考意義。