薛俊良，姜鑫，張小嬌，張?zhí)炖?，鄭容，劉超男，黃婉怡指導：萬曉剛

1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

3. 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120

尿路感染是指病原體侵犯泌尿系統(tǒng)引發(fā)的尿路炎癥[1]。臨床癥見尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，以及反復發(fā)熱、食欲不振、腰部壓痛、叩擊痛等癥狀，復發(fā)率高[2-4]。西醫(yī)臨床治療以抗生素為主，但抗生素常出現(xiàn)耐藥性，部分患者會出現(xiàn)癥狀反復、發(fā)熱等情況，且可導致胃腸道損傷等不良反應[5-6]。有研究顯示，中醫(yī)藥治療復發(fā)性尿路感染具有獨特優(yōu)勢，療效顯著，復發(fā)率低，可有效縮短抗生素的使用周期[7]。萬曉剛教授師承國醫(yī)大師梅國強教授、傷寒名家熊曼琪教授、經(jīng)方大家江爾遜先生，從事中醫(yī)臨床工作近40 年，善用經(jīng)方辨治內(nèi)分泌、心血管、消化、泌尿系統(tǒng)等疑難雜癥，對診治頑固性尿路感染有獨特見解。萬曉剛教授從少陽濕熱病機入手，聯(lián)用六經(jīng)辨證和三焦辨證，形成經(jīng)方和時方共用的用藥特點，能夠有效緩解患者的癥狀，大幅降低頑固性尿路感染的復發(fā)率。筆者有幸?guī)煆娜f曉剛教授，現(xiàn)整理其運用和解分消法辨治頑固性尿路感染經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 少陽失樞，濕熱內(nèi)蘊三焦為主要病機

尿路感染歸屬于中醫(yī)學淋證、淋秘范疇，基本病機為濕熱蘊阻下焦，腎與膀胱氣化失司[8]。其病位多在膀胱、肝、脾、腎，病屬本虛標實，以脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)阻兼血瘀、肝郁等為標。頑固性尿路感染發(fā)病率、復發(fā)率均較高，病程纏綿。萬曉剛教授認為，頑固性尿路感染多因濕熱互結(jié)，少陽樞機不利，三焦調(diào)節(jié)不暢所致。濕熱客于下焦，膀胱氣化不利，血瘀氣滯，則小便灼熱刺痛；濕熱困于少陽，正邪相爭，則郁而發(fā)熱，口苦咽干；濕熱困于中焦，脾胃失運，則惡心納差；若脾腎受損，正虛邪戀，則病情遷延反復。臨床上，萬曉剛教授多運用和解分消法治療頑固性尿路感染，其代表方為柴胡蒿芩湯。

2 和解分消法理論

少陽為陰陽轉(zhuǎn)換之樞紐，居表里之間，其性表里、陰陽變動不居，故其病則宜和解，補瀉散收、清養(yǎng)結(jié)合，以衡其位而和其氣。和解分消法是和法的新發(fā)展，古之言“和”，多為和解少陽之法，后世在此基礎上逐步發(fā)展了和法。廣義的和法包括和解少陽、調(diào)和肝脾、舒肝和胃、透達膜原、分消上下。和解分消法乃和解少陽與分消三焦之法融合而來，亦是六經(jīng)與三焦辨證之結(jié)合。

少陽居半表半里，內(nèi)寓相火，為表里出入之門戶，陰陽轉(zhuǎn)換之樞機。因其居半表半里之位，故其病情每多兼夾。分消三焦之法多用于治療濕熱留滯三焦，氣機宣發(fā)不暢。以分消三焦之法宣發(fā)氣機，清瀉濕熱之邪，使三焦?jié)駸?、濕濁之邪從表里分消。少陽之病常兼濕熱?nèi)阻三焦之病。萬曉剛教授多運用柴胡蒿芩湯治療頑固性尿路感染，因其濕熱內(nèi)阻三焦，常兼少陽樞機不利，若單以利水滲濕之品治之，則津液下行，反傷陰液。和解分消法可使其少陽得和，氣機得順，水道得通，濕熱之邪便得以分消。

3 和解分消法運用

《重訂通俗傷寒論》言：“以六經(jīng)鈐百病，為確定之總訣，以三焦賅疫證，為變通之捷訣?！辈〗圆怀隽?jīng)，然濕熱之邪充斥三焦，易使六經(jīng)辨證困難，六經(jīng)之法不足以應對臨床復雜性病因病機。在此基礎上，結(jié)合三焦辨治實為變通之法。因此，萬曉剛教授將六經(jīng)與三焦辨證合用，和解、分消聯(lián)用，如此則上下表里分消，濕熱得以清利，疾病乃愈。

3.1 開上郁，宣肺以順三焦現(xiàn)當代名醫(yī)趙紹琴有言：“濕熱證首當治濕，治濕必先化氣，化氣必當宣肺。蓋肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機通達，營衛(wèi)調(diào)和，氣化得行，濕乃自去，濕去熱不獨?！狈握?，華蓋也，氣之本、生氣之主，主宣發(fā)肅降，司宗氣的生成，宗氣下蓄丹田以資元氣，元氣足則可化下焦?jié)駶?。故調(diào)理三焦氣機的關鍵在于宣暢肺氣，宜用辛散宣透之品。治痰先理氣，氣順則痰消，宣暢氣機對分消三焦十分重要。萬曉剛教授認為，頑固性尿路感染多因濕熱內(nèi)阻導致氣機不暢。臨床常見少腹脹滿疼痛、小便澀滯等癥。治當宣上啟下，開上焦氣機，利下焦?jié)駸?，常運用柴胡、郁金疏暢氣機，佐以青蒿等輕清宣透之品，透濕于熱外。

3.2 佐中運，理脾以疏中土萬曉剛教授在治療頑固性尿路感染時，不僅注重調(diào)理氣機，還非常重視調(diào)理中焦脾胃。脾胃為后天之本，《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑽钢畾馍祬f(xié)調(diào)，可助飲食、水谷消化，以及水谷精微吸收、運輸和水液代謝。若脾失健運，濕濁乃生，加重尿路感染的癥狀，或?qū)е履蚵犯腥镜膹桶l(fā)。因此，調(diào)理脾胃功能是治療頑固性尿路感染的重要一環(huán)。頑固性尿路感染臨床常見少腹部墜脹，口干口苦，心下痞滿，尿頻、澀滯，不耐勞累，少氣懶言，舌淡、苔薄黃而膩。調(diào)理中焦的關鍵在于理脾，萬曉剛教授常運用人參、白術、黃芩、法半夏、黃連等辛開苦降健脾之品，理脾以化濕濁，絕其病根，助下焦之氣化。

3.3 利腸間，順腸以祛濕濁萬曉剛教授臨證時提倡“給邪以出路”的治療原則。《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉，小腸者，受盛之官，化物出焉。”祛邪必有其道，濕性重濁，其邪趨于中、下焦，利濕化濁須利腸間、順腸道，使?jié)駶釓拇?、小腸而瀉。國醫(yī)大師朱良春教授分期治療尿路感染，皆有清利[9]。腸胃傳導之病，濕熱積滯壅阻，致三焦氣機不暢，故調(diào)理下焦氣機的關鍵在于順腸，宜用宣化通腑、泄化邪濁之品。若大便秘結(jié)、腹脹，可從后路而瀉，常用大黃、虎杖、枳實以通腑泄熱。若小便頻數(shù)短澀、灼熱刺痛、溺色黃赤、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，可從前路而瀉，常用土茯苓、滑石、黃柏、竹茹等清熱利濕通淋。若濕熱傷陰，加麥冬、白茅根、生地黃養(yǎng)陰清熱。

3.4 和少陽，疏肝以清郁火在頑固性尿路感染的治療中，萬曉剛教授重視和解少陽的思想。少陽和樞機，解郁結(jié)。少陽三焦，上連肺，下通腎?；鹩羧箘t少陽樞機不利，氣血壅滯。楊洪濤教授認為，疏利少陽貫穿尿路感染治療始終[10]。濕熱之證若投以苦寒之品，冰伏其邪，少陽樞機不利，氣機被郁，三焦不暢，水液代謝失常，常見口干口苦、心煩喜嘔、胸脅苦滿、小便澀滯等癥。此皆過用寒涼，火郁于內(nèi)所致。調(diào)理少陽氣機的關鍵在于疏解少陽，宜用和解少陽、清瀉郁火之品，以解其郁而散其邪。藥后得汗，邪隨汗泄，立時輕松。萬曉剛教授常用柴胡、黃芩和解少陽，正如《傷寒論》所言：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?/p>

3.5 散瘀結(jié)，活血以利水道在治療頑固性尿路感染時，萬曉剛教授強調(diào)活血化瘀的重要性。尿路感染遷延不愈、易復發(fā)的特點與瘀血密切相關。葉天士有言：“初病在氣，久病及血?！绷茏C反復發(fā)作，久病入絡，久而成瘀，脈絡瘀結(jié)?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云：“血不利則為水?！毖c液同源異形，血周流經(jīng)脈，液行于脈之內(nèi)外。血脈瘀滯，水道運行受阻，邪氣互結(jié)，易滯難行。故血病及水，其水難治。調(diào)理水道氣機的關鍵在于活血。萬曉剛教授在治療頑固性尿路感染時，常用蒲黃、益母草、地龍、當歸等藥物以活血化瘀。

4 柴胡蒿芩湯組方分析及臨證加減

柴胡蒿芩湯由小柴胡湯合蒿芩清膽湯化裁而成，其中小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，主要治療邪在半表半里之證，蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，于和解之中兼有清熱利濕、理氣化痰之效，宜用于治療少陽膽熱偏重兼有濕熱痰濁者。柴胡蒿芩湯處方：滑石、青蒿各30 g，柴胡、枳實、法半夏、茯苓各15 g，黃芩、人參、陳皮、竹茹各10 g。主治少陽失樞兼濕熱彌漫三焦證，癥見寒熱如瘧，口苦胸悶，吐酸、苦水或嘔吐黃黏涎等。方中柴胡、黃芩為和解少陽的要藥，柴胡長于疏解半表半里之邪，具有透表泄熱功效，黃芩能清氣分實熱，配伍柴胡，可解少陽之邪、分消三焦。法半夏燥濕化痰，人參健脾益氣，茯苓利濕化濁，竹茹清熱化痰，枳實行氣消痰，滑石清熱利濕，青蒿輕宣透熱。諸藥合用，共奏和解少陽、分消三焦之功。小便澀痛、排便不暢、舌暗者，加蒲黃、地龍、當歸以活血化瘀；上焦?jié)褡琛鈾C不暢者，加紫蘇葉、蘆根以宣暢肺氣，亦可佐藿香、佩蘭以芳香化濕；食積、中焦不化者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金以消食導滯；肝郁氣滯者，加香附、木香以疏肝行氣；氣陰兩傷，癥見口干、疲倦者，加北沙參、麥冬、西洋參養(yǎng)陰以顧護正氣。

5 病案舉例

患者，女，49 歲，2021 年9 月24 日初診。主訴：尿頻、尿急、尿痛伴反復低熱20 d?；颊哂?0 d 前因甲狀腺癌于外院行甲狀腺切除術治療，術后甲狀腺病理活檢提示甲狀腺乳頭狀癌。術后第1 天出現(xiàn)低熱，最高體溫37.6 ℃。伴尿頻、尿急，尿常規(guī)檢查示白細胞（++）。血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)14.25×109/L、中性粒細胞百分比81%。外院雙腎膀胱彩超檢查示：左腎輕度積液，右腎微小結(jié)石，右腎積液，尿口強回聲?？紤]尿路感染，中段尿細菌加藥敏培養(yǎng)提示為糞腸球菌感染。外院予環(huán)丙沙星、頭孢克洛等抗感染治療后，體溫復常，但停藥后仍反復低燒。為求進一步治療至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診?？滔掳Y見：疲憊乏力，反復低熱，體溫最高達37.6 ℃，常于午后4 時至5 時發(fā)作，尿頻（每天10 余次），尿急，尿澀痛，尿量少、色黃，無惡寒，無汗，口干欲飲但飲不多，口苦，心煩喜嘔，胸脅滿悶，時而目眩，厭惡油膩，伴腰酸痛，大便黏，納寐差，舌淡嫩、邊紅、苔黃膩，脈弦滑。入院血常規(guī)檢查示：白細胞、中性粒細胞、C-反應蛋白未見異常。尿組合檢查示：白細胞正常，上皮細胞102個/μL，草酸鈣結(jié)晶（+），尿隱血弱陽性。中段尿細菌培養(yǎng)提示為糞腸球菌感染。真菌培養(yǎng)為陰性。西醫(yī)診斷：頑固性尿路感染，尿道結(jié)石，右腎結(jié)石伴積水，甲狀腺腫瘤術后。中醫(yī)診斷：淋證，少陽三焦?jié)駸嶙C。治法：和解少陽，清利濕熱。予柴胡蒿芩湯合牡蠣澤瀉散、蒲灰散、封髓丹加減治療。處方：柴胡、土茯苓、生牡蠣（先煎30 min）、青蒿、滑石各30 g，黃芩、法半夏、澤瀉、白術、蒲黃各15 g，人參、竹茹、黃柏各10 g，砂仁（煎藥25 min 后下）、甘草各6 g。3 劑，水煎服，每天1 劑，囑患者午后發(fā)熱前服用1 次，晚8 時服用1 次。結(jié)合藥敏情況，予左氧氟沙星抗感染。囑忌生冷，防寒保暖，調(diào)暢情志。

2021 年9 月28 日二診：患者自述9 月25 日晚8 時服藥后，夜間0、2、5 時全身汗出濕衣，更衣3 次。9 月26 日晨起，心煩喜嘔、目眩消失，無尿急、尿痛、尿澀，偶有腰酸，下午2 時服藥后，午后微微汗出1 次，當天未再出現(xiàn)發(fā)熱，出汗較治療前減少。9 月27 日復查雙腎及輸尿管彩超示：雙腎、輸尿管未見明顯異常。舌淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)?？紤]患者少陽樞機已暢，濕熱漸去，余邪未盡，續(xù)予和解分消法，加強活血利水。以小柴胡湯、蒲灰散、牡蠣澤瀉散及封髓丹加減治之。處方：土茯苓50 g，滑石、生牡蠣（先煎30 min）、益母草各30 g，柴胡20 g，黃芩、法半夏、蒲黃、白術各15 g，人參、黃柏、地龍各10 g，砂仁（煎藥25 min后下）、甘草各6 g。7 劑，煎煮法同前。隨訪半年，患者述服藥后未見發(fā)熱，未再見癥狀復發(fā)。

按：患者為更年期女性，素來焦慮，甲狀腺癌術后出現(xiàn)尿路感染，反復低熱，又常于午后4 時至5 時發(fā)作，尿頻、尿急、尿澀痛，渴不多飲，無惡寒，無汗，舌淡嫩、邊紅、苔黃膩，此為濕熱互結(jié)，濕重于熱，熱無以蒸騰外出，反隨濕邪下注膀胱。邪客膀胱，在其經(jīng)，則經(jīng)氣不行，衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，在其腑，則膀胱氣化不利，故見腰酸痛、尿頻、尿急、尿澀痛。納差、厭食油膩、大便黏為脾虛濕盛的表現(xiàn)。午后4 時至5 時發(fā)熱，《素問·五運行大論》言：“寅申之上，少陽主之?！笨诟?、口苦、目眩均為少陽主癥，心煩喜嘔、胸脅滿悶為少陽肝膽郁熱，然患者口干欲飲，但飲不多，無汗，非獨濕遏脾胃，乃三焦氣化不利，津液不得上承也。上焦不通則肺氣失宣而無汗；中焦不通則脾胃升降失常，納差而喜嘔；下焦不通則小便量少色黃，又伴尿頻、尿急、尿澀痛。本例患者入院前已根據(jù)藥敏情況使用抗生素，但療效欠佳。萬曉剛教授認為，其因在濕阻瘀結(jié)，導致抗生素未盡其功。中醫(yī)學認為，抗生素多為苦寒之品，雖可退熱，但不可利濕，雙腎積液不利，則病菌有復生之本，如濕邪留戀纏綿，不祛其濕則不斷其根。舌淡嫩、邊紅、苔黃膩，脈弦滑為少陽濕熱證的佐證。但單予利水滲濕之品則津液下行，反傷陰液。故治當以和解少陽、清利濕熱，佐以行氣化瘀為法。一診予柴胡蒿芩湯加減，考慮本病以濕熱為主，易茯苓為土茯苓，加強清熱利濕之效。大劑量柴胡可退熱，行氣之效足以療氣滯，故原方去陳皮、枳實，免行氣太過傷氣之弊。佐以牡蠣澤瀉散、蒲灰散、封髓丹。取牡蠣澤瀉散中的君藥生牡蠣、澤瀉，使水邪從小便排出。蒲灰散組成為蒲黃、滑石，適用于治療濕熱下注之小便不利。封髓丹由砂仁、黃柏、甘草組成，腎本惡燥，砂仁以辛潤腎，疏三焦，調(diào)節(jié)水道，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，其方可療下焦?jié)駸?。二診時患者自述用藥后汗出而諸癥緩解。腠理為少陽三焦之外應，為少陽之表，濕熱內(nèi)留氣分，外與皮肉相連，內(nèi)與臟腑相關?；颊叻幒?，汗出而熱解，其邪從皮肉排泄，實為三焦暢通之象?，F(xiàn)諸癥緩解，故去青蒿、竹茹、澤瀉，減柴胡用量，加大土茯苓用量以利濕化濁，清除余邪?，F(xiàn)考慮患者尿隱血陽性、尿痛，為濕熱阻滯日久，血瘀不通則痛，佐以地龍、益母草加強活血利水之效。

6 小結(jié)

萬曉剛教授認為，抗生素多屬于寒涼之品，其清熱解毒效果佳，但缺乏祛濕之力，而尿路感染多以濕熱為主，濕熱蘊結(jié)，瘀血阻絡，故單獨采用抗生素治療尿路感染未能除濕，濕瘀未解乃病情反復之根。以柴胡蒿芩湯和解少陽，分消三焦，退熱，輔佐清熱利濕、活血行氣利水之品，斷其病根。根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素的用法，中西醫(yī)合用，共祛其邪，清養(yǎng)善后。