江昊翼，楊笑亞指導(dǎo)：魏春山

深圳市中醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518000

廣東省深圳市中醫(yī)院肝病科魏春山副主任醫(yī)師，行醫(yī)二十余年，擅長(zhǎng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療原發(fā)性肝癌、肝纖維化及肝硬化、脂肪肝、藥物性肝炎、自身免疫性肝病、膽囊炎及各類(lèi)病毒性肝病，對(duì)各種肝病引起的不寐，也有獨(dú)到的臨床見(jiàn)解。魏春山重視經(jīng)方，又不拘泥于經(jīng)方，秉承辨證論治的原則，隨證治之?，F(xiàn)整理介紹魏春山運(yùn)用陰陽(yáng)雙補(bǔ)法治療肝移植術(shù)后不寐醫(yī)案1 則。

不寐又稱(chēng)目不瞑、不得臥，與西醫(yī)學(xué)失眠癥相對(duì)應(yīng)，指以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿(mǎn)意為特征的睡眠障礙。不寐的病因多樣，如思慮勞倦，傷及心脾；陽(yáng)不交陰，心腎不交；情志所傷，肝陽(yáng)擾動(dòng)；心虛膽怯，心神不安以及胃氣不和，夜臥不安等，皆可導(dǎo)致不寐。然其病機(jī)根本是臟腑的陰陽(yáng)失調(diào)，故臨床治療當(dāng)以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。不寐，陰陽(yáng)兩虛證。治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)、安神定志。予金匱腎氣丸加減，處方：生地黃30 g，熟地黃、山藥、澤瀉、炒酸棗仁（打碎）各20 g，山茱萸、牡丹皮、茯苓、制遠(yuǎn)志、磁石（先煎）、廣藿香、橘絡(luò)、陳皮、桂枝、制附子（先煎）各10 g，丹參15 g，炙甘草5 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服。

2022 年11 月10 日二診：患者訴多夢(mèng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)手腳心出汗，無(wú)明顯右脅隱痛，無(wú)畏寒，口涎減少，偶有口咸，3 天前出現(xiàn)口瘡，小便頻率較前減少，大便正常，納可，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈沉。辨證治法同上，守二診原方基礎(chǔ)上去熟地黃、廣藿香、制附子，加用小薊、麻黃各10 g，吳茱萸5 g。共7 劑，用法同前。

2022 年11 月17 日三診：患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，半小時(shí)左右入睡，偶有夢(mèng)，醒后能再次入睡，無(wú)畏寒、口咸，口瘡較前好轉(zhuǎn)，口涎正常，二便調(diào)，納可，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。守二診原方14 劑，鞏固療效。

2 個(gè)月后隨訪，患者睡眠基本正常。

按：本案患者中年男性，慢性乙型肝炎病史二十余年，肝癌肝移植術(shù)后7 年余，病位在肝，故可見(jiàn)右脅隱痛；涎為脾液，口涎多說(shuō)明病及脾臟，脾虛失和而不攝，故可見(jiàn)口涎多；五味入五臟，五味異常也能反應(yīng)五臟的病理變化，咸入腎，故口咸提示病位及腎；手腳心多汗，畏寒，小便稍頻，舌質(zhì)暗紅少津、苔薄，脈沉細(xì)，皆是腎陰陽(yáng)兩虛之候。

1 醫(yī)案

王某，男，46 歲，2022 年11 月3 日初診。主訴：入睡困難7 年余?；颊? 年余前因肝癌行肝移術(shù)后出現(xiàn)不寐，入睡困難，多夢(mèng)易醒。外院予中西醫(yī)結(jié)合治療后無(wú)明顯改善，故前來(lái)門(mén)診就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20 多年，堅(jiān)持口服抗病毒藥治療，無(wú)其他基礎(chǔ)性疾病?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，多夢(mèng)易醒，偶見(jiàn)右脅隱痛，平素手腳心多汗，畏寒，口涎多，口咸，飲食尚可，小便稍頻，大便正常。舌質(zhì)暗紅少津、苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：魏春山辨此案不寐是陰陽(yáng)兩虛證，病性屬虛，治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，安神定志，在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上，加熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，加強(qiáng)原方養(yǎng)血滋陰的功效；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1]中提到：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！惫始拥⒒钛铕?，丹參入心經(jīng)，又可除煩安神定志；遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎，酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神，二者配伍，共奏寧心安神、交通心腎之功，是臨床治療心肝血虛、心腎不交之不寐的常用藥對(duì)[2]；磁石重鎮(zhèn)安神，滋陰潛陽(yáng)；廣藿香入脾、胃經(jīng)，辛溫化濕，陳皮入脾經(jīng)，味苦，性辛溫，理氣健脾，燥濕化痰，二者合用，健脾化濕攝涎，又可解熟地黃滋膩礙胃之弊；橘絡(luò)行氣通絡(luò)，肝絡(luò)通而不痛；炙甘草味甘，功能緩急止痛，合橘絡(luò)共解右脅隱痛之癥，且能調(diào)和諸藥。本方平補(bǔ)陰陽(yáng)，安神定志，兼顧活血祛瘀，健脾化濕，通絡(luò)止痛。二診多夢(mèng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，余癥皆減輕，無(wú)手腳心出汗，陰虛癥狀明顯改善，去滋膩之熟地黃；現(xiàn)有口瘡，舌可見(jiàn)熱象，恐前方過(guò)于辛熱，故去辛溫之廣藿香，大熱之制附子，加用性涼之小薊清熱解毒消癰，麻黃、吳茱萸味辛，辛能發(fā)散火熱，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[3-5]，小薊、麻黃、吳茱萸均有抑菌、抗炎的作用。三診睡眠明顯改善，余癥皆好轉(zhuǎn)，無(wú)新增其他不適，效不更方。

2 討論

2.1 不寐病機(jī)的陰陽(yáng)屬性對(duì)疾病病機(jī)陰陽(yáng)屬性的辨析，是中醫(yī)治病求本的基本體現(xiàn)[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出寐、寤與人體內(nèi)陰陽(yáng)變化的關(guān)系，如《靈樞·大惑論》所云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄靶l(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”提出不寐的病機(jī)為陽(yáng)盛陰虛，陰陽(yáng)失調(diào)。《景岳全書(shū)·雜證謨·不寐》[7]提到“寐本乎陰，神其主也，神安而寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳”。認(rèn)為營(yíng)陰不足，不得斂陽(yáng)，陽(yáng)不得入于陰則不寐。清代林佩琴認(rèn)為不寐的病機(jī)在于陽(yáng)不交陰，在《類(lèi)證治裁》[8]提出：“陽(yáng)氣自動(dòng)而靜，則寐；陰氣自靜而動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！本C上，陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的重要屬性，治當(dāng)從調(diào)節(jié)陰陽(yáng)入手。

2.2 肝移植術(shù)后不寐的病機(jī)肝移植術(shù)后肝臟受新血滋養(yǎng)，肝體虛而嬌嫩。大型手術(shù)必耗傷氣血，無(wú)力固攝已虛浮于外的陽(yáng)氣[9]，陰不斂陽(yáng)而不寐。且血虛則不能濡養(yǎng)心神，“神安而寐，神不安則不寐”（《景岳全書(shū)·雜證漠·不寐》）；肝主藏血，“人臥血?dú)w于肝”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），反之，血虧則不得臥；“由思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”（《類(lèi)證治裁》），脾主生化，患者對(duì)疾病的憂思，使得脾虛失運(yùn)，加劇不寐；久病及腎，腎主藏精，精血同源，精血不足則夜寐不安，恐則傷腎，患者對(duì)手術(shù)及死亡的恐懼，會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣耗散，陰陽(yáng)兩虛。

經(jīng)辨證，此案患者陰陽(yáng)兩虛證明顯，陰陽(yáng)兩虛亦屬陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)，安神定志。

2.3 金匱腎氣丸陰陽(yáng)雙補(bǔ)思路分析金匱腎氣丸又名八味腎氣丸，出自東漢張仲景《金匱要略》，由干地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、桂枝、附子共8 味藥組成。方中附子大辛大熱，補(bǔ)火助陽(yáng)；桂枝辛溫通脈，助陽(yáng)化氣，二者配伍，補(bǔ)腎陽(yáng)，助氣化，共為君藥。腎為水火之臟，內(nèi)舍真陰真陽(yáng)，孤陽(yáng)不生，如張景岳[10]所言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮?！倍傻攸S味甘苦而性寒，主入腎經(jīng)以補(bǔ)腎水真陰，山藥性味甘平，平補(bǔ)脾腎氣陰，山茱萸味酸性微溫，補(bǔ)肝腎之陰兼澀精固脫，此“三補(bǔ)”同為臣藥，陰生則陽(yáng)長(zhǎng)。牡丹皮苦辛、微寒，入血分而能涼血散瘀，伍桂枝則可調(diào)血分之滯；澤瀉、茯苓淡滲利濕，配桂枝又能溫化痰飲，此“三瀉”合用，寓瀉于補(bǔ)，制諸養(yǎng)陰藥滋膩之弊，皆為佐藥。如此，必使陰陽(yáng)和合，生化無(wú)窮。

3 臨證體會(huì)

3.1 八綱辨證，陰陽(yáng)為綱八綱辨證始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于晉唐，宋元明清充實(shí)完善，廣泛應(yīng)用于清，而在近代才正式被提出[11]。雖然提出時(shí)間尚短，但卻是中醫(yī)辨證論治中運(yùn)用最廣泛的基本原則。八綱辨證包括陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類(lèi)證候，而陰陽(yáng)，是八綱辨證的總綱領(lǐng)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！蔽捍荷匠Ｑ裕号R床診療首當(dāng)考慮疾病病機(jī)的陰陽(yáng)屬性，無(wú)論陽(yáng)虛、陰虛、陰盛、陽(yáng)盛，以及亡陽(yáng)、亡陰、陰陽(yáng)兩虛等皆是陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，從這方面著手論治，往往收到事半功倍的療效。

3.2 靈活化裁，隨證加減張仲景在《傷寒雜病論》提出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！斌w現(xiàn)了辨證論治的精神核心。原文指六經(jīng)病證失治或誤治后，臨床證候發(fā)生變化，或?yàn)樽冏C，或?yàn)閴牟?，此時(shí)不應(yīng)拘泥于經(jīng)方，而應(yīng)在詳查四診的基礎(chǔ)上，靈活化裁，隨證加減。此案患者以陰陽(yáng)兩虛證為主，兼見(jiàn)脾虛、肝絡(luò)不通，魏春山在金匱腎氣丸基礎(chǔ)上加健脾化濕攝涎，理氣活血通絡(luò)之品，兼以寧心鎮(zhèn)定安神，既強(qiáng)調(diào)主證，又不忘兼證。二診主證兼證皆好轉(zhuǎn)，新見(jiàn)口瘡，結(jié)合舌脈，可見(jiàn)熱象，故去辛溫、大熱之品，加用清熱解毒消癰、發(fā)散火熱之藥。三診主兼證皆明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)新增不適。魏春山臨證處方主次分明、隨證化裁，正如程杏軒《醫(yī)述·方論》[12]所云：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣……只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如?！?/p>

3.3 異病同治，古方新用清代馮兆張[13]曰：“然，方不可泥，亦不可遺。以古方為規(guī)矩，合今病而變通。既詳古論之病情，復(fù)揣立方之奧旨，病同藥異，病異藥同?！保ā恶T氏錦囊秘錄·雜證·藥論》）金匱腎氣丸在原書(shū)中主要用于治療腳氣、虛勞腰痛、短氣有微飲、男子消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病證。后世醫(yī)家經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，擴(kuò)大了此方的臨床使用范圍，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎[14]、骨質(zhì)疏松癥[15]、老年性便秘[16]等皆有療效，反映了中醫(yī)學(xué)異病同治的理念，即在辨病和辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，對(duì)同一證型的不同疾病，可以采用同一種治則方藥進(jìn)行治療，是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的精髓體現(xiàn)。此案患者不寐，表現(xiàn)為典型的陰陽(yáng)兩虛證，方用補(bǔ)腎養(yǎng)陰、少火生氣之金匱腎氣丸加減治療，療效顯著。既體現(xiàn)了異病同治的原則，又將古方賦予新用，使金匱腎氣丸的臨床應(yīng)用進(jìn)一步豐富。

魏春山認(rèn)為，陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的重要屬性，陰陽(yáng)兩虛亦屬陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，陰陽(yáng)兩虛證是不寐的重要證型，若肝移植術(shù)后不寐的患者表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛，可以金匱腎氣丸為主方，隨證化裁。臨床診療首先考慮疾病病機(jī)的陰陽(yáng)屬性，在正確辨證的基礎(chǔ)上，持古通今，古方新用；在詳參四診的前提下，靈活化裁，隨證加減。