李榮前，周治勇，劉 艷

（貴州省息烽縣人民醫(yī)院，貴州 息烽 550025）

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，是指鼻腔及周圍組織的血管破裂，血液向前經(jīng)鼻孔流出或向后流入口咽部的情況[1]。該病多因鼻腔局部病變（鼻部損傷、結(jié)構(gòu)異常、鼻部炎癥、鼻腔新生物、鼻腔異物等）引起, 也可由全身性疾病（出血熱、麻疹、流感、高血壓、血友病、肝病、腎病等）引起[2]。就醫(yī)時機需要視鼻出血的程度而異，部分患者的出血量較小，主要表現(xiàn)為涕中帶血絲，可在家觀察，如反復出血可前往門診就診。病情稍重者，鮮血可自鼻孔滴下，但速度不快、不連續(xù)，稍加壓迫或不處理也會自行停止，如出血量有進一步增加的趨勢，需要到急診就診[3.4]。治療鼻出血的基本原則為迅速查找到出血部位，并快速、有效地終止鼻出血。近年來，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)及低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在臨床上得到了廣泛的應用[5]。息烽縣人民醫(yī)院于2021 年3 月—2022 年4 月在門診對84例鼻出血患者進行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝止血治療，所有患者均取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2021 年3 月為研究起始時間，以2022 年4 月為研究結(jié)束時間，選取此階段息烽縣人民醫(yī)院收治的鼻出血患者84 例作為此次研究的觀察對象。所有患者均接受鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝止血治療?；颊呓诰鶡o外傷史，其中男性44 例，女性40 例。男性患者中年齡最小者8 歲，年齡最大者87 歲，年齡平均值為（47.53±3.69）歲；病程最短者1 h，病程最長者13 h，病程平均值為（7.05±1.36）h ；受教育情況：初中及以下、高中、大專及以上依次有16例、18 例、10 例。女性患者中年齡最小者8 歲，年齡最大者86 歲，年齡平均值為（46.92±3.71）歲；病程最短者1 h，病程最長者13 h，病程平均值為（6.97±1.38）h ；受教育情況：初中及以下、高中、大專及以上依次有13 例、15 例、12 例。所有患者均為單側(cè)鼻腔出血，其中有高血壓患者19 例，腦梗死患者2 例，糖尿病患者8 例，凝血功能異?；颊? 例，尿毒癥患者1 例。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查及診斷，其中右側(cè)鼻腔出血的患者45 例，左側(cè)鼻腔出血的患者39 例；鼻中隔利特爾區(qū)出血55 例，鼻中隔后段出血10 例，鼻中隔嵴突出血7 例，下鼻道穹窿部出血4 例，下鼻甲前端出血3 例，中鼻甲前端出血4 例，嗅裂區(qū)出血1 例。5 例曾行鼻腔填塞。選入標準：（1）滿足鼻出血診斷依據(jù)者；（2）對研究內(nèi)容充分知曉，仔細閱讀同意書并在對應處簽名者；（3）基礎資料已進行備案者。篩除標準：（1）患有梅毒、艾滋病者；（2）認知功能不全者；（3）語言表達能力較差者；（4）對治療用藥成分過敏者；（5）依從性較低者。

1.2 治療方法

（1）器械的選擇。選用的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)由江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，等離子刀頭型號為303，刀頭前端的雙極為固定的“Y”形。選用0°或30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)、負壓吸引器。（2）患者的準備。對于鼻腔積血多或存在凝血塊的患者，囑咐其用力將鼻腔內(nèi)的積血或凝血塊擤出，并指導其取仰臥頭高位。（3）治療過程。提前詢問患者信息，做好相關(guān)記錄，以簡單的話語向患者介紹鼻出血知識，幫助患者樹立正確認知，消除負面情緒，做好心理干預；以柔和的語氣指導患者配合相關(guān)治療操作，安撫患者情緒，維持樂觀心態(tài)；選用1% 的注射用鹽酸丁卡因（司利派，生產(chǎn)廠家：湖南五洲通藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20084317，規(guī)格：50 mg×10 瓶）10 mL 加0.1% 的鹽酸腎上腺素注射液（迪康，生產(chǎn)廠家：重慶迪康長江制藥有限公司，批準文號：國藥準字H50020874，規(guī)格：1 mL:1 mg×10 支）2 mL 浸潤棉片，行鼻腔表面麻醉及收縮鼻腔黏膜處理。如存在明顯的活動性出血，應立即用吸引器吸頭清除鼻腔內(nèi)積血，同時尋找出血點，根據(jù)鼻出血出現(xiàn)的頻率依次尋找鼻中隔利特爾區(qū)、下鼻道穹窿及后部、鼻中隔后部、后鼻孔緣及嗅裂區(qū)等部位。如果沒有查找到明顯的出血點，可將鼻內(nèi)鏡靠近需重點觀察的鼻腔黏膜，注意查找鼻腔黏膜是否存在較小的類似圓形的隆起，或仔細查找沾有血跡的黏膜處，并用吸引器吸頭輕觸可疑出血點處的黏膜，如該處黏膜出現(xiàn)活動性出血，可以確定該處為出血點。定位出血點后，再次以丁卡因及鹽酸腎上腺素棉片對出血處進行表面麻醉及收縮鼻腔黏膜處理。采用一長約1.5 cm 的輸液器管腔套入303 型號的低溫等離子雙極刀頭，雙極刀頭前端預留2 ～3 mm，露出輸液器套管，保持刀頭的雙針不閉合，并根據(jù)出血點的大小，調(diào)整低溫等離子刀頭雙針的寬度。用雙針夾持并輕壓出血點，然后立即腳踩電凝踏板進行電凝，每次電凝時間約2 ～3 秒，電凝出血點黏膜至其呈灰白色，表面變平整，鹽水棉片擦拭無明顯出血即可。電凝完成后以涂抹有紅霉素軟膏（三益，生產(chǎn)廠家：國藥集團三益藥業(yè)蕪湖有限公司，批準文號：國藥準字H34020307，規(guī)格：20 g）的吸收性明膠海綿進行微填塞，保護創(chuàng)面。（4）止血后的處理?；颊卟恍枞硎褂每股兀瑢τ诤喜⒏哐獕夯蛱悄虿〉谋浅鲅颊邞瑫r控制血壓或血糖，凝血功能異常的患者至血液內(nèi)科就診，尿毒癥患者繼續(xù)進行透析治療。囑患者盡量避免擤鼻或用力倒吸鼻涕，避免打噴嚏。此外，還需為患者進行相關(guān)護理干預，如飲食方面注意營養(yǎng)全面，多攝入富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮瓜果蔬菜，維持機體營養(yǎng)均衡，增強抗病能力，為病情恢復打下良好的身體基礎；少攝入甜食，避免其他疾病加重；避免攝入煙熏肉類，盡量避免飲酒和高鹽飲食，確?；颊叩牟∏榉€(wěn)定恢復。另外，還需養(yǎng)成良好的生活習慣，避免挖鼻、揉鼻、用力擤鼻；天氣干燥時使用加濕器增加空氣濕度；注意個人衛(wèi)生，不要去人員密集的場所，必要時接種疫苗，預防傳染病。

1.3 觀察指標

對84 例患者治療后的治療效果和生活質(zhì)量進行評價分析。（1）治療效果：痊愈：一次性電凝止血成功且3 個月內(nèi)未發(fā)生相同部位出血。有效：一次性電凝止血后相同部位仍有少量出血，再次電凝處理后止血成功，且3 個月內(nèi)未發(fā)生相同部位出血。無效：電凝出血部位后相同部位再次明顯出血，鼻出血未得到有效控制。（2）生活質(zhì)量利用生活質(zhì)量QOL 評定量表評估，滿分為60 分，良好得分為51 ～60 分，較好得分為41 ～50 分，一般得分為31 ～40 分，差得分為21 ～30 分，極差得分為0 ～20 分。

2 結(jié)果

本組84 例鼻出血患者在鼻內(nèi)鏡下均準確查找到出血部位，行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均成功止血，其中1 次治療成功止血（痊愈）的患者81 例（96.4%），2 次治療成功止血（有效）的患者3 例（3.6%）。3 例患者在首次低溫等離子雙極電凝止血治療后10 天內(nèi)出現(xiàn)相同部位的再次出血，但出血速度明顯減緩，經(jīng)再次行低溫等離子雙極電凝止血治療后，隨訪3 個月均未出現(xiàn)相同部位出血。本組病例在行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及其他不良反應。經(jīng)過低溫等離子雙極電凝止血治療后患者的生活質(zhì)量評分為（46.79±4.28）分；治療后隨訪3 個月時患者的生活質(zhì)量評分為（52.45±4.31）分。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一，多因鼻腔局部病變引起, 也可由全身性疾病引起。引起鼻出血的原因十分復雜，無論何種原因?qū)е碌谋浅鲅委煹幕驹瓌t都是迅速查找出血部位和快速、有效地終止鼻出血[6]。治療方法包括指壓法（利用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10 ～15 min，同時冷敷前額和后頸部）、局部應用止血藥物（對于出血區(qū)域，可應用棉片浸以1% 麻黃素、1% 腎上腺素、3% 過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘）、燒灼法（點燒灼、激光燒灼、微波燒灼）、前鼻孔填塞術(shù)（使用凡士林油紗條、膨脹海綿、明膠海綿）、后鼻孔填塞術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法（鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并進行電凝止血）等[7.8]。以往常用的治療方式為前鼻鏡下鼻腔填塞壓迫止血，雖可起到止血作用，但也具有一定的缺點，具體如下：對于鼻腔深在、隱蔽部位的出血點或存在明顯鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻腔解剖結(jié)構(gòu)變異的患者，應用此法時視野受到限制，很難精確找到出血部位，進行鼻腔填塞時有一定的盲目性，導致填塞壓迫止血效果不理想；另一方面是會引起明顯的疼痛及其他并發(fā)癥（尤其是對于伴有心血管疾病的患者）[9.10]。近年來，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)及低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在臨床上得到了廣泛的應用。借助鼻內(nèi)鏡的照明、放大及調(diào)整不同角度的功能，可以準確地查找鼻出血的部位，并可了解鼻腔解剖結(jié)構(gòu)。低溫等離子電凝治療鼻出血的原理是低溫凝固出血點處的黏膜組織，使血管封閉或凝固，進而達到止血目的[11]。在鼻內(nèi)鏡的直視下可以采用鼻腔微填塞、微波、激光、高頻雙極電凝及低溫等離子等不同的止血措施與設備進行治療[12.13]。研究表明，對鼻出血患者采用雙極電凝進行止血的效果確切, 無論是較弱的滲血，還是比較劇烈的直徑在2 mm 以內(nèi)的血管出血均可達到有效止血。普通的高頻雙極電凝進行鼻出血止血的缺點為：高頻雙極電凝鑷子的體積比較大，并且不可塑形, 深入到鼻腔后段的張合操作明顯受限[14]。本組病例采用303 型號的低溫等離子雙極刀頭，該型號刀頭治療鼻出血具有以下優(yōu)點：（1）刀頭體部直徑3 mm，較多極刀頭（4 mm）細，占據(jù)的空間相對較小，操作靈活；（2）刀頭前端的雙針可彎曲，可根據(jù)出血部位的特殊需要調(diào)整刀頭角度；（3）根據(jù)出血點的大小，可調(diào)整刀頭雙針的寬度，對出血點進行精準電凝止血，且對周圍組織的損傷極?。唬?）不需要使用導電介質(zhì)生理鹽水。本組病例在鼻內(nèi)鏡下均準確查找到出血部位，行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均成功止血，其中1 次治療成功止血的患者81 例（96.4%），2 次治療成功止血的患者3 例（3.6%）。本組病例在行低溫等離子雙極電凝止血治療后，所有患者均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及其他不良反應。經(jīng)過低溫等離子雙極電凝止血治療后患者的生活質(zhì)量評分為（46.79±4.28）分。此治療方法要求操作者熟練應用低溫等離子刀頭，評估電凝時黏膜改變應達到程度，要避免局部電凝時間過長導致黏膜損傷過多，從而出現(xiàn)鼻中隔穿孔及鼻腔黏膜粘連等并發(fā)癥。同時也要避免因電凝不徹底而出現(xiàn)同一部位再次出血。電凝完成后予1 片涂抹有紅霉素軟膏的吸收性明膠海綿進行微填塞保護創(chuàng)面，可有效減輕患者的痛苦。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)和低溫等離子治療技術(shù)相結(jié)合應用，使鼻出血治療達到了微創(chuàng)、精準、迅速、安全及有效的目標[15]，并且明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻出血是臨床上常見的疾病之一，如反復發(fā)作，可并發(fā)貧血，對患者的日常生活和生命健康造成不良影響。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子雙極電凝治療鼻出血具有操作方便、安全有效、患者痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，在門診即可進行該項治療，可減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低住院率，維持較好的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應用價值。