李娟，鞠鵬

（1.河東區(qū)春華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥政科，天津 300011；2.天津仁和天成醫(yī)院檢驗科，天津 300467）

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是臨床上的一種常見癥狀，其是由于冠脈內(nèi)出現(xiàn)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑破裂從而導致冠脈嚴重性狹窄或者閉塞現(xiàn)象，最終引發(fā)的一種臨床綜合征[1，2]。ACS 多以心肌缺血為主要表現(xiàn)，臨床上將ACS 分為非ST 段抬高型急性心肌梗死（NSEEMI）、ST 段抬高型急性心肌梗死（SEEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。研究發(fā)現(xiàn)[3]，于ACS 早期進行分級有助于識別高?；颊?，從而采取積極、合理的臨床治療方案，改善患者預(yù)后水平，提升生存率。而冠心病導致血供不足和官腔狹窄是ACS 發(fā)生的主要因素[4]，因此ACS 患者均需要長期采取藥物治療，控制血小板聚集，降低患者ACS 再復(fù)發(fā)情況。替格瑞洛是新型P2Y12 受體拮抗劑，可對血小板產(chǎn)生可逆性抑制效果，本身活性狀態(tài)較好，不需要肝臟加工，對于心血管疾病的治療療效穩(wěn)定、見效快，且安全性較高[5]。利伐沙班作為口服抗凝藥物，選擇性較高，能夠抑制凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化，多用于預(yù)防血栓形成的治療[6]。本研究主要探討利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛治療急性冠狀動脈綜合征患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河東區(qū)春華街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021 年1月—2023 年2 月接診的80 例急性冠狀動脈綜合征患者作為研究對象。納入標準：符合急性冠狀動脈綜合征的診斷標準[7]；年齡≥18 歲；生命體征平穩(wěn)；具備正常溝通能力；30 d 內(nèi)未經(jīng)過其他相關(guān)治療。排除標準：冠狀動脈搭橋手術(shù)史的患者；嚴重肝腎功能不全的患者；沒有控制的嚴重高血壓；已經(jīng)進行靜脈溶栓治療的患者；遵醫(yī)囑行為較差者；合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；合并全身性感染疾病者；合并惡性腫瘤者；對本研究所用藥物過敏者；中途退出或轉(zhuǎn)院者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組40 例。對照組：男性26 例，女性14 例；年齡48～72 歲，平均年齡（59.25±3.68）歲；發(fā)病到入院時間為2～13 h，平均時間（5.14±1.24）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3 例，糖尿病7 例；高脂血癥20 例。對照組：男性23 例，女性17 例；年齡43～71 歲，平均年齡（59.79±3.26）歲；發(fā)病到入院時間2～12 h，平均時間（5.84±1.21）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病8 例；高脂血癥17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均在介入治療后采取降壓、調(diào)脂、降糖等常規(guī)治療，并口服拜阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準字：J20080078；規(guī)格：100 mg），1 次/d，1 片/次；口服氯吡格雷（生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi Winthrop Industrie；國藥準字：J20080090；規(guī)格：75 mg），1 次/d，2 片/次。在此基礎(chǔ)上，對照組予以替格瑞洛片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20193177）口服治療，首次劑量為180 mg/次，1 次/d，隨后改為90 mg/次，2 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服利伐沙班片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準文號H20213211）治療，1 次/d，10 mg/次。兩組用藥6 個周期，每個周期為7 d。

1.3 觀察指標

①臨床療效：治療后患者心電圖參數(shù)恢復(fù)正常，臨床癥狀完全消失為顯效；治療后心電圖顯示下降ST 段出現(xiàn)回升，且回升幅度超過0.05 mV，且T 波表現(xiàn)從平坦變成直立或者主要導聯(lián)上出現(xiàn)導致T 波情況變淺的幅度＞25%，但均為達到正常數(shù)值，患者臨床癥狀明顯減輕為有效；治療后心電圖監(jiān)測參數(shù)和臨床癥狀無明顯變化，甚至惡化為無效；總有效率=顯效率+有效率[8]。②心功能：對患者治療前后進行超聲檢測，囑咐患者采取左側(cè)臥位，將三維探頭放置在心尖部，調(diào)節(jié)聲束力方向得到清晰四腔心圖像，點擊診斷儀生成左室在內(nèi)的三維立體圖像，采集并傳輸數(shù)據(jù)，收集左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、 左 心 室收縮末期容積（Left ventricular end systolic volume ，LVESV）、左心室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume ，LVEDV）表達水平。并抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min 的速度離心5 min 后分離血漿與血清，保存在零下80 ℃的冰箱內(nèi)待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide ，BNP）表達水平，檢測步驟嚴格依照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：南京信帆生物技術(shù)有限公司）說明書進行。③冠脈血流參數(shù)：應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測兩組患者治療前后的舒張期時間速度積分、左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速、冠脈血流速度儲備值。④觀察并記錄兩組患者顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚黏膜輕微出血、牙齦出血、貧血、胃腸道不良反應(yīng)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組心功能指標比較

治療后，兩組LVEF 水平高于治療前，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于治療前，且觀察組LVEF 水平高于對照組，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n LVESV（ml） LVEF（%） LVEDV（ml） BNP（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 72.58±6.15 66.26±9.42* 47.95±5.02 57.60±4.86* 118.23±17.36 98.62±13.66* 87.62±13.42 61.80±11.91*對照組 40 75.36±10.52 70.51±8.37* 46.25±6.95 52.50±5.14* 117.26±18.22 110.26±9.35* 89.64±15.15 72.68±13.21*t 值 1.443 2.133 1.254 4.530 0.244 4.447 0.631 3.869 P 值 0.153 0.036 0.214 0.001 0.808 0.001 0.530 0.001

2.3 兩組冠脈血流參數(shù)比較

治療后，兩組舒張期時間速度積分、左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速、冠脈血流速度儲備值高于對照組，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組冠脈血流參數(shù)比較（±s）

表3 兩組冠脈血流參數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n 舒張期時間速度積分 左前降支收縮期峰值流速（cm/s） 左前降支舒張期峰值流速（cm/s） 冠脈血流速度儲備值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 13.87±3.56 24.73±3.12* 11.85±2.15 18.12±4.31* 22.04±3.37 34.50±6.52* 2.25±0.53 3.62±0.73*對照組 40 14.21±3.41 17.76±3.46* 11.71±2.62 14.13±2.41* 22.68±5.27 27.62±5.83* 2.36±0.47 2.96±0.37*t 值 0.436 9.462 0.261 5.110 0.647 4.975 0.982 5.100 P 值 0.664 0.001 0.795 0.001 0.520 0.001 0.329 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組患者均無顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴重不良反應(yīng)情況，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 療效分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療可提升療效。分析認為，ACS 作為冠狀動脈粥樣硬化斑塊組織受到侵襲后和異常破裂疾病的一種，會導致不完全閉塞和完全閉塞血栓形成，降低心臟血液供給量，導致心臟生理功能損傷和心肌細胞壞死，對于患者生命安全造成嚴重負面影響。雖然采用PCI 介入治療能夠改善ACS 的臨床癥狀，恢復(fù)心臟功能血量，但支架內(nèi)血栓形成和術(shù)后不良心血管事件也會對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。阿司匹林作為抗血栓和抗血小板聚集藥物對冠心病的治療具有明顯效果，同時聯(lián)合氯吡格雷、替格瑞洛、利伐沙班等前體藥物后能夠產(chǎn)生更好的抗血小板聚集效果。其中，替格瑞洛作為新型環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，對于將血小板聚集具有明顯效果，而且患者耐藥性較低，治療效果優(yōu)于氯吡格雷。劉大一等[9]研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛在機體內(nèi)轉(zhuǎn)化過程中不會經(jīng)過肝臟，所以作用時間長于氯吡格雷，能夠進一步改善冠心病患者的臨床癥狀。另外，增加利伐沙班治療后，由于利伐沙班可通過抑制因子Xa，中斷凝血瀑布的外源性和內(nèi)源性途徑，抑制血栓形成和凝血酶產(chǎn)生，因此利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛后能夠更顯著提升急性冠狀動脈綜合征的臨床療效。

3.2 對心功能的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后LVEF 水平高于治療前，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于治療前，且觀察組LVEF 水平高于對照組，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于對照組（P＜0.05）。BNP 屬于神經(jīng)內(nèi)分泌激素的一種，主要由心室肌細胞分泌、合成，其水平和心衰惡化程度具有明顯關(guān)系。LVESV、LVEF、LVEDV 作為心功能常用評價指標，其靈敏度與特異度均較高。本研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛治療患者的心功能水平明顯提升，這主要是因為替格瑞洛能夠通過抑制血小板聚集，對粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展產(chǎn)生抑制作用，而利伐沙班能夠抑制凝血酶合格血栓形成，對心肌功能產(chǎn)生保護作用，進而改善患者心功能指標表達水平。研究發(fā)現(xiàn)[10]，利伐沙班針對急性心肌梗死患者來說，抑制Xa 因子活性位點，同時口服Xa 因子抑制劑與其他藥物相互作用較少，安全性較高的同時，能夠進一步改善患者心功能。

3.3 對冠脈血流參數(shù)的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后舒張期時間速度積分、左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速、冠脈血流速度儲備值高于對照組，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。舒張期時間速度積分、左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速、冠脈血流速度儲備值是當前臨床上用于評價冠脈血流的常見參數(shù)，其中舒張期時間速度積分、冠脈血流速度儲備值可用于評價冠脈循環(huán)情況，當機體呈現(xiàn)病理狀態(tài)時，兩者水平明顯降低。另外有研究發(fā)現(xiàn)[11]，左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速能夠直接反映冠脈血流速度，在ACS患者體內(nèi)兩者水平明顯降低。而觀察組患者舒張期時間速度積分、左前降支收縮期峰值流速、左前降支舒張期峰值流速、冠脈血流速度儲備值明顯高于對照組，也證明采取利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛治療可進一步改善患者冠脈血流參數(shù)[12]，而這一結(jié)果的產(chǎn)生主要與替格瑞洛和利伐沙班的血小板抑制效果有著重要關(guān)系。

3.4 安全性分析

本研究結(jié)果表明，兩組患者均無顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴重不良反應(yīng)情況，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示二者雖無差異，但觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，進一步表明利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛安全性較高。分析可知：替格瑞洛在服用之后可能會出現(xiàn)凝血功能下降和血液循環(huán)加快，導致機體出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)[13]。利伐沙班易影響凝血功能，即出血傾向，但是相較對照組較低，其原因可能為其抗凝作用具有高度特異性，對其他凝血因子的影響很小，致使利伐沙班的抗凝作用更加安全有效[14]。本研究將在后續(xù)加大樣本量進一步進行分析，探究其實際機制。

綜上所述，利伐沙班聯(lián)合替格瑞洛可改善急性冠狀動脈綜合征患者的臨床療效，提升心功能，改善患者冠脈血流參數(shù)，安全性較高。